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  1. 1. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 GRUPO I – CLASSE V – Plenário TC 022.619/2010-0 Natureza: Relatório de Auditoria Interessado: Tribunal de Contas da União Órgão: Ministério da Saúde (vinculador) Advogado constituído nos autos: não há SUMÁRIO: AUDITORIA DE CONFORMIDADE. APLICAÇÃO DOS RECURSOS DO SUS TRANSFERIDOS FUNDO A FUNDO. CONFRONTAÇÃO DE INFORMAÇÕES CONSTANTES EM SISTEMAS INFORMATIZADOS OFICIAIS. REGISTROS INCONSISTENTES. POSSIBILIDADE DE COBRANÇAS INDEVIDAS DE PROCEDIMENTOS A PRESTADORES PRIVADOS DE SAÚDE. DETERMINAÇÕES, RECOMENDAÇÕES E ALERTAS. CIÊNCIA ÀS INSTÂNCIAS INTERESSADAS. ARQUIVAMENTO. RELATÓRIO Trata-se de auditoria de conformidade realizada nas Secretarias Municipais de Saúde deFortaleza/CE, Aparecida de Goiânia/GO, Belém/PA e Campina Grande/PB, bem como na SecretariaEstadual de Saúde de Pernambuco, destinada a verificar a regularidade dos procedimentos ambulatoriais ehospitalares selecionados do confronto de informações constantes em sistemas informatizados oficiais, epagos com recursos federais repassados àqueles entes federativos, haja vista a existência de alto risco deestarem relacionados a pessoas supostamente já falecidas.2. Reproduzo, a seguir, com os ajustes de forma que julgo pertinentes, excerto do relatórioproduzido pela equipe encarregada dos trabalhos, em que constam os principais achados, as conclusões eas propostas de encaminhamento sugeridas: “2. INTRODUÇÃO 2.1. DELIBERAÇÃO QUE ORIGINOU O TRABALHO (...) 2.2. VISÃO GERAL DO OBJETO 9. O SIA objetiva coletar os dados de produção ambulatorial da rede de assistência à saúde do SUS, em âmbito nacional, de forma padronizada, possibilitando o planejamento, o controle, a avaliação e o pagamento dos serviços prestados. Entre as categorias de atendimentos existentes, selecionou-se o tipo Apac (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade / Custo) para o cruzamento de dados com o Sistema de Controle de Óbitos - Sisobi, mantido pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, uma vez que as Apac consubstanciam procedimentos de alto custo e é possível realizar a identificação dos pacientes. 10. O SIH, por sua vez, contém informações que viabilizam o pagamento dos serviços hospitalares prestados no âmbito do SUS, por meio das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH. 1
  2. 2. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0As internações foram escolhidas porque envolvem custos relevantes e também possibilitam aidentificação dos pacientes. 11. De acordo com dados do Ministério da Saúde, os sistemas SIA e SIH processamautorizações de pagamento que somam mais de vinte bilhões de reais por ano. São gerados,mensalmente, cerca de 800 mil documentos de AIH e um milhão de Apac. 12. O TCU efetuou o cruzamento dos dados dos sistemas SIA e SIH com os dados do Sisobicom o objetivo de identificar a realização de internações e procedimentos médicos em pessoas cujadata de óbito, conforme registro no Sisobi ou no SIH (quando não havia data de óbito no Sisobi), éanterior à data de início de atendimento registrada nas Apac (SIA) ou anterior à data de fim deinternação registrada nas AIH (SIH). Para evitar problemas decorrentes de homonímia, o cruzamentofoi feito utilizando como parâmetros: nome completo, data de nascimento e nome da mãe dospacientes. Em tese, esse cruzamento de dados revelaria eventuais cobranças indevidas contra o SUS,como o faturamento de procedimentos e internações que não foram efetivamente realizados ou outrasirregularidades. 13. No SIA, uma Apac pode conter vários procedimentos realizados. O cruzamento de dadosdesse sistema com o Sisobi revelou um total de 15.747 procedimentos cobrados e pagos em 7.178diferentes Apac, referentes a 5.353 diferentes pacientes, cujas datas de óbito registradas no sistemaSisobi são anteriores às respectivas datas de início da Apac. A base de dados do SIA envolveu Apaciniciadas a partir de 01/01/2008 e finalizadas até 30/04/2010. A tabela a seguir apresenta osresultados desse cruzamento, estratificados por Unidade Federativa: Quantidade de Quantidade de Quantidade de Valor Total Cobrado UF Procedimentos Apac Pacientes do SUS (R$) SP 7.879 3.232 2.200 2.370.553,23 RS 895 543 453 428.687,32 PR 844 561 492 426.512,35 MG 778 495 436 178.486,83 RN 743 164 113 53.636,07 RJ 628 276 243 386.937,75 PE 614 330 263 428.512,17 RO 610 99 70 205.153,21 MT 517 194 110 89.562,00 GO 399 269 148 117.052,77 SC 398 252 219 211.840,15 CE 332 134 122 150.131,51 MS 321 131 118 101.148,73 BA 221 180 131 66.981,35 PB 189 43 34 57.975,87 ES 153 126 66 146.863,87 PI 62 52 47 4.392,06 AL 50 13 11 14.809,29 MA 44 26 25 15.501,07 SE 20 17 17 5.683,83 DF 17 11 7 12.770,58 AM 16 15 14 8.133,50 PA 9 7 7 2.586,76 AP 5 5 5 2.458,88 TO 3 3 2 988,15 Total 15.747 7.178 5.353 5.487.359,30 - Tabela 1 - Quantidade de procedimentos, Apac, pacientes e valor total cobrado do SUS, estratificados por UF. - Fonte: base de dados do SIA e Sisobi. 14. No SIH, uma AIH é referente a uma internação de paciente. O cruzamento de dados dessesistema com o Sisobi revelou um total de 4.371 internações cobradas e pagas, referentes a 3.709 2
  3. 3. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0diferentes pacientes, cujas datas de óbito registradas no sistema Sisobi são anteriores às respectivasdatas de fim da AIH, sendo que: 14.1. A data do óbito é anterior à data de início da AIH em 3.481 casos; e 14.2. A data do óbito ocorreu durante o período da AIH em 890 casos. 15. A base de dados do SIH envolveu AIH iniciadas a partir de 01/06/2007 e finalizadas até31/12/2009. A tabela a seguir apresenta os resultados desse cruzamento, estratificados por UnidadeFederativa: Quantidade de Valor Total Cobrado do UF Quantidade de AIH Pacientes SUS (R$) MG 568 490 1.055.296,03 RS 531 423 722.463,69 SP 453 378 1.224.205,53 PR 438 335 877.827,75 PB 391 336 590.377,36 SC 307 261 684.917,79 GO 303 256 978.104,12 BA 246 222 215.589,68 RJ 211 195 715.278,24 CE 129 111 255.640,89 RN 129 116 215.758,42 PE 110 98 162.743,26 AL 104 89 201.779,00 PA 102 85 346.949,15 ES 91 79 163.800,44 MS 83 72 155.116,22 MT 55 53 120.671,05 PI 41 38 43.319,22 SE 34 29 47.762,75 MA 25 24 34.122,68 AM 10 10 60.323,56 AP 5 5 17.567,53 DF 5 4 34.125,70 Total 4.371 3.709 8.923.740,06 Tabela 2 - Quantidade de AIH, pacientes e valor total cobrado do SUS, estratificados por UF. Fonte: base de dados do SIH e Sisobi. 2.3. OBJETIVO DA AUDITORIA 16. A tipologia abordada nesse trabalho está relacionada à possível cobrança deprocedimentos e internações de pacientes já falecidos. Realizou-se o cruzamento de informações doSIA e do SIH, ambos do Ministério da Saúde, com dados do Sisobi, mantido pelo Ministério daPrevidência e Assistência Social, que faz o registro de óbitos para efeitos de controle sobre benefíciosprevidenciários, tendo sido encontrados vários casos em que a data de falecimento do paciente,registrada no Sisobi, é anterior à data de início de atendimento registrada nas Apac (Sistema SIA) ouanterior à data de fim de internação registrada nas AIH (Sistema SIH). Tais casos foramconsiderados situações de risco, que podem indicar a existência de irregularidades. 17. Assim, o objetivo dessa auditoria é verificar se os procedimentos ambulatoriais ehospitalares selecionados foram realmente executados, uma vez que estão relacionados a pacientessupostamente falecidos à época. Estes procedimentos foram pagos com recursos federais repassadosdo Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais e Estaduais de Saúde. 3
  4. 4. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 2.4. QUESTÕES DE AUDITORIA 18. A partir do objetivo do trabalho e a fim de avaliar em que medida os recursos estão sendo aplicados de acordo com a legislação pertinente, formulou-se a seguinte questão: 18.1. Nos casos em que se identificou risco elevado, os registros do prontuário do paciente confirmam a realização do procedimento cobrado na Apac / AIH? 19. A Matriz de Planejamento da Auditoria se encontra no Anexo 1 desta instrução. 2.5. METODOLOGIA UTILIZADA 20. A fase de planejamento desta auditoria incluiu diversas atividades, tais como: 20.1. Desenvolvimento da tipologia mediante cruzamento de dados (SGI/Adplan). 20.2. Análise dos casos de risco identificados, para eliminar as inconsistências identificadas e melhorar a qualidade dos resultados obtidos no cruzamento de dados. 20.3. Reunião com o Denasus (Departamento Nacional de Auditoria do SUS), com o objetivo de compartilhar informações sobre eventuais auditorias semelhantes produzidas por aquele órgão. 20.4. Seleção do município para o teste piloto - Dentre os 15 municípios que apresentavam os maiores valores totais de gastos nas AIH e Apac (tabela 3), foi selecionado o município de Fortaleza - CE, pois, além de apresentar um número de estabelecimentos passível de ser fiscalizado em uma única visita, apresentou a maior variedade de casos: número relevante de casos de Apac e de AIH; intervalo de tempo entre o óbito do paciente e o atendimento superior a 5 anos; intervalo de tempo entre o óbito do paciente e o atendimento inferior a 5 anos; óbito durante a internação e existência de AIH em que o CPF do paciente atendido era igual ao CPF da pessoa falecida.↓ maior p/ menor AIH APAC Total % % N° UF Município (R$) (R$) (R$) Total Acum. 1 SP São Paulo 613.423,06 781.168,61 1.394.591,67 9,7% 9,7% 2 SP Sorocaba 27.899,95 1.166.106,07 1.194.006,02 8,3% 18,0% 3 GO Aparecida de Goiânia 644.731,00 643,00 645.374,00 4,5% 22,4% 4 PB Campina Grande 541.141,29 3.708,52 544.849,81 3,8% 26,2% 5 PE Recife 69.734,04 351.935,04 421.669,08 2,9% 29,1% 6 PA Belém 320.172,36 1.943,76 322.116,12 2,2% 31,4% 7 RS Rio Grande 296.570,24 1.844,16 298.414,40 2,1% 33,5% 8 RS Porto Alegre 98.674,86 154.050,45 252.725,31 1,8% 35,2% 9 RJ Cabo Frio 17.631,49 232.587,91 250.219,40 1,7% 36,9% 10 GO Goiânia 158.388,71 89.910,44 248.299,15 1,7% 38,7% 11 PR Cascavel 34.545,37 208.688,72 243.234,09 1,7% 40,4% 12 CE Fortaleza 141.910,20 85.288,25 227.198,45 1,6% 41,9% 13 ES Cachoeiro do Itapemirim 89.336,64 137.270,51 226.607,15 1,6% 43,5% 14 MG Juiz de Fora 168.454,44 55.056,95 223.511,39 1,6% 45,1% 15 RO Porto Velho 205.153,21 205.153,21 1,4% 46,5% - - - - - - - - 8.923.740,0 793 Total geral 6 5.487.359,30 14.411.099,36 Tabela 3 - Curva ABC por município - despesas com Apac e AIH. Fonte: base de dados do SIA (de 01/01/2008 a 30/04/2010) e SIH (de 01/06/2007 a 31/12/2009) e Sisobi. 20.5. Seleção dos estabelecimentos de saúde para o teste piloto - A base de dados relacionada ao município de Fortaleza apresentava 82 Apac (valor total de R$ 85.288,25), referentes a 73 pacientes em 10 estabelecimentos e 53 AIH (valor total de R$ 141.910,20), referentes a 43 pacientes 4
  5. 5. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0em 14 estabelecimentos. Desses hospitais, foram escolhidos para visita no local, aqueles queapresentaram maior número de casos de AIH e Apac: Hospital Batista Memorial (CNES 2644975),Centro Regional Integrado de Oncologia (CNES 2723190) e Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza(CNES 2651394). 20.6. Seleção dos pacientes para o teste piloto - Os pacientes que teriam os prontuáriosanalisados foram selecionados inicialmente em função do critério de maior tempo entre a ocorrênciado óbito e o início do atendimento / internação e, em seguida, de maior materialidade dos recursosrepassados. Também foram incluídos os casos de óbito durante a internação, e AIH em que o CPF dopaciente atendido era igual ao CPF da pessoa falecida. 20.7. Realização do teste piloto - Dos 52 pacientes cujos prontuários médicos foram solicitadosà Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, foram disponibilizados 43 prontuários pelosrespectivos estabelecimentos de saúde, sendo que todos esses 43 prontuários foram verificados. Aanálise dos casos permitiu identificar cinco situações que explicariam as causas do registro dainternação ou procedimento em data posterior à data da morte do paciente, sendo que duas dessassituações caracterizam irregularidades na cobrança de internações ou procedimentos, efetuada pelosestabelecimentos à Secretaria de Saúde do município. 20.8. Reunião com o Denasus, para discutir dúvidas sobre o entendimento das situaçõesencontradas em Fortaleza. 20.9. Seleção de quatro novos municípios para a etapa de execução da auditoria - Dentre os 15municípios que apresentavam maiores valores de gastos com AIH e Apac, foram selecionados aquelesque apresentassem no mínimo um estabelecimento de saúde com soma de despesas com Apac e AIHem valor superior a R$ 300.000,00 (tabela 4). A cidade de São Paulo foi excluída por ter umarealidade diferente do restante do País e o município de Sorocaba foi excluído em virtude de seuestabelecimento principal apresentar procedimentos relacionados à retirada de córnea de doadores, oque justifica a realização de procedimentos após o óbito do paciente. Assim, as quatro cidades quepossuíam os estabelecimentos com maior materialidade de despesas com Apac e AIH foramselecionadas: Aparecida de Goiânia - GO (Hospital São Silvestre - CNES 2589605), Campina Grande- PB (Hospital João XXIII - Sistema de Assistência Social e de Saúde SAS - CNES 2613743), Recife -PE (Instituto de Medicina Integrada Professor Fernando Figueira - IMIP - CNES 0000434) e Belém -PA (Benemerita Sociedade Portuguesa Beneficente do Pará - Hospital D. Luiz I - CNES 2332671). Valores UF Município Nome Estabelecimento Tipo Cobrados (R$) SP São Paulo Ins.t do Câncer Arnaldo Vieira De Carvalho APAC 420.861,53 SP São Paulo Santa Casa de São Paulo Hospital Central AIH 370.181,85 APAC 68.629,10 SP Sorocaba Banco de Olhos de Sorocaba SC Sorocaba APAC 1.161.703,1 8 GO Aparecida de Goiânia Hospital São Silvestre AIH 630.238,18 PB Campina Grande SAS AIH 428.925,84 PE Recife IMIP AIH 35.512,39 APAC 324.069,49 PA Belém Hospital D. Luiz I AIH 309.854,45 Tabela4 - Hospitais com gastos de AIH e/ou Apac superiores a R$ 300.000,00. Fonte: base de dados do SIA (de 01/01/2008 a 30/04/2010) e SIH (de 01/06/2007 a 31/12/2009) e Sisobi. 21. Ressalta-se que a verificação dos casos só é possível com a visita aos estabelecimentos desaúde e a análise dos prontuários dos pacientes identificados nos cruzamentos de dados. 5
  6. 6. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 2.6. LIMITAÇÕES INERENTES À AUDITORIA 22. A principal limitação encontrada durante o andamento dos trabalhos diz respeito aosdados coletados nos sistemas SIA, SIH e Sisobi, que não são totalmente acurados. Foram encontradosregistros incorretos nesses sistemas, como também dados inexistentes, incorretos ou ilegíveis ematestados de óbito de pacientes. 23. A questão da confiabilidade dos dados desses sistemas já foi abordada em outras ocasiõespela 4ª Secex. Por exemplo, algumas das tipologias testadas inicialmente consistiam em cruzar osdados de produção do estabelecimento com os dados de quantidade de aparelhos e leitos constantesdo CNES, o que poderia indicar casos de faturamento acima da capacidade. Entretanto, os testes emcampo demonstraram que, na maioria desses casos, tratava-se da falta de atualização no CNES, enão de produções fictícias do estabelecimento. 24. Ademais, subsistem outras dificuldades já identificadas em trabalhos anterioressemelhantes da 4ª Secex, como a pulverização dos recursos na área da saúde a serem fiscalizados,conforme pode ser visto na tabela 5. 2.7. VOLUME DE RECURSOS FISCALIZADOS 25. Inicialmente, o trabalho foi focado nos recursos repassados do Fundo Nacional de Saúdepara os Fundos Municipais e Estaduais de Saúde. Além disso, foram selecionados os pagamentorelativos à prestação de serviços de saúde pela rede privada e filantrópica, em que um atendimento /internação realizado é cobrado individualmente. 26. Feita a delimitação dos recursos estudados, a Curva ABC por Unidade Federativa dasoma das despesas de Apac (período de 01/01/2008 a 30/04/2010) e AIH (de 01/06/2007 a31/12/2009) realizadas para pacientes, cujas datas de óbito do Sisobi são anteriores aosatendimentos/internações, fornece a seguinte tabela: ↓ maior p/ menor UF APAC (R$) AIH (R$) Total (R$) % Total % Acum. SP 2.370.553,23 1.224.205,53 3.594.758,76 24,9% 24,9% PR 426.512,35 877.827,75 1.304.340,10 9,1% 34,0% MG 178.486,83 1.055.296,03 1.233.782,86 8,6% 42,6% RS 428.687,32 722.463,69 1.151.151,01 8,0% 50,5% RJ 386.937,75 715.278,24 1.102.215,99 7,6% 58,2% GO 117.052,77 978.104,12 1.095.156,89 7,6% 65,8% SC 211.840,15 684.917,79 896.757,94 6,2% 72,0% PB 57.975,87 590.377,36 648.353,23 4,5% 76,5% PE 428.512,17 162.743,26 591.255,43 4,1% 80,6% CE 150.131,51 255.640,89 405.772,40 2,8% 83,4% PA 2.586,76 346.949,15 349.535,91 2,4% 85,9% ES 146.863,87 163.800,44 310.664,31 2,2% 88,0% BA 66.981,35 215.589,68 282.571,03 2,0% 90,0% RN 53.636,07 215.758,42 269.394,49 1,9% 91,8% MS 101.148,73 155.116,22 256.264,95 1,8% 93,6% AL 14.809,29 201.779,00 216.588,29 1,5% 95,1% MT 89.562,00 120.671,05 210.233,05 1,5% 96,6% RO 205.153,21 205.153,21 1,4% 98,0% AM 8.133,50 60.323,56 68.457,06 0,5% 98,5% SE 5.683,83 47.762,75 53.446,58 0,4% 98,9% MA 15.501,07 34.122,68 49.623,75 0,3% 99,2% PI 4.392,06 43.319,22 47.711,28 0,3% 99,5% 6
  7. 7. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 DF 12.770,58 34.125,70 46.896,28 0,3% 99,9% AP 2.458,88 17.567,53 20.026,41 0,1% 100,0% TO 988,15 988,15 0,0% 100,0% Total geral 5.487.359,30 8.923.740,06 14.411.099,36 Tabela 5 - Curva ABC por UF - despesas com Apac e AIH. Fonte: base de dados do SIA (de 01/01/2008 a 30/04/2010) e SIH (de 01/06/2007 a 31/12/2009) e Sisobi. 27. Os casos de risco identificados apresentam montantes faturados contra o SUS de R$ 5,5milhões, para Apac, e R$ 8,9 milhões, para AIH, resultando no valor total de R$ 14,4 milhões. 28. Tendo sido realizado teste piloto de auditoria na Secretaria Municipal de Saúde deFortaleza - CE e auditoria nas Secretarias Municipais de Saúde de Aparecida de Goiânia - GO,Belém - PA e Campina Grande - PB e Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, o volume derecursos fiscalizados alcançou o montante de R$ 1.772.447,45, sendo: Secretaria de Saúde AIH Apac Total Fortaleza - CE 113.359,79 59.148,43 172.508,22 Aparecida de Goiânia - GO 659.103,55 - 659.103,55 Belém - PA 315.682,23 - 315.682,23 Campina Grande - PB 265.571,57 - 265.571,57 Pernambuco 35.512,39 324.069,49 359.581,88 Total 1.389.229,53 383.217,92 1.772.447,45 Tabela6 - Desdobramento do volume de recursos fiscalizados. Fonte: base de dados do SIA (de 01/01/2008 a 30/04/2010) e SIH (de 01/06/2007 a 31/12/2009) e Sisobi. 2.8. BENEFÍCIOS ESTIMADOS DA FISCALIZAÇÃO 29. Estima-se que o benefício potencial quantificável decorrente desta fiscalização é de R$347.193,33. Sendo R$ 42.250,07 relativos ao pagamento de Apac pela Secretaria Municipal deFortaleza - CE ao Centro Regional Integrado de Oncologia (Crio) e R$ 304.943,26 relativo aopagamento de Apac pela Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco ao Instituto de MedicinaIntegral Professor Fernando Figueira (IMIP). 30. Além disso, observa-se que os encaminhamentos propostos ao final desse trabalhoatingem mais municípios do que aqueles efetivamente auditados. Assim, haverá um benefíciopotencial adicional, que não é possível quantificar neste momento. 31. Outros benefícios não quantificáveis incluem: melhorias na forma de atuação dassecretarias de saúde, ao implementar mecanismos de controle mais eficazes para evitar distorções nasinformações de produção de serviços de saúde; e melhorias nos sistemas de informação do SUS. 3. ACHADOS DE AUDITORIA 3.1. ALTERAÇÃO DAS DATAS DE INÍCIO E FINAL DE INTERNAÇÃO NAS AIH 3.1.1. Situação Encontrada 33. Foram identificados 216 casos em que os estabelecimentos de saúde não registraram asdatas reais de início e final da internação no documento de Autorização de Internação Hospitalar. 34. Segundo o “Manual do Sistema de Informação Hospitalar - Módulo II - Sisaih01.exe -Operação do sistema - Entrada ou captação de dados da AIH (para uso do prestador / hospital)”(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p. 15 - 22), na apresentação da AIH é obrigatório o preenchimentode uma série de dados no sistema SIH, dentre eles: “DATA DA INTERNAÇÃO - Preencher com a data da internação do paciente que está no laudono formato dd/mm/aaaa. Esta data não pode ser maior que o mês de apresentação. 7
  8. 8. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 DATA DA SAÍDA - Preencher com a data em que o paciente teve alta hospitalar. Esta data nãopode ser anterior a data da internação ou da data de nascimento.” (grifos nossos) 35. De acordo com este mesmo manual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p. 32 - 33), sabe-setambém que uma AIH que já foi inserida no sistema de informações do estabelecimento e apresentadaao gestor, tendo sido bloqueada ou rejeitada, pode ser corrigida pelo estabelecimento de saúde parareapresentação. 36. Entretanto, conforme o Manual do SIH (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010, p. 13): “4.6.1 Validade da AIH A validade da AIH segue a seguinte sistemática: Reapresentação de AIH: Uma AIH apresentada e rejeitada dentro dos 04 meses de validadepodendo ser reapresentada até o 6º mês a contar do mês de alta do paciente. Apresentação de AIH: AIH apresentada com mais de 04 (quatro) meses do mês da alta, serárejeitada em definitivo.” (grifos nossos) 37. Assim, segundo os manuais, após o hospital fazer a solicitação da internação e obter aautorização por parte do gestor da Secretaria de Saúde, o procedimento aprovado é realizado peloestabelecimento, que então registra os dados da AIH no sistema informatizado e a apresenta paracobrança. A AIH deve ser apresentada até quatro meses, contados a partir do mês em que o pacienterecebeu alta, sendo rejeitada em definitivo caso não seja cumprido o prazo. 38. O sistema SIH faz críticas aos dados da AIH apresentada e, caso seja identificada algumainconsistência, rejeita a cobrança da AIH. 39. Quando ocorre a rejeição de uma AIH pelo sistema, o estabelecimento pode corrigir asinconsistências identificadas para reapresentá-la novamente para cobrança. É possível a ocorrênciade novas rejeições, de forma que o estabelecimento pode continuar corrigindo as inconsistências ereapresentando a mesma AIH para a cobrança até o sexto mês desde o mês de alta do paciente. 40. Foi verificado que, para realizar a cobrança da AIH, alguns dos hospitais fiscalizadosmantêm o número original da AIH autorizada pelo gestor, mas alteram as datas de internação e saída- o que não é criticado pelo sistema - e apresentam pela primeira vez ou reapresentam a AIH até elaser aceita pelo sistema e consequentemente paga. 41. Ressalta-se que, para confirmar a inserção de datas de internação diferentes das datasreais, é necessário confrontar os dados do prontuário do paciente com os dados do espelho da AIH. 42. Essa ocorrência de mudança das datas de início e fim da AIH foi detectada nestaauditoria porque os casos analisados enfocavam pacientes que foram a óbito em algum momento(durante o período original de início e fim da AIH ou após o fim da AIH) e a data real da internaçãofoi alterada para outra posterior à sua morte. 43. Esses casos só foram identificados porque houve a morte do paciente, mas é possívelinferir que os estabelecimentos que costumam realizar a alteração de datas nesses casospossivelmente realizem essa alteração para o caso de pacientes que não vieram a óbito. Assim,acredita-se que existem outros casos em que as datas da AIH também foram alteradas, mas como nãohouve óbito, não foram identificados nos cruzamentos de dados realizados e não entraram no escopodesta auditoria. 44. Ressalte-se que o manual “Orientações Técnicas sobre Auditoria na AssistênciaAmbulatorial e Hospitalar no SUS” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 127 - 128) esclarece aresponsabilização dos gestores quanto à veracidade das informações das AIH: 8
  9. 9. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 “d.1 - A direção do hospital responderá civil e criminalmente pelas informações contidas nosmeios magnéticos que possam gerar pagamentos indevidos, além das penalidades administrativasprevistas para o hospital, cabendo ao gestor do SUS adotar as medidas para o cumprimento desteitem (art. 5.º da PT MS/SAS n.º 134, de 22/8/94). d.2 - A Portaria MS/SAS n.º 54, de 20/3/96, em seu item 7.º estabelece: O órgão emissor de AIH e os médicos autorizadores de sua emissão, bem como o gestor,respondem legal e administrativamente, pela veracidade das informações contidas no quadro I daAIH (Órgão Emissor).” 45. Nessa auditoria foram identificados tanto estabelecimentos de saúde que alteravam asdatas de internação na primeira apresentação da AIH, como também na reapresentação das AIH.Para cada estabelecimento de saúde auditado em que foi encontrada essa irregularidade, será feitadescrição da situação nele encontrada. 46. Deve-se frisar que a inserção de dados inverídicos na AIH distorce a realidade de saúdeassociada ao estabelecimento e, a depender da frequência com que isso ocorre e em que escala, podevir a prejudicar o dimensionamento da situação epidemiológica local, comprometendo oplanejamento das ações de saúde e os estudos relacionados à epidemiologia. 47. Além disso, essa situação gera um quadro de incerteza sobre a regularidade dosprocedimentos e respectivos pagamentos do SIH, uma vez que não é possível, a partir da análise dosdados do sistema, identificar com segurança situações indicativas de fraude, nas quais há a cobrançade procedimentos não realizados. Hospital Batista Memorial de Fortaleza - CE 48. Nesse estabelecimento de saúde, foram encontradas 10 (dez) AIH com datas de internaçãoalteradas em comparação às datas reais de atendimento registradas nos prontuários dos pacientes, oque corresponde a 67% das AIH analisadas nesse hospital. O Hospital Batista Memorial, devido àssucessivas rejeições e reapresentações de uma determinada AIH, costuma perder o prazo de cobrançade até o 6º mês de alta do paciente. Para continuar a cobrança, ele mantém o número original da AIHjá autorizada pelo gestor, mas posterga as datas de início e final de internação, reapresentando a AIHaté que seja aceita pelo sistema e consequentemente paga. Deve-se ressaltar que o sistema SIH poderejeitar o pagamento da AIH por vários motivos. Nesse hospital, foram identificadas diferentes causasde rejeição, mas é interessante descrever duas das situações encontradas: 48.1. O hospital procura cobrar mais serviços de saúde que as portarias do SUS permitem. Porexemplo: o estabelecimento apresentou a AIH n° 2308100799191 pela primeira vez em 09/2008 ecobrou serviços no valor total de R$ 10.955,69, referentes à internação que se iniciou em 26/03/2008e terminou em 31/03/2008, sendo que essas datas correspondem às datas identificadas nosdocumentos que constam do prontuário do paciente. Esta AIH foi rejeitada em sua primeiraapresentação, tendo recebido as seguintes críticas do sistema SIH: uma ocorrência de “quantidade decirurgias superior ao permitido” e duas ocorrências de “procedimento realizado incompatível comcirurgia relacionada” (anexo 1, volume 1, fls. 74/75). A AIH foi reapresentada em 10/2008 commodificações no valor total dos serviços (R$ 4.468,05) e no período de internação (de 26/08/2008 a31/08/2008), sendo então aceita pelo sistema e paga pela Secretaria de Saúde. 48.2. O hospital está com o cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos deSaúde) desatualizado. Por exemplo: ele apresentou a AIH n° 2308100127729 pela primeira vez em02/2008 e cobrou serviços no valor total de R$ 708,17, referente à internação que iniciou em10/01/2008 e terminou em 15/01/2008, sendo que essas datas correspondem às datas identificadas nosdocumentos que constam do prontuário do paciente. Esta AIH foi rejeitada em sua primeiraapresentação, tendo recebido as seguintes críticas do sistema SIH: uma ocorrência de “procedimentorealizado exige habilitação”, uma ocorrência de “profissional autônomo não cadastrado” e uma 9
  10. 10. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0ocorrência de “hospital não possui leitos de UTI III adulto” (anexo 1, volume 1, fl. 102). A AIH foireapresentada em 03/2008 e 04/2008 com o mesmo período de internação, sendo rejeitada por outrosmotivos. O hospital reapresentou a AIH em estudo novamente em 12/2008 e 01/2009, já com períodode internação alterado para 10/10/2008 a 15/10/2008. Nesta última reapresentação, ele logroureceber R$ 839,98 da Secretaria de Saúde. Hospital João XXIII (Sistema de Assistência Social e de Saúde - SAS) de Campina Grande – PB 49. Nesse estabelecimento de saúde, foram encontradas 67 (sessenta e sete) AIH com datas deinternação alteradas em comparação às datas reais de atendimento registradas nos prontuários dospacientes, o que corresponde a 78% das AIH selecionadas para auditoria nesse hospital. Ressalta-seque, no caso do Hospital João XXIII, a alteração das datas de início e final de internação ocorria noregistro inicial dos dados da AIH apresentada. 50. Questionados a respeito dessa situação, a direção do hospital e os responsáveis pelofaturamento alegaram que, em determinados períodos, o valor total das AIH a serem cobradasultrapassa o teto financeiro do hospital. Para que o hospital pudesse receber os valores referentes àsAIH que ultrapassaram o teto financeiro, posterga-se a cobrança e efetua-se a alteração das datas deinicio e fim da internação, evitando-se a perda dessas AIH pelo decurso do prazo de cobrança. Alémdisso, foi dito que o estabelecimento fatura primeiro as AIH mais caras, geralmente as de altacomplexidade; as demais AIH vão formando uma espécie de “estoque”, para ser apresentado emcobrança futura. 51. Apesar de os argumentos apresentados pelos gestores indicarem a existência de outrasquestões problemáticas relativas à sistemática de remuneração dos serviços de saúde, ressalta-se quea alteração das datas reais de internação, quando do preenchimento dos campos da AIH, constitui-seem ato irregular, contrariando os termos do art. 1º, da Portaria nº 25, do Ministério da Saúde, de27/01/2000, além de infringir o art. 172, do Código Penal. 52. A alteração de dados dos sistemas de informações hospitalares do SUS, além de revelar-se conduta irregular do ponto de vista jurídico, resulta na produção de informações distorcidas, queirão prejudicar o planejamento das políticas de saúde, bem como o planejamento das ações deauditoria na área. Hospital São Silvestre de Aparecida de Goiânia – GO 53. Nesse estabelecimento de saúde, foram encontradas 92 (noventa e dois) AIH com datas deinternação alteradas em comparação às datas reais de atendimento registradas nos prontuários dospacientes, o que corresponde a 96% das AIH analisadas nesse hospital. Ressalta-se que, no caso doHospital São Silvestre, a alteração das datas de início e final de internação ocorria no registro inicialdos dados da AIH apresentada para cobrança. 54. Em resposta ao questionamento realizado pela equipe de auditoria quanto a essa situação,os profissionais de faturamento do Hospital São Silvestre informaram que, no período relativo aosdados analisados na presente auditoria, a quantidade de leitos efetivamente disponibilizada pelohospital ao SUS era superior ao número autorizado, conforme o cadastro no sistema CNES. Nointuito de aproveitar a capacidade instalada e melhorar o atendimento à população, o hospitalrealizou internações do SUS nos leitos ainda não autorizados. Para evitar que a cobrança de taisinternações fosse rejeitada pelo critério da quantidade de leitos autorizados, o hospital efetuoualterações nas datas de início e fim da internação nas AIH, que puderam assim ser faturadasposteriormente. 55. Embora se possa reconhecer a boa intenção do hospital em prestar o melhor atendimentopossível à população, entende-se que as informações do cadastro CNES devem guardar fidelidade àrealidade vivenciada no estabelecimento, a fim de evitar a realização de manobras da informaçãopara suprir deficiências nos dados cadastrais. 10
  11. 11. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 56. Além disso, como já mencionado no caso do Hospital João XXIII, a alteração de dadosdos sistemas de informações hospitalares do SUS revela-se conduta irregular do ponto de vistajurídico, contrariando os termos do art. 1º, da Portaria nº 25, do Ministério da Saúde, de 27/01/2000e infringindo o art. 172, do Código Penal. Esta situação também ocasiona a produção de informaçõesdistorcidas, que irão prejudicar o planejamento das políticas de saúde, bem como o planejamento dasações de auditoria na área. 57. Vale ressaltar que, por meio do Ofício de requisição nº 11-895/2010, de 15/10/2010 (fl.47, volume principal), questionou-se o Secretário Municipal de Saúde a respeito da situaçãoencontrada no Hospital São Silvestre. No entanto, até o momento, não foi apresentada resposta a esseofício. Hospital D. Luiz I de Belém – PA 58. Nesse estabelecimento de saúde, foram encontradas 48 (quarenta e oito) AIH com datasde internação alteradas em comparação às datas reais de atendimento registradas nos prontuáriosdos pacientes, o que corresponde a 92% das AIH analisadas nesse hospital. Ressalta-se que, no casodo Hospital D. Luiz I, a alteração das datas de início e final de internação e saída ocorria no registroinicial dos dados da AIH apresentada para cobrança. 59. Questionada a respeito dessa situação, a Administração do hospital não soube esclarecerprecisamente os motivos para essas alterações e informou terem ocorrido problemas operacionaisquando do registro das AIH. Diante disso, foi encaminhado, via fax, em 22/10/2010, o Ofício deRequisição nº 12-895/2010 (fl. 56, volume principal), ao Secretário Municipal de Saúde do Municípiode Belém - PA, solicitando esclarecimentos a respeito da situação encontrada no Hospital D. Luiz I.Em resposta, por meio do Ofício nº 2629/2010-GABS/SESMA (fl. 58, volume principal), o SecretárioMunicipal de Saúde informa que a Secretaria, por meio de sistema a ser implantado, pretende evitardistorções semelhantes às encontradas, como também irá adotar medidas visando à devolução devalores que tenham sido recebidos indevidamente. 60. Vale noticiar também que, nos casos das AIH 1508101599500 (R$ 7.471,37) e1509101661122 (R$ 6.606,33), além das alterações das datas de internação na AIH, observou-se queessas duas AIH são relativas ao mesmo paciente, possuem o mesmo período de internação e o mesmoprocedimento principal realizado, o que pode evidenciar a cobrança em duplicado para o mesmoprocedimento. Além disso, na AIH 1508101863587 (R$ 2.383,07), também referente a esse paciente,além das alterações de datas, não foram encontrados registros no prontuário para a cobrança de 62diárias de permanência a maior. 3.1.2. Objetos nos quais o achado foi constatado 61. A listagem dos casos encontrados de alteração das datas de início e final de internaçãopor município e estabelecimento de saúde auditado se encontra no anexo 2 desta instrução. 3.1.3. Critério de Auditoria Manual do Sistema de Informação Hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p. 16). Manual do SIH (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010a, p. 13). Portaria MS/SAS n.º 134, de 22/8/94, art. 5°. Portaria MS/SAS n.º 54, de 20/3/96, art. 7°. Portaria SAS/MS n° 25, de 27/01/00, art. 1°. Decreto-lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, art. 299. 3.1.4. Evidências 11
  12. 12. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 62. As cópias dos dados dos pacientes do Hospital Batista Memorial (Fortaleza - CE) seencontram no anexo 1, volume 1, fls. 53 a 246A e os papéis de trabalho referentes a esses casos seencontram no anexo 1, volume 4, fls. 370 a 427. 63. As cópias dos dados dos pacientes do Instituto de Medicina Integral Professor FernandoFigueira (Recife - PE) se encontram no anexo 4, volume principal e volume 1, fls. 01 a 377. 64. As cópias dos dados dos pacientes do Sistema de Assistência Social e de Saúde - SAS(Campina Grande - PB) se encontram no anexo 5, volume principal e volume 1, fls. 01 a 266. 65. As cópias dos dados dos pacientes do Hospital São Silvestre (Aparecida de Goiânia - GO)se encontram no anexo 2, volume principal, volume 1 e volume 2, fls. 01 a 555. 66. As cópias dos dados dos pacientes do Hospital D. Luiz I (Belém - PA) se encontram noanexo 3, volume principal e volume 1, fls. 01 a 369. 3.1.5. Causas 67. As causas identificadas para esse achado estão relacionadas a negligências noprocessamento das informações das AIH pelo estabelecimento de saúde e pela Secretaria de Saúderesponsável. De um lado o estabelecimento prestador de serviços deixa de prestar informaçõesfidedignas no ato da cobrança das AIH. Por outro lado, as auditorias das Secretarias de Saúde nãopossuem mecanismos de controle suficientes para fiscalizar a veracidade das informaçõesapresentadas. 68. No caso de alterações ocorridas na reapresentação das AIH, aponta-se também comocausa a ausência de crítica no sistema SIH, permitindo a alteração nas datas de internação. 3.1.6. Conclusão 69. Apesar de o cruzamento de dados realizado entre o sistema SIH e Sisobi ter apontado opagamento de procedimentos realizados após o óbito dos pacientes, a análise dos prontuários nãoapontou a existência de fraudes pela não prestação de serviços, mas sim a realização de serviços emdatas diferentes das que constam na AIH, conforme relatado no item 3.1.1 deste relatório. 70. Ressalta-se que foram encontrados, em alguns casos pontuais, nos hospitais BatistaMemorial de Fortaleza - CE e D. Luiz I de Belém - PA, indícios de cobranças indevidas (cobranças amaior). 3.1.7. Propostas de Encaminhamento 71. Serão propostas medidas com o objetivo de evitar a ocorrência de alteração de datas deinternação na AIH: orientação e alerta aos gestores de saúde por meio do Ministério da Saúde - MS;alerta às Secretarias de Saúde auditadas; e determinação à Secretaria de Atenção à Saúde do MS -SAS/MS e ao Departamento de Informática do SUS - Datasus visando melhorias no sistema SIH. 72. Nos casos pontuais de indícios de cobrança a maior, será proposta determinação deapuração desses casos pelas respectivas Secretarias de Saúde com o objetivo de que sejam devolvidosaos cofres públicos eventuais recursos recebidos indevidamente pelo estabelecimento prestador doserviço de saúde. 3.2. COBRANÇA INDEVIDA DE APAC 3.2.1. Situação Encontrada 73. Foram identificados 118 casos em que os estabelecimentos de saúde fizeram solicitaçõesde Apac após a data de óbito dos pacientes. Analisados os prontuários desses pacientes, não foramencontrados registros de realização dos procedimentos médicos nos períodos de validade dessas 12
  13. 13. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0Apac, períodos esse posteriores à morte dos pacientes. Entretanto, as Apac foram cobradas por essesestabelecimentos e pagas pelas Secretarias de Saúde correspondentes. 74. Segundo o “Manual Técnico Operacional SIA/SUS - Sistema de InformaçõesAmbulatoriais” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010b, p. 14 - 15), o fluxo resumido do atendimento queexige autorização é: “(a) O usuário necessita de atendimentos que exigem autorização prévia, neste caso, oprofissional responsável pelo usuário emite o Laudo de Solicitação/Autorização de ProcedimentosAmbulatoriais; (b) O usuário é encaminhado ao órgão autorizador, juntamente com as duas vias do Laudo,solicitando o número da autorização (APAC). O órgão autorizador verifica se o Laudo estácorretamente preenchido e se a solicitação procede. (c) Quando o procedimento é autorizado, o autorizador registra o nº da APAC, sua data devalidade e o nome do estabelecimento de saúde onde será realizado o atendimento. (d) O estabelecimento de saúde presta o devido atendimento aos usuários e posteriormenteutilizando o aplicativo APAC-Mag efetua o registro de todos os atendimentos autorizados e prestadosaos usuários. (e) O estabelecimento de saúde encaminha as informações registradas no APAC-Mag àSecretaria Estadual ou Municipal de Saúde, dependendo da gestão do estabelecimento, para seremprocessadas pelo SIA. Após o processamento e análise da produção ambulatorial, o gestor deve encaminhar em meiomagnético dois arquivos: (f) Um arquivo com valores brutos para o Setor Financeiro avaliar, calcular descontos e efetuarpagamentos aos prestadores de serviço ao SUS. (g) Um arquivo com informações para a base de dados do SIA para o DATASUS/SE/MS/RJ,para alimentação do Banco de Dados Nacional. (h) Compete ao DATASUS efetuar a validação do banco de dados e disseminar as informaçõesda produção ambulatorial por meio dos programas TABWIN e TABNET. (i) O SIA emite uma série de relatórios que possibilitam auxiliar os gestores no desenvolvimentodas ações de planejamento, programação, regulação, avaliação, controle e auditoria, objetivando amelhoria da qualidade do atendimento prestado a sua população.” (grifos nossos) 75. Esse mesmo manual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010b, p. 42) define e detalha o laudoemitido pelo profissional responsável pelo paciente para solicitar o procedimento ambulatorial: “O Laudo é o documento que justifica, perante o órgão autorizador, a solicitação deprocedimentos que prescindem de autorização prévia. Esse documento contém dados de identificaçãodo usuário, do profissional que solicitou o procedimento e do autorizador. Tem campos paradescrever as condições que justificam a solicitação do procedimento, resultados de examescomplementares, dados complementares específicos de (oncologia, quimioterapia, radioterapia,nefrologias e acompanhamento pós-cirurgia bariátrica), a hipótese diagnóstica inicial e/ou odiagnóstico definitivo, assim como o código e o nome do estabelecimento de saúde executor. (...) O Laudo deve ser preenchido em duas vias pelo profissional responsável pelo atendimento deforma legível e sem abreviaturas. A primeira via é enviada ao órgão Gestor Local para autorizar aemissão da APAC e a segunda via é anexada ao prontuário do usuário.” 76. A maioria dos casos estudados diz respeito a tratamentos contínuos de oncologia(quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia), em que os pacientes recebem o tratamento por um 13
  14. 14. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0longo período (vários meses) e possuem uma sequência de Apac em seu nome. Como se trata deatendimento, o paciente vai ao estabelecimento apenas para receber o tratamento, mas geralmentenão permanece internado. No decurso do tratamento pode vir a ocorrer o falecimento do paciente,que geralmente não ocorre no hospital onde ele recebia a assistência médica. Com o óbito dopaciente, no entanto, não mais deveriam ser abertas novas Apac ou Apac de continuidade. E, também,terminado o período de validade das Apac e não tendo sido realizados os tratamentos, essas Apacteriam de ser canceladas. 77. A ocorrência de cobrança indevida de Apac foi detectada nesta auditoria porque os casosanalisados enfocavam pacientes que foram a óbito antes da data de início da validade da Apac. Essescasos só foram identificados em função da natureza dos cruzamentos de dados realizados, mas épossível que os estabelecimentos também realizem cobranças indevidas para pacientes queabandonam ou finalizam o tratamento, aumentando o número de pagamentos indevidos de Apac.Assim, infere-se que há mais casos com cobrança indevida de tratamentos, mas como não houveóbito, não foram identificados nos cruzamentos de dados realizados e não entraram no escopo destaauditoria. 78. Ressalta-se que o manual “Orientações Técnicas sobre Auditoria na AssistênciaAmbulatorial e Hospitalar no SUS” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 127 - 128) esclarece aresponsabilização dos gestores quanto à veracidade das informações das Apac: “d.1 - A direção do hospital responderá civil e criminalmente pelas informações contidas nosmeios magnéticos que possam gerar pagamentos indevidos, além das penalidades administrativasprevistas para o hospital, cabendo ao gestor do SUS adotar as medidas para o cumprimento desteitem (art. 5.º da PT MS/SAS n.º 134, de 22/8/94).” 79. Além disso, o “Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria” (MINISTÉRIO DASAÚDE, 2004, p. 25 - 26), nos itens 44 e 49, estabelece a glosa total no caso cobrança de tratamentosde quimioterapia e de radioterapia de pessoas já falecidas. 80. Com o objetivo de proporcionar um melhor entendimento a respeito do tratamento deoncologia, foi feita uma descrição sucinta do assunto no Anexo 3, baseada em tópicos retirados do“Manual de Bases Técnicas da Oncologia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010c, p. 16 - 17, 25 - 26, 28,54 - 55, 59), do manual “Orientações Técnicas sobre Auditoria na Assistência Ambulatorial eHospitalar no SUS” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 95 - 97), e do “Manual de Glosas doSistema Nacional de Auditoria” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, p. 17 - 28). 81. Diante da situação relatada, será feita a seguir a descrição dos fatos encontrados em cadaestabelecimento de saúde auditado. Centro Regional Integrado de Oncologia (Crio) de Fortaleza - CE 82. O Crio é um hospital especializado em tratamento de câncer, no qual foram identificadas18 (dezoito) Apac cobradas pelo estabelecimento sem que houvesse registros nos prontuários dospacientes de realização dos procedimentos médicos nos períodos de validade das respectivas Apac.Nesse estabelecimento, foram identificados casos de tratamentos contínuos de quimioterapia e deradioterapia, como, por exemplo: 82.1. O estabelecimento cobrou tratamento de quimioterapia por via oral, embora não houvesseregistro de realização desse tratamento no período de validade da Apac. Por exemplo: o hospitalrealizava tratamento quimioterápico de longa duração no paciente, sendo identificada uma sequênciade Apac (2307202385971, 2307204062141, 2308200689157 e 2308201516115) em que há registro detratamento do paciente com o medicamento xeloda (quimioterápico de via oral na forma decomprimidos) no período de 12/09/2007 a 27/06/2008. O último registro na folha de evolução dopaciente, determinando a suspensão da medicação, ocorreu em 18/07/2008. O paciente faleceu em24/07/2008 (anexo 1, volume 3, fl. 322). A Apac n° 2308202882722 foi solicitada pelo Crio em 14
  15. 15. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-027/08/2008, aprovada em 28/08/2008 e tinha período de validade de 27/08/2008 a 31/10/2008 (nãohá registro de tratamento realizado neste período), sendo cobrado o procedimento “quimioterapia doadenocarcinoma de cólon estádio IV ou doença recidivada (2ª linha)” pelo valor de 6.672,00(paciente n° 3 na tabela do anexo 1, volume 3, fl. 316). Dia que recebeu N° Apac Período de Validade medicamento 12/09/2007 03/10/2007 2307202385971 12/09/2007 a 30/11/2007 26/10/2007 21/11/2007 2307204062141 14/12/2007 a 31/12/2007 14/12/2007 09/01/2008 2308200689157 09/01/2008 a 31/03/2008 21/02/2008 14/03/2008 04/04/2008 25/04/2008 2308201516115 04/04/2008 a 30/06/2008 16/05/2008 06/06/2008 27/06/2008 2308202882722 27/08/2008 a 31/10/2008 Não há registro Tabela 1 - Sequência de Apac e registros de retirada do medicamento no prontuário do paciente. 82.2. O estabelecimento cobrou tratamento de radioterapia, embora não houvesse registro derealização desse tratamento no período de validade da Apac. Por exemplo: o hospital realizavatratamento no paciente, cujo último registro de exame ocorreu em 29/05/2009 e o último registro derelatório de tratamento é de 22/06/2009. O paciente faleceu em 03/07/2009 (anexo 1, volume 3, fl.364). A Apac n° 2309203136691 foi solicitada pelo Crio em 01/09/2009, aprovada no mesmo dia etinha período de validade de 01/09/2009 a 30/11/2009, sendo cobrados os seguintes procedimentos:“planejamento simples (por tratamento)”, “radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons(por campo)” e “check film (por mês)” pelo valor total de R$ 419,52 (paciente n° 17 na tabela doanexo 1, volume 3, fl. 316). 83. O Crio foi questionado pela equipe de auditoria sobre a cobrança de Apac após o óbito depacientes, e este apresentou três justificativas. 83.1. A primeira justificativa foi de que o hospital não toma conhecimento da morte do paciente,que geralmente ocorre fora do estabelecimento. Entretanto, tal justificativa não é razoável, porquemesmo que a Apac tivesse sido solicitada sem a presença do paciente, não foram efetuados osprocedimentos do tratamento quimioterápico ou radioterápico, de modo que não poderia haverqualquer cobrança. 83.2. A segunda justificativa apresentada é de que há pacientes que moram no interior doestado e possuem dificuldade para buscar a medicação via oral, de modo que o estabelecimentoentrega a medicação antecipadamente para o paciente. Entretanto, essa entrega adiantada demedicamento ao paciente impossibilita seu devido acompanhado pelo médico. 83.3. A terceira justificativa foi de que há remédios de quimioterapia distribuídos adeterminado paciente a cada 21 dias, devido ao protocolo de tratamento, o que resulta em prejuízo,porque o hospital só pode realizar uma cobrança por mês enquanto o paciente por vezes recebe amedicação mais de uma vez por mês. Entretanto, tal justificativa não é razoável porque, como podeser visto no anexo 3, a remuneração do tratamento de quimioterapia prevista cobre o custo mensal dotratamento, independentemente da quantidade de medicamentos entregues. 15
  16. 16. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 83.4. As situações de abertura de Apac após o óbito do paciente configuram-se procedimentoirregular de acordo com os normativos do Ministério da Saúde. Consoante o manual “Orientaçõestécnicas sobre aplicação de glosas em auditoria no SUS”, do Ministério da Saúde (2005), casos decobrança de quimioterapia/radioterapia de pacientes já falecidos justificam a glosa total da Apac epodem inclusive ser enquadrados no art. 172 do Código Penal: “Art. 172 - Emitir fatura, duplicata ou nota de venda que não corresponda à mercadoriavendida, em quantidade ou qualidade, ou ao serviço prestado. (Redação dada pela Lei nº 8.137, de27.12.1990).” Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip) de Recife/PE 84. Para o Imip, os dados fornecidos pelo SGI/Adplan apontaram um total de 100 Apac, nasquais as datas de início e fim são posteriores ao registro do óbito no Sisobi. 85. Mais de 80% dos procedimentos realizados dentro do universo pesquisado são detratamentos oncológicos, na sua maioria de quimioterapia (69,35%, considerando-se os casos em quese combinaram quimioterapia com radioterapia ou hormonioterapia). Os casos de hormonioterapiasomam 20,97 % (considerando-se também as situações de combinação desse com tratamento dequimioterapia). As demais ocorrências foram: 6 (9,68%) de casos em de entrega de aparelhos deaudição; 3 (4,84%) casos de procedimentos relacionados à audição e, por fim, 1 (1,61%) caso deacompanhamento de paciente após realização de transplante. 86. O Imip apresentou justificativas semelhantes às relatadas pelo Crio: entrega antecipadade medicamentos para pacientes que moram no interior do estado que tem dificuldade de acesso edificuldade que o hospital tem para tomar conhecimento da morte dos pacientes em tratamento deoncologia. 87. Conforme análise acima para o Hospital Crio, as justificativas apresentadas pelo Imipnão são suficientes para fundamentar a ocorrência de cobranças de Apac após o óbito do paciente. 88. Em que pesem as dificuldades operacionais mencionadas pelo Imip quanto à entrega demedicamentos aos pacientes e ao controle do acompanhamento dos tratamentos oncológicosrealizados, cabe ao próprio hospital buscar as melhorias operacionais e administrativas necessáriasà resolução dos problemas, apontados como justificativas para a emissão irregular de Apac. Osproblemas apontados não podem justificar condutas indevidas que venham a comprometer afidedignidade do sistema de faturamento de Apac. 89. O outro ponto a ser mencionado diz respeito aos registros da execução das Apac,realizados nos prontuários médicos analisados no Imip. Pelas informações verificadas, não se podeconcluir pela devida realização dos procedimentos a que se referem as Apac abertas após o registrodo óbito do paciente. A maioria dos prontuários apresentavam registros precários das atividadesrelativas ao tratamento realizado pelo hospital, não tendo sido possível identificar um controlesistemático dos serviços prestados aos pacientes. Assim, apesar de o prontuário médico ser odocumento apropriado para o atesto da prestação dos serviços prestados pelo hospital, não haviaclareza do controle completo do recebimento de medicamentos pelos pacientes ou dos registroshospitalares dos procedimentos realizados. 3.2.2. Objetos nos quais o achado foi constatado 90. A listagem dos casos encontrados de cobrança indevida de Apac por município eestabelecimento de saúde auditado se encontra o anexo 4 desta instrução. 3.2.3. Critério de Auditoria Manual Técnico Operacional SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais (MINISTÉRIODA SAÚDE, 2010b, p. 14 - 15, 42). 16
  17. 17. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 Manual de Bases Técnicas da Oncologia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010c, p. 16 - 17, 25 - 26,28, 54 - 55, 59). Orientações Técnicas sobre Auditoria na Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 95 - 97). PT MS/SAS n.º 134, de 22/8/94, art. 5º. Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, p. 17 -28). Código Penal, art. 172. 3.2.4. Evidências 91. As cópias dos dados dos pacientes do Centro Regional Integrado de Oncologia (Fortaleza- CE) encontram-se no anexo 1, volume 3, fls. 315 a 369 e os papéis de trabalho referentes a essescasos se encontram no anexo 1, volume 4, fls. 370 a 427. 92. Os papéis de trabalho referentes aos casos encontrados no Instituto de Medicina IntegralProfessor Fernando Figueira (Recife - PE) encontram-se no anexo 4, volume principal e volume 1, fls.01 a 377. 3.2.5. Causas 93. As causas identificadas com relação a esse achado dizem respeito às falhas do hospitalnos controles nos tratamentos de oncologia, na medida em que solicita a abertura ou continuação daApac de paciente que não está comparecendo ao estabelecimento de saúde. 94. Identificou-se também como causa a atuação insuficiente da auditoria local (Secretaria deSaúde responsável), uma vez que essa autoriza a abertura ou continuação de Apac sem as devidasverificações necessárias. 3.2.6. Conclusão 95. Foram confirmadas aberturas de Apac após o óbito do paciente, para as quais não houvecomprovação de serviço prestado por parte do estabelecimento de saúde. As justificativasapresentadas pelos hospitais não foram suficientes para elidir as cobranças indevidas constatadas naauditoria. As irregularidades devem-se principalmente a falhas operacionais dos prestadores e àfragilidade da supervisão pela Secretaria de Saúde. 3.2.7. Propostas de Encaminhamento 96. A partir das conclusões do achado, será proposta determinação para que a SecretariaEstadual de Saúde do Estado de Pernambuco e a Secretaria Municipal de Fortaleza - CE procedam àapuração em todas as Apac abertas após o registro do óbito do paciente, nos hospitais Imip e Crio,respectivamente, e providencie, se for o caso, o respectivo ressarcimento ou glosa dos recursos pagosindevidamente. 97. Com relação aos demais casos identificados na base de dados, para uma adequadarelação de custo benefício do controle, considerou-se viável a realização de uma seleção de setemunicípios para os quais será determinada a apuração das Apac questionadas e uma seleção de 24municípios para os quais será proposta recomendação de apuração das Apac questionadas, conformeexplanação abaixo. 98. Contabilizaram-se 185 municípios nos quais houve registro de abertura de Apac após oóbito do paciente. Desse total, foram desconsideradas as Apac em que o procedimento questionadoestava relacionado à doação de órgãos, ou seja, para as quais poderia haver justificava para 17
  18. 18. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0procedimento após falecimento do paciente. Restaram então 182 municípios, que compõem o universode possíveis irregularidades, o que totaliza um valor de R$ 3.823.549,62. 99. A análise desses dados revela que 51% dos recursos envolvidos estão relacionados a setemunicípios (São Paulo - SP, Recife - PE, Cabo Frio - RJ, Porto Velho - RO, Cascavel - PR, Carazinho- RS e Cachoeiro de Itapemirim - ES). Devido a maior materialidade dos recursos relacionados aesses municípios, será proposta determinação no sentido de que as Secretarias de Saúde responsáveisrealizem apuração em todas as Apac abertas após o registro do óbito do paciente e providencie, se foro caso, o respectivo ressarcimento ou glosa dos recursos pagos indevidamente. 100. Além disso, considerando que a análise dos dados aponta que 31% do montante envolvidoestão relacionados a 24 municípios e a materialidade envolvida, será proposta recomendação deapuração das Apac questionadas pelas respectivas Secretarias de Saúde. 101. Dessa forma, as propostas de encaminhamento atingirão 82% dos recursos questionados,bem como todos os municípios cujo valor da soma das Apac é superior a R$ 23.000,00, conformedemonstra a tabela 8 abaixo. UF Município Subtotal % % Acum. 1 SP São Paulo 711.369,01 19% 19% 2 PE Recife 345.838,04 9% 28% 3 RJ Cabo Frio 216.909,91 6% 33% 4 RO Porto Velho 205.153,21 5% 39% 5 PR Cascavel 202.141,72 5% 44% 6 RS Carazinho 141.547,65 4% 48% 7 ES Cachoeiro de Itapemirim 136.399,51 4% 51% 94.070,8 8 PR Campina Grande do Sul 1 2% 54% 86.611,5 9 SC Itajaí 0 2% 56% 85.288,2 10 CE Fortaleza 5 2% 58% 84.443,6 11 SP São José do Rio Preto 0 2% 60% 82.691,2 12 RS Porto Alegre 5 2% 63% 70.432,0 13 GO Goiânia 0 2% 64% 66.096,7 14 RJ Campos dos Goytacazes 4 2% 66% 63.858,7 15 SC Florianópolis 3 2% 68% 58.436,1 16 CE Barbalha 8 2% 69% 54.267,3 17 PB João Pessoa 5 1% 71% 53.314,9 18 MG Juiz de Fora 5 1% 72% 41.475,8 19 RJ Rio de Janeiro 4 1% 73% 35.798,2 20 BA Salvador 5 1% 74% 31.528,8 21 SP Campinas 0 1% 75% 30.955,8 22 SP São Bernardo do Campo 9 1% 76% 18
  19. 19. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 30.941,5 23 PR Ivaiporã 8 1% 77% 29.557,1 24 SP Mogi das Cruzes 4 1% 77% 27.717,2 25 SP Piracicaba 7 1% 78% 26.743,6 26 PE Petrolina 6 1% 79% 26.165,5 27 SP Santos 1 1% 80% 24.807,2 28 SP Araraquara 4 1% 80% 24.294,3 29 RN Natal 2 1% 81% 23.716,1 30 MG Montes Claros 2 1% 81% 23.691,0 31 PR Curitiba 4 1% 82% ... ... ... ... 182 TOTAL 3.823.549,62 Tabela 2 - Soma de Apac com registro após o óbito, por município. Fonte: SIA e Sisobi. 102. Será proposta, também, determinação ao Ministério da Saúde para que oriente osgestores de saúde a coibir a ocorrência de cobranças irregulares de Apac abertas após o óbito dospacientes e a reforçar as estruturas locais de auditoria na saúde, bem como que alerte os gestores arespeito da responsabilização por parte deste Tribunal quando da identificação da dessairregularidade. 103. Além disso, será proposto à Secretaria de Atenção à Saúde do MS - SAS/MS e ao Datasusque avaliem a possibilidade de inserção de críticas no SIA que impeçam a cobrança de Apac abertasapós o óbito do paciente. 4. CONCLUSÃO 104. A presente auditoria buscou verificar se procedimentos ambulatoriais e hospitalaresselecionados por apresentarem risco elevado de irregularidade, em função de estarem relacionados apessoas supostamente já falecidas, foram realmente realizados. A seleção dos casos de risco foi feita apartir do cruzamento de dados de diferentes sistemas oficiais que apontaram a existência deprocedimentos e internações posteriores à data de óbito dos pacientes. Nesse cruzamento foramutilizadas informações do Sistema de Informação Ambulatorial - SIA e do Sistema de InformaçãoHospitalar - SIH, ambos do Ministério da Saúde, e do Sistema Informatizado de Controle de Óbitos -Sisobi, mantido pelo Ministério da Previdência e Assistência Social. 105. Na grande maioria das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH analisadas, foiconfirmada a realização de procedimentos hospitalares, conforme verificado nos prontuários, porémem datas diferentes das reais datas do atendimento. 106. Dessa forma, o registro de datas de internação na AIH diferentes das reais datas doatendimento - registros do prontuário - foi a causa da inconsistência apontada no cruzamento dedados realizado, conforme relatado no item 3.1 deste relatório. 107. A alteração das datas de internação registradas nas AIH, nos casos dos hospitais D. LuizI (Belém - PA), São Silvestre (Aparecida de Goiânia - GO) e João XXIII (Campina Grande - PB), nãofoi associada a uma cobrança indevida do hospital por procedimentos não realizados. Ressalta-se, noentanto, que foram encontrados indícios de cobrança indevida em três AIH do hospital D. Luiz I(Belém - PA), a qual não foi provocada pela alteração de datas. 19
  20. 20. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0 108. No caso do Hospital Batista Memorial de Fortaleza - CE, além da alteração das datas deinternação, que ocorreu na reapresentação de AIH anteriormente rejeitadas, foram encontradosindícios de cobranças indevidas, uma vez que, na reapresentação da AIH, ocorria também a alteraçãodos procedimentos realizados, com mudança significativa no valor total cobrado. 109. Vale ressaltar que, independentemente da existência de cobrança indevida, a inserção dedados inverídicos na AIH, no caso presente, de datas de internação e/ou de óbito, provoca distorçõesdos dados presentes no SIH, sendo que esse sistema é utilizado como fonte para o planejamento egerenciamento das políticas de saúde, inclusive para a programação financeira. 110. Importante destacar também que o registro de datas de internação na AIH emdesconformidade com a real data de atendimento só foi detectado no presente trabalho porque opaciente faleceu em momento anterior a data alterada registrada na AIH. A alteração de data deinternação de pacientes que não faleceram não foi apontada no cruzamento de dados realizados, umavez que tal alteração só pode se percebida ao ser realizado o confronto dos dados do prontuário dopaciente com os dados registrados na AIH. Assim, infere-se que essa alteração nas datas deinternação registradas na AIH pode ocorrer em uma quantidade superior à identificada nestaauditoria. 111. Desse modo, serão propostas medidas visando evitar o registro inverídico de datas deinternação na AIH: determinação de orientação e alerta aos gestores de saúde, alerta às Secretariasde Saúde auditadas e determinações visando melhorias no sistema SIH. Além disso, no caso em que sedetectou indício de cobrança indevida do SUS pelo hospital prestador de serviços de saúde, foiproposta a apuração pela respectiva Secretaria de Saúde, a fim de que sejam devolvidos aos cofrespúblicos eventuais recursos recebidos indevidamente pelo estabelecimento. 112. Em relação aos procedimentos de alta e média complexidade objetos de Apac emitidasapós o óbito do paciente, observaram-se cobranças indevidas, sobretudo nos casos de tratamentooncológico, nos hospitais Crio (Fortaleza - CE) e Imip (Recife - PE), consoante exposto no item 3.2. 113. Assim, constarão da proposta de encaminhamento determinações à Secretaria Municipalde Saúde de Fortaleza e à Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, com relação aos doishospitais objetos de trabalho em campo. Em relação às demais secretarias cujos dados apontarammaior materialidade, será proposta determinação ou recomendação de apuração das Apacquestionadas, conforme explicado no item 3.2.7 deste relatório. Também será proposta determinaçãoao Ministério da Saúde para que oriente os gestores de saúde a coibir a ocorrência de cobrançasirregulares de Apac abertas após o óbito dos pacientes e a reforçar as estruturas locais de auditoriana saúde, bem como que alerte os gestores a respeito da responsabilização por parte deste Tribunalquando da identificação da dessa irregularidade. 114. Além disso, será proposto à Secretaria de Atenção à Saúde do MS - SAS/MS e ao Datasusque avaliem a possibilidade de inserção de críticas no SIA que impeçam a cobrança de Apac abertasapós o óbito do paciente. 5. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO 115. Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS/MS e aoDepartamento de Informática do Sistema Único de Saúde - Datasus que, em conjunto: 115.1. garantam o funcionamento de mecanismo de crítica no Sistema de InformaçãoHospitalar - SIH que impeça a alteração nas datas de internação (datas de entrada e saída) quandoda reapresentação de Autorização de Internação Hospitalar - AIH, considerando que a data deinternação e a data de saída constante nesse sistema deve corresponder a real data do atendimento,conforme o disposto no artigo 1º da Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério daSaúde - SAS/MS nº 25, de 27 de janeiro de 2000, e no Manual do Sistema de Informação Hospitalar - 20
  21. 21. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0Módulo II - Sisaih01.exe - Operação do sistema - Entrada ou captação de dados da AIH (para uso doprestador / hospital), consoante relatado no item 3.1 deste relatório; 115.2. avaliem a possibilidade de incluir crítica no Sistema de Informação Hospitalar -SIH que impeça a cobrança de AIH em que há período de internação (data de internação e data desaída) posterior a data de óbito do paciente, utilizando, para tanto, sistemas de informações oficiaiscomo o SIM e o Sisobi, consoante exposto no item 3.1 deste relatório. 115.3. avaliem a possibilidade de crítica no Sistema de Informação Ambulatorial - SIAque impeça a abertura de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo -APAC com data de início posterior a data de óbito do paciente, utilizando, para tanto, sistemas deinformações oficiais como o SIM e o Sisobi, consoante exposto no item 3.2 deste relatório. 115.4. apresente a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte), informações a respeitodas providências tomadas para o cumprimento da determinações propostas nos itens anteriores. 116. Determinar a Secretaria Municipal de Fortaleza que: 116.1. realize apuração nas Autorizações de Internação Hospitalar – AIH, identificadasno Anexo 2 - Objetos nos quais foi constatado o achado “alteração das datas de início e final deinternação nas AIH” - tabela “Hospital Batista Memorial de Fortaleza – CE”, e em seus respectivosprontuários, e providencie, se for o caso, o respectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagosindevidamente ao hospital prestador do serviço das AIH listadas, considerando que auditoriarealizada por este Tribunal em recursos transferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indíciosde cobrança indevida de procedimentos constantes nessas AIH, conforme exposto no item 3.1 desterelatório. 116.2. apresente a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado dasmedidas tomadas para o cumprimento da determinação proposta no item anterior, incluindoinformações a respeito da situação encontrada em cada AIH e das medidas adotadas para osaneamento das irregularidades encontradas. 116.3. realize apuração em todas as Autorizações de Procedimento de Alta / MédiaComplexidade - Apac abertas após o registro do óbito do paciente identificadas na tabela “CentroRegional Integrado de Oncologia (Crio) de Fortaleza-CE” do Anexo 4 - Objetos nos quais foiconstatado o achado “Cobrança indevida de Apac’s” e providencie, se for o caso, o respectivoressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospital prestador do serviço dasApac listadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunal em recursos transferidos doFundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida de procedimentos constantes nessasApac, conforme exposto no item 3.2 deste relatório. 116.4. apresente a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado dasmedidas tomadas para o cumprimento da determinação proposta no item anterior, incluindoinformações a respeito da situação encontrada em cada Apac e das medidas adotadas para osaneamento das irregularidades encontradas. 117. Determinar a Secretaria Municipal de Belém que: 117.1. realize apuração nas Autorizações de Internação Hospitalar - AIH de nº1508101599500, 1509101661122 e 1508101863587 e em seus respectivos prontuários, e providencie,se for o caso, o respectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospitalprestador do serviço das AIH mencionadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunalem recursos transferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida deprocedimentos constantes nessas AIH, conforme exposto no item 3.1 deste relatório. 117.2. apresente a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado dasmedidas tomadas para o cumprimento da determinação proposta no item anterior, incluindo 21
  22. 22. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0informações a respeito da situação encontrada em cada AIH e das medidas adotadas para osaneamento das irregularidades encontradas. 118. Determinar à Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco que: 118.1. realize apuração em todas as Autorizações de Procedimento de Alta / MédiaComplexidade - Apac abertas após o registro do óbito do paciente, identificadas na tabela “Institutode Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) de Recife/PE” do Anexo 4 - Objetos nosquais foi constatado o achado “Cobrança indevida de Apac’s”, e providencie, se for o caso, orespectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospital prestador doserviço das Apac listadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunal em recursostransferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida de procedimentosconstantes nessas Apac, conforme exposto no item 3.2 deste relatório. 118.2. apresente a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado dasmedidas tomadas para o cumprimento da determinação proposta no item anterior, incluindoinformações a respeito da situação encontrada em cada Apac e das medidas adotadas para osaneamento das irregularidades encontradas. 119. Determinar às Secretarias de Saúde dos municípios de São Paulo - SP, Recife - PE,Cabo Frio - RJ, Porto Velho - RO, Cascavel - PR, Carazinho - RS e Cachoeiro de Itapemirim - ES,em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde, nos casos em que a responsabilidade sobre oestabelecimento de saúde é dupla (gestão estadual e municipal), que: 119.1. realizem apuração nas Autorizações de Procedimento de Alta / MédiaComplexidade - Apac abertas após o registro do óbito do paciente relativas à “Tabela 8 - Soma deApac com registro após o óbito, por município” deste relatório e providenciem, se for o caso, orespectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospital prestador doserviço das Apac listadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunal em recursostransferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida de procedimentosconstantes nessas Apac, conforme exposto no item 3.2 deste relatório. 119.2. apresentem a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado daapuração realizada e as medidas adotadas para o saneamento das irregularidades encontradas. 120. Determinar às Secretarias de Saúde dos estados de São Paulo, Pernambuco, Rio deJaneiro, Rondônia, Paraná e Espírito Santo, em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde,nos casos em que a responsabilidade sobre o estabelecimento de saúde é dupla (gestão estadual emunicipal), que: 120.1. realizem apuração nas Autorizações de Procedimento de Alta / MédiaComplexidade - Apac abertas após o registro do óbito do paciente relativas à “Tabela 8 - Soma deApac com registro após o óbito, por município” deste relatório e providenciem, se for o caso, orespectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospital prestador doserviço das Apac listadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunal em recursostransferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida de procedimentosconstantes nessas Apac, conforme exposto no item 3.2 deste relatório. 120.2. apresentem a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o resultado daapuração realizada e as medidas adotadas para o saneamento das irregularidades encontradas. 121. Recomendar às Secretarias de Saúde dos municípios de Campina Grande do Sul - PR,Itajaí - SC, Fortaleza - CE, São José do Rio Preto - SP, Porto Alegre - RS, Goiânia - GO, Camposdos Goytacazes - RJ, Florianópolis - SC, Barbalha - CE, João Pessoa - PB, Juiz de Fora - MG, Riode Janeiro - RJ, Salvador - BA, Campinas - SP, São Bernardo do Campo - SP, Piracicaba - SP,Petrolina - PE, Santos - SP, Araraquara - SP, Natal - RN, Montes Claros - MG, Curitiba - PR, em 22
  23. 23. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 022.619/2010-0conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde, nos casos em que a responsabilidade sobre oestabelecimento de saúde é dupla (gestão estadual e municipal), que realizem apuração nasAutorizações de Procedimento de Alta / Média Complexidade - Apac abertas após o registro do óbitodos pacientes relativos à “Tabela 8 - Soma de Apac com registro após o óbito, por município” desterelatório e providenciem, se for o caso, o respectivo ressarcimento e/ou glosa dos recursos pagosindevidamente ao hospital prestador do serviço das Apac listadas, considerando que auditoriarealizada por este Tribunal em recursos transferidos do Fundo Nacional de Saúde detectou indíciosde cobrança indevida de procedimentos constantes nessas Apac, conforme exposto no item 3.2 desterelatório. 122. Recomendar às Secretaria de Saúde dos estados de Paraná, São Paulo, Santa Catarina,Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde, noscasos em que a responsabilidade sobre o estabelecimento de saúde é dupla (gestão estadual emunicipal), que realizem apuração nas Autorizações de Procedimento de Alta / Média Complexidade- Apac abertas após o registro do óbito dos pacientes relativos à “Tabela 8 - Soma de Apac comregistro após o óbito, por município” deste relatório e providenciem, se for o caso, o respectivoressarcimento e/ou glosa dos recursos pagos indevidamente ao hospital prestador do serviço dasApac listadas, considerando que auditoria realizada por este Tribunal em recursos transferidos doFundo Nacional de Saúde detectou indícios de cobrança indevida de procedimentos constantes nessasApac, conforme exposto no item 3.2 deste relatório. 123. Determinar ao Ministério da Saúde que: 123.1. oriente os gestores de saúde a coibir a prática de inserção, na Autorização deInternação Hospitalar - AIH, por hospitais prestadores de serviços ao Sistema Único de Saúde - SUS,de data de internação que não corresponda a real data de atendimento, alertando que tal prática,além de se configurar como ilícito previsto no art. 299 do Código Penal, compromete a qualidade dosdados epidemiológicos registrados nos sistemas do Ministério da Saúde, adotados por todos os entespara planejamento das ações de saúde e respectiva programação financeira. Além disso, a inserçãode datas inverídicas de internação nesse documento vai de encontro ao disposto no artigo 1º daPortaria da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS/MS nº 25, de 27 de janeirode 2000, e no Manual do Sistema de Informação Hospitalar - Módulo II - Sisaih01.exe - Operação dosistema - Entrada ou captação de dados da AIH (para uso do prestador / hospital), conforme tratadono item 3.1 deste relatório. 123.2. oriente os gestores de saúde a atentarem para a ocorrência de cobrançasirregulares de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo - Apacabertas após o óbito dos pacientes, em desconformidade com o art. 172, do código penal, e com asregras consolidadas no manual “Orientações técnicas sobre aplicação de glosas em auditoria noSUS”, do Ministério da Saúde (2005), de forma que promovam, no âmbito de suas competências, asmedidas corretivas necessárias ao saneamento do problema identificado, conforme exposto no item3.2 deste relatório. 123.3. oriente os gestores de saúde a reforçar as estruturas locais de auditoria na saúde,no intuito de melhorar a efetividade das atividades de auditoria sobre as Autorizações de InternaçãoHospitalar - AIH e Autorizações de Procedimento de Alta / Média Complexidade - APAC,considerando o tratado nos itens 3.1 e 3.2 deste relatório. 123.4. alerte os gestores de saúde que estes poderão vir a ser responsabilizados por esteTribunal caso sejam identificadas as seguintes práticas: inserção, na Autorização de InternaçãoHospitalar - AIH, por hospitais prestadores de serviços ao Sistema Único de Saúde - SUS, de data deinternação que não corresponda a real data de atendimento; e abertura indevida de Autorização deProcedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo - Apac após o óbito do paciente, conformeexposto nos itens 3.1 e 3.2 deste relatório; 23

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