Este documento é uma ficha de inscrição para associados da Associação dos Enfermeiros de Campo Grande e Região, solicitando informações pessoais e profissionais do candidato, como nome, endereço, formação, dados do emprego atual e concordância com o pagamento mensal de 1% do salário para a associação.

1. Rua Dom Aquino, nº1354, 2º andar, sala 21, Centro
Campo Grande, MS • 79002-901
+ 67 9672 3063 contato@aecgr.com.br
www.facebook.com/enfermeiroscgr+ 67 9855 8713
8713 CNPJ: 16.657.485/001-20
FICHA DE INSCRIÇÃO DE SÓCIO
1 Identificação:
Nome completo: ____________________________________________________________
Número de cadastro PMCG (se for o caso): __________________________________________
RG: ____________________ CPF: _______________ COREn-MS: ___________________
Data de nascimento: _________________________________________________________
2 Endereço:
Rua: _______________________________ Número: _______ Complemento: __________
Bairro: ____________________ CEP:____________ Cidade:________________________
2.1 Contato:
Celular: (___) _______________ (___) ______________ (___) ______________
Telefone: (___) _______________ (___) ______________ (___) ______________
E-mail:____________________________________________________________________
Contato Rede Social: ________________________________________________________
3 Formação:
Graduação: __________________________________________ Ano conclusão:_________
Instituição de ensino: ________________________________________________________
Pós-graduação:_______________________________________ □ Especialização
Instituição de Ensino: __________________________________ □ Mestrado
___________________________________________________ □ Doutorado
4 Dados Profissionais: □ Desempregado, justifique: _________________________________
Possui quantos vínculos profissionais?___________________________________________
Carga horária semanal:_______________________________________________________
Média salarial:______________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Telefone: (___) _______________ (___) ______________ (___) ______________
Função:___________________________________________________________________
Início do serviço na instituição: _________________________________________________
E-mail profissional: __________________________________________________________
Estou de acordo com as disposições Estatutárias e Regimentais da Associação dos
Enfermeiros de Campo Grande e Região (AECGR), bem como me comprometo a colaborar com
a mensalidade de 1% (um por cento) de meu salário base, participar ativamente das assembleias e
usufruir dos direitos na condição de sócio da AECGR.
Autorizo desconto em folha de pagamento mensal, ou, se necessário, o envio de boleto
bancário, para meu endereço residencial, em favor da Associação dos Enfermeiros de Campo
Grande e Região (AECGR), para manutenção da mesma, sob o CNPJ: 16.657.485/0001-20.
________________________________
Assinatura
____________________, MS, ____ de ______________ de 2014