Um Airbus A330-243 sofreu um vazamento de combustível após a instalação incorreta de uma linha hidráulica e combustível durante manutenção, levando os motores a desligarem durante o voo. A tripulação realizou procedimentos de memória ao invés de consultar os manuais e agravou o vazamento. O pouso de emergência foi realizado com sucesso, mas resultou em ferimentos leves e graves em passageiros.

1. Airbus A330-243, 24 Agosto 2001, Arquipélago dos Açores Vazamento de combustível, pouso com os motores parados

2. Manutenção e a segurança aeronáutica – n. 2 Flight Safety Foundation, Aviation Mechanics Bulletin, September-October 2005 00:52 DEP 46,9 Ton Combustível 05:03 Motor 1 Motor 2(dir) 110 º C 65 ºC Temp. óleo 80 PSI 150 PSI Pressão óleo 17 litros 14 litros Quantidade 05:33 Mensagem de desbalanceamento de combustível 05:59 1,0 Ton Tq.Dir. 3,2 Ton Tq.Esq. 06:13 FL390, 150 NM de Lajes, Açores, motor dir apagou 06:26 FL345, 65 NM de Lajes, Açores, motor esq apagou 06:45 Pouso a 200 kt 14 pax e 2 crew feridos leves 2 pax com ferimentos sérios na evacuação

4. -Instalação incorreta de uma linha hidráulica “ pre-modification ” e uma linha de combustível “ pos-modification ” resultou no contato das duas linhas e subseqüente fratura da linha de combustível e vazamento do combustível. -Embora a existência do SB.211-29-C625 da Rolls-Royce fosse conhecido, o mesmo não foi revisto e analisado durante ou depois da instalação da bomba hidráulica quebrando um dos elos de prevenção para o acidente. -Embora a folga entre as duas linhas fosse garantida na montagem, quando sobre pressão, a linha hidráulica que tinha uma parte flexível, voltou à posição original eliminando a folga necessária. -A tripulação não detectou o problema existente até ser emitida uma mensagem no ECAM (“ Electronic Centralized Aircraft Monitoring System ”) sobre desbalanceamento de combustível. -A tripulação não reconheceu a situação de vazamento e executou o procedimento para desbalanceamento de combustível, de memória, não lendo o mesmo. Transferiu o combustível dos tanques da asa esquerda para a asa direita, diretamente para o vazamento.

5. -A operadora ao receber o motor para ser montado não reconheceu a sua condição de não ter passado pela aplicação do SB (logo “pre-mod”). -Tanto o técnico líder como o técnico do MCC (“ Maintenance Control Center ”) tentaram acessar o SB e não conseguiram por problemas na rede. -A preocupação inicial na dificuldade em acessar o SB se reverteu para o tempo para terminar o trabalho. Havia um vôo programado e a necessidade de liberar o hangar para outro evento. -Tanto o procedimento de recebimento do motor como o procedimento de troca não identificavam as diferenças de configurações permitindo riscos para o processo. -Apesar de linhas para fluidos com partes rígidas e outras flexíveis serem bastantes usadas em aeronaves, nenhum procedimento para instalação e manuais de treinamento para a manutenção foram providenciados (principalmente em montagens de linhas flexíveis junto a linhas rígidas). -Falha da manutenção em não remover pino de travamento no gerador de O2. -A queda de energia desligou os gravadores na parte mais crítica do vôo.