O documento descreve o conceito de PBM (Pharmaceutical Benefit Management), como um sistema de gerenciamento de serviços de saúde que envolve uma rede de distribuição de medicamentos e serviços. Ele também explica os principais participantes de um programa PBM, os tipos comuns de contratos PBM e aspectos importantes a serem considerados nos contratos.

1. PHARMACEUTICAL
BENEFIT
MANAGEMENT – PBM
CONCEITO, DESCRIÇÃO E ASPECTOS CONTRATUAIS
CASTRO PEIXOTO ADVOCACIA

2. PBM - Pharmaceutical Benefit Management
Conceito, descrição e aspectos contratuais
1. PBM – Conceito
O chamado PBM – Pharmaceutical Benefit Management é um sistema de
gerenciamento de serviços de saúde que teve início nos Estados Unidos na
década de 80, e em alguns anos se tornou padrão na distribuição e prescrição
de medicamentos naquele país. O PBM envolve uma gama de clientes e
administra benefícios na venda e aquisição de medicamentos e serviços,
permitindo um controle de custos otimizado. É um conjunto de ferramentas,
procedimentos, padrões e informações atuando para suprir os interesses das
partes envolvidas na administração e distribuição de produtos e serviços de
saúde.
Através do PBM, empresas operantes no ramo de saúde estabelecem uma rede
de distribuição entre si, facilitando a comunicação, cortando custos, agregando
valores, mantendo clientes, adquirindo insumos, fortalecendo marcas, em
suma, estreitando relacionamentos comerciais com a obtenção de maiores
vantagens operacionais. E seus clientes obtém vantagens como rapidez,
maior segurança na obtenção de medicamentos, descontos progressivos e
demais facilidades de pagamento, comunicação segura para o processamento
e recebimento de créditos, fortalecimento de parcerias comerciais.
Os sistemas de PBM apresentam a seguinte evolução :
1980 – 1990 : gerenciamento de organizações de saúde.
1990 – 1994 : entrada de grandes empregadores, oferecimento de
descontos, aquisição dos sistemas pelas empresas farmacêuticas.
1994 – 1998 : empresas farmacêuticas incrementam os serviços
oferecidos, entrada dos planos de saúde.
1998 – 2002 : consolidação e investimento no processamento de
medicamentos, busca de economia de escala, expansão de atividades e
serviços oferecidos com o uso da Internet.
Como podemos observar nos dados acima expostos, o PBM apresenta um
quadro evolutivo que nos remete aos dias de hoje, com toda a efervescência
que a Internet e suas aplicações trouxeram ao nosso mundo.
A partir de agora, cada vez mais o ambiente digital será utilizado para um
estreitamento de relações entre fornecedores e clientes.
Com a customização de serviços de saúde e fornecimento de medicamentos,
inúmeras vantagens são alcançadas pelos participantes da cadeia de
relacionamentos de programas de PBM.

3. 2. Descrição
Com o amadurecimento da tecnologia da informação, o PBM encontra espaço
propício para o desenvolvimento de suas potencialidades, visto que há uma
variedade imensa de utilidades no gerenciamento contínuo da cadeia de
produção e distribuição de medicamentos em todo o mundo.
O gráfico abaixo demonstra a cadeia de relacionamentos em sistemas de PBM :
PBM - PHARMACEUTICAL BENEFIT MANAGEMENT
FORNECEDOR DE
SERVIÇOS *
LABORATÓRIO
DE ANÁLISES
PBM
LABORATÓRIO
MÉDICO CONTROLLER
PACIENTE
FARMÁCIA
* PLANO DE SAÚDE / CONVÊNIO MÉDICO / SEGURO SAÚDE / COOPERATIVAS E AUTO-GESTÃO
CASTRO PEIXOTO ADVOCACIA

4. Os participantes da cadeia de informação em programas de PBM são :
FORNECEDOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE – empresas de planos de saúde,
convênios, seguradoras, cooperativas e empresas que praticam
autogestão nos serviços de saúde. Integrando seus profissionais e
clientes, obtém vantagens no controle de suas operações, facilidades na
oferta de serviços diferenciados e podendo também fornecer
medicamentos e controlar sua prescrição. O fluxo de informação
possibilita a redução de erros procedimentais, maior rapidez e eficiência
nos processos de negócio.
LABORATÓRIO – laboratórios farmacêuticos são elementos principais em
sistemas PBM, pois a prescrição de medicamentos é o foco central desta
atividade.
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS – serviços e procedimentos
clínicos totalmente integrados com os profissionais de saúde e
fornecedores de serviços, além de contar com suprimento direto ou
indireto de laboratórios farmacêuticos.
MÉDICO – figura central nos serviços de saúde, representa o elo entre o
cliente final e todo o sistema PBM. Participando da cadeia de informação,
fornece dados aos fornecedores de serviços, atua diretamente com
laboratórios farmacêuticos na prescrição de produtos, solicita os serviços
de análises clínicas e receitas para as farmácias, fornecendo dados
fundamentais para a indústria de saúde.
FARMÁCIA – atendendo o cliente final, tem sua operação facilitada por
contar com prescrições diretamente do médico para seus sistemas, além
de ter acesso aos dados pessoais dos clientes no que toca sua
medicação, possibilitando fidelização de clientela e maior segurança.
PACIENTE - usuário final de produtos e serviços de saúde, participa de
programas de PBM de maneira direta, normalmente em função de ser
ligado à fornecedor de serviço de terceiro ou funcionário de empresa
participante do sistema. Possui acesso a uma variada gama de
informações, conta com maior eficiência em tratamentos, visto que seus
dados navegam entre os demais participantes do sistema para
atendimento personalizado e seguro.
PBM CONTROLLER – empresa controladora do sistema de gerenciamento
de produtos e serviços de saúde, interligando os vários participantes da
cadeia de informação. Efetua o gerenciamento e disponibiliza os
equipamentos, mão-de-obra, sistemas informáticos, manutenção e

5. armazenamento dos dados de todos os participantes de programa de
PBM.
Operações em PBM
Os serviços provenientes de sistemas de PBM são divididos em duas
categorias:
serviços administrativos
serviços clínicos
Os serviços admnistrativos compreendem a administração da rede de
suprimento de medicamentos e serviços de saúde, o processamento eletrônico
de prescrições, serviços específicos para os membros, gerenciamento de
formulários, contratação de fornecedores e administração das taxas de
descontos. Diretamente voltados para o cliente, é parte administrativa também
o controle dos benefícios oferecidos a cada paciente, autorização online de
procedimentos, o atendimento aos consumidores, política de descontos
progressivos e o envio periódico de relatórios informativos.
O gerenciamento de informações é a atividade principal nos programas de
PBM.
Os serviços clínicos são a formação e manutenção de arquivos pessoais de
cada paciente, programas de utilização otimizada de medicamentos,
programas de gerenciamento de doenças crônicas, programas de atendimento
de emergência.
3. Contratos de PBM
Contratos de PBM podem ser enquadrados em basicamente três espécies:
contrato de risco compartilhado
contrato de serviços administrativos
contratos de captação
CONTRATO DE RISCO COMPARTILHADO – o cliente e o PBM Controller
assumem os riscos pelos custos do programa de prescrição de medicamentos e
serviços. Este contrato pode versar pela totalidade dos custos ou apenas para
um serviço específico dentro do programa. Programas de substituição de
medicamentos, autorização prévia de procedimentos, gerenciamento de custos
de saúde e monitoramento de prescrição são normalmente geridos por
contratos de risco compartilhado.

6. CONTRATO DE SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS – o tipo contratual mais comum
quando se trata de grandes clientes de PBM. O cliente é responsável por todas
as prescrições e despesas administrativas e clínicas associadas. O PBM
Controller aqui tem uma função de administrar as informações provenientes do
cliente, gerenciando a utilização dos serviços contratados. As despesas de
prescrição de receitas e guias de procedimentos são normalmente cobradas do
cliente em periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, e as despesas
administrativas costumam ser fechadas mensalmente.
CONTRATO DE CAPTAÇÃO – sob um contrato de captação o PBM Controller
assume os riscos de todos os custos do programa, sejam serviços
administrativos, clínicos e direcionados ao cliente. Formato raro de
contratação, pode existir em casos onde o PBM Controller é uma empresa de
fornecimento de serviços de saúde.
Aspectos comuns em tipos contratuais de PBM
Apesar de haver inúmeras variações nas necessidades dos clientes de
programas de PBM, existem aspectos comuns a serem observados na
elaboração dos contratos, a saber :
condições e termos contratuais
deveres do PBM Controller
deveres do cliente
taxas administrativas e preços de produtos e serviços de terceiros
delimitação das responsabilidades de cada parte
termos de segurança
condições de privacidade de dados
Contratos de PBM costumar consumir tempo, visto que todos os elementos do
business plan precisam estar presentes e evidenciados. Cada programa
específico de PBM traz garantias de performance, privacidade de dados,
responsabilidades, suporte de informações, diferentes níveis e tipos de
serviços, sofrendo grande alteração de um cliente para outro. Os contratos de
PBM são documentos complexos, que demandam atenção em detalhes e
estudo dos procedimentos envolvidos no negócio.
Por estas razões, a definição de termos e condições específicas carecem de
cuidados redobrados no ato de elaboração dos instrumentos contratuais que
irão reger as obrigações e direitos das partes envolvidas na cadeia de
programas de Pharmaceutical Benefit Management.
Castro Peixoto Advocacia
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