Temporal Bone Microsurgical Anatomy
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O documento descreve a anatomia do osso temporal, com foco nos acessos transtemporais. O autor é Erion Junior de Andrade e foi escrito para o Hospital de Clínicas da UNICAMP.
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Temporal Bone Microsurgical Anatomy
- 1. Anatomia Osso Temporal: Acessos Transtemporais Erion Junior de Andrade R2 NEUROCIRURGIA Hospital de Clínicas UNICAMP
Notas do Editor
- O osso temporal é dividido em 5 partes:
- Escamosa: revestimento do encefalo – formando a parede lateral e assoalho da fossa média
- mastoidea: pneumatizada e contém as células aéreas da mastóide e o antro mastoideo.
- Petrosa: compacta, contem a cóclea, vestíbulo e canais semicirculares
- timpânica: parte da parede da cavidade timpânica e Meato Acústico Externo
- estiloide: projeta-se inferiormente e é inserção de vários músculos.
- Visao posterior osso temporal para avaliarmos a relação das depressões e saliencias na crista petrosa.
- Impressão trigeminal
- Eminencia trigeminal
- Impressão do MAI
- Eminencia arqueada
- Tegmen timpani
- A impressão trigeminal e a eminencia arqueada estão situadas na superfície superior da porção petrosa. O aqueduto vestibular conecta o vestíbulo situado na porcao petrosa com o saco endolinfatico lozalicado na porcao posterior da superfície petrosa abaixo e lateral ao MAI. B) A Crista TRANSVERSA separa o meato em superior (VII e vest superior) e inferior (coclear e vest inferior). A crista VERTICAL (Bill’s bar) separa as áreas facial da vestibular superior). D) forame singular – contem ramo singular do nervo vestibular inferior – ampola posterior.
- A porção escamosa forma a parede lateral da fossa média. A base do processo estiloide e envolvida pela porcao timpânica, esse projet-ase inferiormente formando inserção de diversos músculos. F) visão ampliada do MAE – espinha de Henle excelente ponto de referencia para lozalizacao do segmento timpânico do facial e do aspecto profundo do canal lateral. O antro mastoideo localiza-se profundamente ao triangulo suprameatal. G) o antromastoideo localiza-se póstero superiormente a espinha de Henle. O Asterion corresponde a metade inferior do seio transverso e sgmoide. A borda anterior da junção dos seios sigmoide e transverso está situada na junção das suturas escamosa e parietomastoideia.
- Os acessos realizados através da superfície temporal são:
- Exposição do MAI através da fossa média 1) Petrosectomia anterior direcionada ao MAI através do ápice petroso 2) Acesso estendido através da fossa media + ressecção dos canais semicirculares, cavidade timpânica e face posterior do osso temporal 3) Acesso pre auricular subtemporal infratemporal.
- Acesso pela fossa posterior
- Acessos realizados através da mastoide podem ser: 1) Mastoidectomia em que a dura mater pre sigmoideia é exposta de maneira limitada – durotomia em frente ao seio sigmoideo sem exposição do labiritinto. 2) Acesso retrolabirintico que expõe a capsula óssea do labirinto. 3) Labirintectomia parcial 4) Acesso translabirintico 5) Modificação transcoclear.
- Acesso ao MAI através da fossa média. Indicação: pequenos tumores que se localizam no MAI, onde há possibilidade de preservação da audição. O acesso estendido pela fossa média, usado para remoção dos neurinomas volumosos, inclui abertura da porção anterior da pirâmide petrosa e remoção da
- Visão lateral da fossa média direita – crista petrosa e o seio petroso superior
- Nervo petroso maior pode ser identificado medialmente a eminencia arqueada conforme sai do gânglio geniculado através do hiato facial e se dirige ao assoalho da fossa craniana media. Esse nervo cursa sobre o sulco esfenopetroso imediatamente acima e anterolateralmente a carótida petrosa. Nervo petroso menor origina-se do plexo timpânico. Coclea situada abaixo do assoalho da fossa media, no angulo entre o segmento labiríntico do facial e o nervo petroso maior.
- Nesta imagem se ve que foi retirado o teto do MAI expondo os nervos que ali transitam – no caso vemos o 7º nervo 1) Segmento cisternal
- 2) Segmento meatal
- 3) Segmento labiríntico: localizado na porção petrosa do temporal, do fundo do meato até o gânglio geniculado. Entre a cóclea e os canais semicirculares. Termina onde o nervo petroso maior surge do gânglio geniculado.
- 4) Segmento timpanico 5) Segmento mastoideo ou vertical: o nervo vira-se verticalmente para baixo e atravessa a porcao petrosa do lado da porcao mastoidia do temporal.
- Via lateral – mastoidectomia – para abrir a área superior vestibular (fundo do MAI) drillamos o canal semicircular superior.
- O semicircular superior esta em direção a fossa média (eminencia arqueada). É o mais sucetivel a lesões durante o acesso ao MAI através da fossa média.
- Canal semicircular lateral
- Canal semicircular posterior- Para expor a área vestibular inferior drilamos a parte posterior do canal posterior
- Ganglio trigeminal: o segmento inicial da raiz posterior do trigêmio, a dura mater e a cisterna aracnoidea que os envolve, cavo de Meckel, estão situados em um sulco na superfície superior do ápice petroso, acima da parte medial do segmento petroso da carótida. IMPRESSÃO TRIGEMINAL
- Superficie ANTERIOR- voltada para o assoalho da fossa média, marcado pela impressão trigeminal e forma o teto do canal carotídeo. Proeminencia trigeminal
- Fossa ou impressão do MAI
- Eminencia arqueada – porção de osso cortical que recobre o canal semicircular superior
- Tegmen timpani, camada de osso extremamente fina. É o teto da cavidade timpanica, MAE e o antro mastoide e o – local mais comum de fistula liquorica espontanea ou pos infeccao na orelha média.
- Nervo petroso maior pode ser identificado medialmente a eminencia arqueada conforme sai do gânglio geniculado através do hiato facial e se dirige ao assoaljo da fossa craniana media
- Canal carotídeo; A tuba auditiva e o m. Tensor do tímpano são paralelos a margem anterior do segmento horizontal sendo separados da artéria por uma lamina óssea fina. Em até 15% dos casos não existe osso recobrindo a carótida em seu trajeto abaixo do nervo trigemeo.
- Novamente vemos o espécime onde foi drillado o teto do MAI, a eminencia arqueada expondo os canais semicirculares e o tegmen expondo o antro da mastóide, o MAE e a orelha média.
- Meato acústico externo
- Cavidade timpanica – espaço estreito cheio de ar onde estão os ossículos que é limitada por. Lateral: MT Medial: Promontório Posterior: antro mastoideo Anterior: tuba auditiva – comunica c/ nasofaringe. Superior: alarga-se formando o recesso epitimpanico. Teto: tegmen timpânico que separa a fossa media e cavidade timpânica – antro mastoide e musculo tensor do tímpano. Assoalho: osso fino que separa do bulbo superior da jugular
- MAI
- Cóclea
- Prof. Rhoton cita que uma forma de se pensar nesta região seria a regra do Y onde um dos braços seria o MAE
- MAI
- Tuba auditiva (tuba de eustáquio)
- Teto da tuba auditiva e entre a tuba auditiva e a carótida – M. tensor do tímpano que é inervado pelo 5o par Musculo curto que surge da tuba auditiva e se insere no cabo do marcelo, fazendo sua tração.
- Na junção das 3 pernas da letra Y temos a cavidade timpanica e os ossículos: Martela, Bigorna e Estribo que são os menores ossos do corpo humano e funcionam como amplificadores da energia mecanica.
- Na Junção das 3 pernas do Y vemos a cóclea
- Vestibulo: pequena cavidade situada na confluência dos canais semicirculares, onde eles se abrem. Esta acima do bulbo da jugular.
- Relembrando, os principais acessos transtemporais pela fossa média são:
- Acesso pelo MAI que está escondido atrás do canal semicircular superior
- Pelo ápice petroso – lateral ao nervo trigemio
- Em direção infero lateral até o seio petroso inferior
- Lembrando que o ápice petroso está adjacente a entrada do 6o nervo pelo canal de Dorello, por isso este é susceptivel a lesão térmica no momento da drillagem podendo causar oftalmoparesia transitória
- 3o e ultimo Acesso- seria o acesso estendido pela fossa média onde se drilla o labirinto para entrar na fossa posterior
- Visão cirúrgica de uma fossa média direita – de cima para baixo
- Triangulo de Kawase – limites - borda posterior do gânglio de Gasser anteriormente, o nervo grande petroso lateralmente e a borda petrosa com o seio petroso superior medialmente. Após drilar o osso petroso, a dura-máter da superficie petrosa na fossa posterior é exposta, dando acesso à região clival anterior. Os limites desta exposição são o seio petroso superior e inferior medialmente, o meato acústico interno e a cóclea posteriormente e a artéria carótida petrosa lateralmente.
- Impressão trigeminal
- Impressão meatal
- Se olharmos para o MAE percebemos que ele esta quase em linha reta com o MAI
- Ou pode se fazer um angulo entre a Eminencia arqueada e o n. petroso maior e na bifurcacao deste angulo se drila o MAI iniciando no poro acústico onde há mais espaço entre as paredes e os nervos.
- Drillando o MAI
- 1) Ápice petroso
- 2) Pelo MAI
- 3) Acesso estendido drilando o labirinto.
- Petrosectomia anterior medial ao MAI
- Drillado inferiormente até a parte antero lateral do clivus
- Seio petroso inferior
- AICA
- 6o nervo
- Artéria cerebelar superior
- Podemos expor esta area usando uma Craniotomia temporal – ou orbito zigomática
- Craniotomia temporal centrada na raiz posterior do arco zigomático
- Nervo petroso maior
- Nervo petroso maior
- Quando o objetivo do peeling da fossa média é a exposição dos triangulos do seio cavernoso o sentido do descolamento é de anterior para posterior.
- Porém quando o objetivo é exposição para a petrosectomia o descolamento é de posterior para anterior pois é mais fácil descolarmos a dura do nervo petroso. A dura mater é separada do assoalho da fossa media ate que a eminencia arqueada e o nervo petroso maior possam ser identificados. Ao se descolar, lembrar que pode nao haver osso sobre o gânglio geniculado., assim como sobre a carótida interna petrosa abaixo do nervo petroso maior. O forame espinhoso, a meníngea media, o forame oval e a terceira divisão do trigêmio sao expostos junto a margem anterior da exposição extradural
- Arteria Meningea Média importante ponto de referencia nos acessos de fossa media penetra o crânio pelo forame espinhoso do esfenoide 0,5cm antero lateral ao canal carotídeo. Nos acessos para o teto do MAI pode-se preservar, mas para a petrosectomia anterior geralmente temos que sacrifica-la.
- A exposição do MAI pode ser feita de duas formas: Drillar o osso sobre o nervo petroso maior e seguir ate o gânglio geniculado e joelho facial. A partir dai segue-se a porcao labiríntica do facial até o MAI onde se remove o teto. Remoção óssea a frente da crista petrosa na região medial a eminencia arqueada. O angulo formado pelo nervo petroso maior e o eixo longitudinal do MAI define a área de drillagem. A remoção óssea deve ser direcionada anterior e lateralmente ao fundo do meato onde a crista vertical é identificada.
- 2) Remoção óssea a frente da crista petrosa na região medial a eminencia arqueada. O angulo formado pelo nervo petroso maior e o eixo longitudinal do MAI define a área de drillagem. A remoção óssea deve ser direcionada anterior e lateralmente ao fundo do meato onde a crista vertical é identificada.
- Petrosectomia anterior – drillagem medial abaixo do 5o nervo abaixo em direção ao clivus
- Drillagem do teto do MAI do poro acústico ao fundo.
- Poro do MAI mostrando os nervos no trajeto meatal
- Fundo do MAI
- 7o
- Vestibular superior
- N. coclear
- N. Vestibular inferior
- Crista vertical (Barra de Bill) em área facial e área vestibular.
- Barra transversa
- A cóclea e a parede anterior do canal auditivo interno formam o limite lateral da exposição realizada através do ápice petroso. Limite anterior: segmento petroso da ACI. Limite medial: cavo de Meckel. Remoção óssea é realizada atrás do segmento petroso da carótida, no ápice petroso medialmente a cóclea e sob o nervo trigêmio. Após petrosectomia a remoção é estendida até superfície lateral do clivo, expondo o seio petroso inferior junto a borda lateral do clivo. Deve-se tomar cuidado para não lesar o nervo abducente pelo canal de Dorello.
- Seio petroso superior
- Ápice petroso entre trigêmio e MAI for removido para expor porcao lateral do clivo.
- Exposição sob o nervo trigêmio até o seio petroso inf.
- Para acesso da fossa posterior deve-se ligar e seccionar o seio petroso superior
- Abertura da tenda do cerebelo
- Abre-se a dura temporal e se faz elevação do lobo temporal
- Veia de Labbé
- Sempre que seccionar o tentório lembrar de cuidado para não causar lesão do 4o nervo
- Exposição da face antero lateral do tronco cerebral, acima e abaixo da saída do nervo trigemeo.
- ACESSOS ATRAVÉS DA MASTOIDE: 1) Mastoidectomia em que a dura mater pre sigmoideia é exposta de maneira limitada – durotomia em frente ao seio sigmoideo sem exposição do labiritinto. 2) Acesso retrolabirintico que expõe a capsula óssea do labirinto. 3) Labirintectomia parcial 4) Acesso translabirintico 5) Modificação transcoclear.
- Mastoide – serve de inserção (superficial para profundo) dos seguintes músculos: Esternocleidomastoideo Esplênio da cabeça Longuíssimo da cabeça Ventre posterior do digástrico. (insere na incisura mastoideia Grifado em amarelo vemos a Espinha de Henle que nos o trajeto do nervo facial que é representado pela letra A. O Antro da mastoide lateral e superior a espinha de Henle
- Interior da mastoide é constituído por trabéculas osseas que se unem para formar o antromastoideo (cavidade) que se comunica com a porção epitimpanica da cavidade timpânica através do ádito (abertura) . Septo de coronet. Após removidas as células mastoideas – vemos o Seio sigmóide.
- Bulbo da jugular
- Saco endolinfático – pode se chegar retromastoide ou pode se identificar pre sigmoide em uma exposiçào retrolabirintica
- Dura mater da fossa média – inferior ao tegmen
- Seio petroso superior
- O angulo formado pelos seios petroso superior e sigmoideo e a dura mater da fossa cranica media delimita um espaço dural denominado ANGULO SINODURAL.
- Interior da mastoide é constituído por trabéculas osseas que se unem para formar o antromastoideo (cavidade) que se comunica com a porção epitimpanica da cavidade timpânica através do ádito (abertura) Após removidas as células mastoideas – vemos o Seio sigmóide.
- CAPSULA OTICA: bloco de osso sólido que delimita o limite medial da cavidade mastoidea. Contem o labirinto ósseo.
- Recesso facial
- Fossa da bigorna
- Processo curto da bigorna apontando pro segmento timpanico do facial
- Segmento timpanico do N. facial
- Canal semicircular lateral e sua relação próxima com o nervo facial
- Nervo facial
- Canal semicircular superior
- Canal semicircular lateral – Marcador para o nervo facial
- Canal semicircular posterior
- Nervo facial percorre esta área grifada entre os canais semicirculares lateral e posterior
- Common crus -
- Área superior vestibular
- Musculo estapédio – ligado no pescoço do estribo.
- Estribo
- Recesso Facial
- Fossa da bigorna
- Janela Oval – que é onde se insere a platina do estribo
- Janela Redonda, acessada através do recesso facial. - ORL usa para os implantes cocleares
- Saco Endolinfático -
- Mastoide
- Seio sigmoide
- Angulo Sinodural
- Dura mátera da fossa média
- Canal semicircular posterior
- Canal semicircular posterior se enroscando na parte posterior do canal semicircular lateral
- Espinha de Henle
- Cavidade timpanica
- Nervo corda do tímpano
- Tuba de eustáquio/auditiva
- Martelo
- Bigorna
- Estribo
- Processo curto da bigorna apontando sempre para o facial
- Segmento timpánico do facial, sempre na direção do processo curto do.
- Canal semicircular lateral
- Canal semicircular posterior
- Não se ve o canal semicircular superior, até drilarmos medialmente acima do canal semicircular lateral. Nesta imagem vemos o canal semicircular lateral.
- Nervo facial em um trajeto inferior na direção do processo curto da bigorna,
- Estribo na janela oval
- Após drillagem dos canais semicirculares
- Parte anterior do segmento ampular do canal lateral acima do 7o nervo.
- Parte timpanica do facial está acima da janela oval.
- m. Estapédio, abaixo da janela oval e do n. facial
- Mastoide – ACESSO TRANSLABIRINTICO
- Labirintectomia Parcial – remoção do labirinto superior para aumentar o acesso a fossa média
- Labirintectomia Parcial – tirar o canal posterior: aumenta o acesso para a fossa posterior. ½ dos casos se preserva a audição.
- Labirintectomia concluida inclusive do canal lateral (pacientes que ja perderam a audição) - mantida a parte ampular da área vestibular superior
- Após acesso translabirintico concluido e aberta dura da fossa posterior.
- Acesso ao Meato Acústico Interno com o complexo 7o e 8o
- Acesso Retrolabirintico para CPA mas para alcançar os nervos no MAI temos que drillar através do labirinto
- 5o nervo
- 7o nervo
- 8o
- 9o
- 10o
- ACESSO TRANSCOCLEAR – Movendo o 7o nervo, se pode checar ao ápice petroso e a cóclea. Porém sempre resulta em plegia facial temporária.
- Retração do 7o nervo, conseguimois acesso a posterior do ápice petroso e a cóclea.
- Expõe a cóclea e o ápice petroso. Drillando a cóclea.
- Drillando a cóclea nos expõe o ápice petroso, abaixo do 5o nervo
- Drillando a cóclea nos expõe o ápice petroso, ABAIXO do 5o.
- Clivus anteriormente, seio petroso inferior, lateral da basilar, 6o nervo e 5o nervos. Area lateral do clivus Seio petroso inferior 6o nervo
- Acesso translabirintico combinado com abordagem pré sigmoide Craniotomia Temporo occipital – se drila o labirinto, onde vemos o canal semicircular superior
- Canal semicircular superior que aponta para a fossa média e lobo temporal
- Nessa abordagem, abrimos a dura temporal, divida pelo Seio petroso superior, abaixo através da dura
- Seio sigmoide
- Labirinto
- Triangulo de Trautman – dura entre o S. Sigmoide e o Labirinto - se divide normalmente pelo saco endolinfático
- Exposição da fossa posterior
- Complexo 7o e 8o
- 9o e 10o
- Se divide a tenda
- Vemos o 5o c/ sua raiz motora.
- 7o e nervo intermedio, afastando o 8o.
- Pelo acesso translabirintico temos acesso ao MAI.
- Sempre que dividimos a tenda e abrimos a dura do temporal queremos preservar a Veia de Labbe
- Sempre que dividimos a tenda temos que primeiro encontrar o 4o nervo.
- Deslocar o nervo facial posteriorente
- Drillando a cóclea
- Face lateral do clivus
- Seio petroso inferior
- 6o Nervo
- Parede lateral da arteria basilar