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Tamanho dos Tubos Orotraqueais- tem importancia
- 1. Tamanho dos TubosOrotraqueais O tamanho tem relevância? Luísa Faria Sob orientação do Dr. João Castedo Serviço de Anestesiologia, ULS Matosinhos Reunião de Departamento de Anestesiologia, 19 de Setembro de 2025
- 2. Introdução “Qual o tamanhodo tubo?” 1928 : “o maior tubo endotraqueal que a laringe possa acomodar confortavelmente” (Magill) Anos 80: era prática comum colocar tubos de 9,0 mm ou até 10,0 mm em homens e tubos de 8,0 mm em mulheres. Atualmente: tubos entre 7mm e 8mm Sir Ivan Magill: Anaesthesia After WW1
- 3. Introdução Não existe gold-standard Escolhafrequentemente feita com base na experiência do anestesista e na cultura local “Qual o tamanho do tubo?”
- 4. Anatomia da viaaérea: Laringe Glote: ● Ponto mais estreito da via aérea superior ● 10.5mm em mulheres e 11.5mm em homens
- 5. Anatomia da viaaérea: Traqueia Inicia-se ao nível da cartilagem cricoide e estende-se até à carina Comprimento: 10-15 cm Diâmetro: ● 10 e 21 mm nas mulheres ● 13 e 27 mm nos homens
- 6. Tubo Endotraqueal Simples Material:PVC (transparente, semirrígido) “Tamanho”: diâmetro interno do seu lúmen em milímetros Comprimento Diâmetro Interno Diâmetro Externo Diâmetro Cuff Tubo 6 26 mm 6.0 mm 8.2 mm 20 mm Tubo 7 28 mm 7.0 mm 9.6 mm 25 mm
- 7. Lesão da mucosae tecidos moles ● 50% dos doentes ● Lesões graves são raras ● Mulheres (submetidas a cirurgias eletivas sem VAD) Mecanismo: ● Abrasão direta (imediata) ● Pressão contínua do tubo/ cuff (EOT prolongada) ⚠ ️ 86% dos doentes com alterações na TAC aos 6 meses
- 8. Lesão da mucosae tecidos moles Aritenoides (subluxação) Cordas vocais Subglote/ cricoide
- 9. Lesão da mucosae tecidos moles Fatores operacionais: ● Intubação traqueal traumática ● Intubação traqueal prolongada ● Características do tubo traqueal (tamanho, formato e material) ● Pressão e formato do cuff
- 10. Lesão da mucosae tecidos moles TOT de maior calibre : Maior trauma laríngeo na inserção incluindo aritenoides e cordas vocais Maior distensão da glote Maior área de contacto e pressão subglótica Cuff mais proximal Neuropraxia compressão ramo anterior n. laringeo recorrente
- 11. Lesão da mucosae tecidos moles TOT de menor calibre (6-6.5mm): ↓ lesão cordas vocais ↓ luxação cartilagens aritenoides ↓ laceração/ erosão/ rutura subglotica e traqueal ↓ neuropraxia
- 12. Lesão da mucosae tecidos moles Odinofagia Incidência de 30% a 50% Mais comum no sexo feminino Preditora de insatisfação do paciente com a anestesia
- 13. Problemas associados aosTubos Orotraqueais Odinofagia Incidência de 30% a 50% Mais comum no sexo feminino Preditora de insatisfação do paciente com a anestesia Incidência reduzida pela metade quando os tubos foram diminuídos de 7,0 mm para 6,0 mm nas mulheres RR de 0,56 (0,42–0,75) correspondendo a um número necessário para tratar (NNT) de 7 TOTs menores (6,0–6,5 mm) reduzem a incidência de odinofagia Profilaxia NVPO: Monoterapia- NNT 13.8 Combinada- NNT 5
- 14. Problemas associados aosTubos Orotraqueais Rouquidão Incidência de 30% dos doentes pós-operatórios Geralmente autolimitada e resolve-se dentro de uma semana; Prolonga-se em 1% dos casos (lesão das cordas vocais) Não há evidência robusta relativamente ao impacto do tamanho do tubo Estudos relatam que tubos de 8,5 mm estão associados a mais rouquidão do que os tubos de 6,5 mm Alguns autores relatam que não observam casos de rouquidão na sua prática clínica ao utilizarem tubos mais pequenos (6,0–7,0 mm)
- 15. Microaspiração ● Aspiração éa principal causa de morte relacionada com a via aérea em anestesia. ● Característica mais importante do tubo é o seu cuff Tubos maiores: Maior diâmetro do cuff Maior volume residual > dobras longitudinais > maior leak
- 16. Acesso Via Aérea ●Melhor visualização laríngea durante a laringoscopia ● Intubação com fibroscópio mais fácil ● Intubação por máscara laríngea mais fácil ● Sem limitação na utilização de adjuvantes à intubação (Bougie, Frova, etc) TOT 7mm ML ≥ 5 TOT 6mm ML ≥ 3
- 17. Nocicepção Maior distensão glóticae estímulo mecânico Maior área de contacto/ pressão/ cuff proximal ↑ resposta simpática e instabilidade hemodinâmica Necessária investigação adicional nesta área
- 18.
- 19. 1.Manutenção de viaaérea segura e patente Obstrução interna: secreções do doente ou formação de biofilme Obstrução externa: kinking Maior potencial de obstrução DPOC, fumadores, bronquiectasias, etc ⚠ ️ 6 mm: Adultos sem patologia respiratória/secreções- seguros Adultos de alto risco- risco de obstrução (secreções intraluminais )
- 20. 2. Ventilação Tubos traqueaispequenos Maior resistência Menor área transversal luminal
- 21. 2. Ventilação ⬆ trabalhorespiratório Tubos traqueais pequenos Maior resistência Menor área transversal luminal Bloco, cirurgias eletivas: Curtos períodos de ventilação espontânea bem tolerados UCI: pode tornar-se clinicamente significativo e dificultar a ventilação espontânea. TOT pequenos
- 22. 3. Acesso àvia aérea Acesso para broncoscopia -Requer tubos de maior calibre para permitir passagem do broncoscópio sem comprometer a ventilação. Aspiração/ higiene das v. respiratórias -Principalmente na UCI ou doentes fumadores, DPOC, etc. -Tubos pequenos → + obstrução , atelectasias UCI / aspiração frequente TOT pequenos
- 23. Tubos pequenos- PopulaçãoAlvo Evitar em: ● Doentes críticos ou que podem necessitar de EOT prolongadas ● Doentes com com patologia respiratória crónica/secreções abundante ○ DPOC, asma grave, bronquiectasias, fumadores, entre outros Doentes eletivos saudáveis/ sem patologia respiratória significativa
- 24. Pressões de picoventilatórias + elevadas Maior resistência ao fluxo expiratório Não aumenta o risco de barotrauma ou lesão pulmonar induzida pelo ventilador Até 13 L/min de ventilação minuto sem acumular pressões preocupantes (PEEP intrínseca < 3 cmH O) ₂ Não se traduz em pressões intratraqueais ou alveolares superiores Recomendações : ● Ventilação controlada por volume ● Tempo de pausa inspiratória superior a 30% ● Monitorizar pressão de plateau Gestão de tubos pequenos Ventilação Limiar: <5.0 mm: trapping de gases
- 25. 4. Selagem davia aérea ● 30 mmHg de pressão de cuff: standard para evitar isquemia da mucosa traqueal ● Em tubos mais pequenos (ex.: 6.0–6.5 mm), a pressão de 30 mmHg pode não ser adequada ○ O diâmetro do cuff insuflado é menor (tubo 8mm- 26mm vs tubo 6mm: 20mm) Tubo 6mm vs 8mm Atenção a fuga pode ser necessário aumentar pressão do cuff Gestão de tubos pequenos Pressão do cuff
- 26. Algoritmo de decisão ♀:6 mm ♂: 6.5 mm
- 27. Conclusão ● Desconforto pós-operatóriodo doente é comum, e o tamanho do tubo é um dos fatores modificáveis ● Existem várias razões para o uso de tubos de maior calibre em doentes críticos ou com patologia respiratória crónica ● Tubos de menor calibre podem ser perfeitamente adequados em cirurgias de rotina em doentes de baixo risco “o menor que permita uma anestesia segura” “o maior tubo que a laringe acomoda confortavelmente”
- 28. Obrigada ● Bauer S,Herløv LS, Andersen JH, Geisler A. Endotracheal Tube Sizes During Surgical Procedures in Adult Patients. A Systematic Review With Meta-Analyses and Trial Sequential Analyses. Acta Anaesthesiol Scand. 2025;69(6):e70065. doi:10.1111/aas.70065 ● Karmali S, Rose P. Tracheal tube size in adults undergoing elective surgery - a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(11):1529-1539. doi:10.1111/anae.15041 ● Farrow S, Farrow C, Soni N. Size matters: choosing the right tracheal tube. Anaesthesia. 2012;67(8):815-819. doi:10.1111/j.1365-2044.2012.07250. ● Jaensson M, Olowsson LL, Nilsson U. Endotracheal tube size and sore throat following surgery: a randomized-con- trolled study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010; ● Cook TM, Woodall N, Frerk C, Project FNA. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2011 ● Hu B, Bao R, Wang X, Liu S, Tao T, Xie Q, Yu X, Li J, Bo L, Deng X. The size of endotracheal tube and sore throat after surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Oct 4;8(10):e74467. doi: 10.1371/journal.pone.0074467. PMID: 24124452; PMCID: PMC3790787. ● Gropper MA, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Leslie K, eds. Miller’s Anesthesia. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. ● Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, eds. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2022.
Notas do Editor
- #2 Uma pergunta feita diariamente no bloco operatório é: “qual o tamanho do tubo?”. As respostas a esta questão evoluiram muito com o passar do tempo. Em 1928, Magill (anestesiologista britânico, famoso por desenvolver técnicas de intubação endotraqueal e por inventar instrumentos, como o tubo endotraqueal de Magill e a pinça de Magill) ,sugeriu que a resposta deveria ser “o maior tubo endotraqueal que a laringe possa acomodar confortavelmente” Já nos anos 80, era prática comum colocar tubos de 9,0 mm ou até 10,0 mm em homens e tubos de 8,0 mm em mulheres. Atualmente,tornou-se comum a utilização de tubos entre 7mm a 8mm. Essa evolução foi inicialmente motivada pela observação de que havia pouco impacto nas pressões do ventilador durante a anestesia, mas maior facilidade de inserção e menor dano traqueal.
- #3 Contudo, não existe verdadeiramente um gold-standard para a escolha do tamanho do tubo, e a seleção acaba por depender muito da experiência do anestesista e da cultura local O Miller refere que “tipicamente um tubo 7mm é usado para mulheres e um 7.5 ou 8 usado em homens”. O morgan recomenda utilizar 7 ou 7.5 mulheres e 7.5 a 9 nos homens. Assim, nesta apresentação queremos analisar os vantagens e desvantagens do uso de um tubo menor (6-6.5mm), qual a população alvo para tubos destas dimensoes, e algumas recomendações relativamente à gestão dos mesmos.
- #4 A via aérea humana divide-se em via aérea superior (cavidade nasal, cavidade oral, faringe e laringe) e via aérea inferior (traqueia e brônquios). Para a entubação, a laringe e a traqueia assumem particular relevância. As cordas vocais (que fixam posteriormente às cartilagens aritnoides e à cartilagem tiroideia anteriormente) delimitam a glote, estrutura crítica para a passagem do tubo endotraqueal, dado representar o ponto mais estreito da via aerea do adulto. Em contraste, na via aérea pediátrica, o ponto mais estreito é geralmente a região subglótica, circundada pela cartilagem cricóide. As fontes variam ligeiramente no que diz respeito ao diametro exato, mas a maioria refere que o diametro da glote é, em média, 10.5mm em mulheres e 11.5mm em homens
- #5 A traqueia inicia-se ao nivel da cartilagem cricoide e estende-se até à carina, tendo um comprimento de 10-15 cm, no adulto. O diâmetro situa-se num intervalo entre 10 e 21 mm nas mulheres e 13 e 27 mm nos homens e entre 10 e 21 mm nas mulheres. TOT termina habitualmente 2–3 cm acima da carina https://ejo.springeropen.com/articles/10.1186/s43163-024-00588-3?utm_source=chatgpt.com
- #6 Tubos endotraqueais são um elemento essencial e familiar da prática anestesiológica. O material mais comumente utilizado nos TOT é o PVC, um plástico transparente que permite a visualização da condensação expiratória, secreções e outros materiais estranhos dentro do tubo e semirrígido à temperatura ambiente, mas torna-se relativamente mais maleável ao aquecer-se após a colocação na traqueia, A extremidade distal é biselada, facilitando a visualização e a passagem pelas cordas vocais. Alguns tubos (os nossos) apresentam o olho de Murphy, que reduz o risco de obstrução caso a abertura distal do tubo encoste na carina ou na parede traqueal. Habitualmente usamos tubos com um sistema de cuff (que consiste numa valvula, balão piloto, tubo insuflado e cuff) O tamanho de um TOT refere-se ao diâmetro interno de seu lúmen em milímetros. E nesta tabela tenho os valores tubos 6 e 7 simples que usamos no bloco. À medida que o diâmetro interior aumenta, também aumenta: o diâmetro exterior; o comprimento do tubo,; o diâmetro do cuff; o volume do cuff. A distância entre a porção proximal do cuff e a ponta do tubo diminui.
- #7 Falando agora de alguns problemas associados aos tubos Durante a intubação, mesmo nos procedimentos mais simples e lineares, as lesões da mucosa e dos tecidos moles da laringe são frequentes, com 50% dos doentes a apresentarem ulceração das cordas vocais, tecido de granulação ou edema após intubações de curta duração , sendo que são detetadas alterações em TAC em até 86% dos pacientes 6 meses depois de entubações. Felizmente, as lesões graves são raras, sendo que a grande maioria das lesões é classificada como "temporária" ou "não incapacitante". As lesões e sintomas decorrentes ocorreram com maior frequência em mulheres ( pelo menor diametro da VA), mas curiosamente, submetidas a cirurgias eletivas, sem VADs. Essas lesões podem resultar de Abrasão direta, em que há uma lesão imediata, decorrente da passagem do tubo durante a intubação ou em qualquer momentos de movimento relativo entre a laringe e o tubo Pressão contínua do tubo ou do cuff quando a pressão exercida pelo tubo ou cuff ultrapassa a pressão de perfusão capilar da mucosa (≈30 mmHg) durante um período prolongado, provocando isquemia e necrose da mucosa
- #8 As lesões mais comuns no contexto de EOT curtas são edema/ laceração/ erosão da glote (dado ser a zona mais estreita da VA dos adultos), particularmente as cartilagens aritenoides que ºpodem sofrer trauma direto no momento de intubação, subluxação e ainda lesões de pressão (dado ser a zona onde o TOT assenta). Outras zonas da glote muito afetadas são as cordas vocais e também a subglote/cricoide.
- #9 A intubação traqueal traumática e/ou prolongada são os fatores operacionais mais importantes no desenvolvimento de complicações; contudo, as características do tubo traqueal (tamanho, formato e material) , a pressão e formato do cuff também desempenham um papel.
- #10 Os TOTs de maior calibre aumentam o risco de algumas lesões, decorrentes não só do maior diametro, mas também menor flexibilidade e menor visibilidade aquando da laringoscopia. Maior trauma laríngeo na inserção: maior impacto sobre estruturas delicadas como aritenoides e cordas vocais. Aumento da distensão glótica: pressão mais elevada na mucosa e todas as estruturas da glote Maior área de contacto e pressão subglótica: sendo que o cuff tende a posicionar-se mais proximalmente (+ perto das CVs) Complicações neurológicas: possibilidade de neuropraxia por compressão do ramo anterior do nervo laríngeo recorrente.
- #11 Assim, usando TOT menores, diminuimos o risco de: ↓ lesão cordas vocais ↓ luxação cartilagens aritenoides ↓ laceração/ erosão/ rutura subglotica e traqueal ↓ neuropraxia
- #12 Relacionando agora com a clinica: A odinofagia após intubação traqueal é uma das queixas mais comuns, com uma incidência que varia entre 30% a 50%. É uma queixa + comum em mulheres, sendo que o diametro inferior da via aérea no sexo feminino é o principal motivo apontado para esta descrepancia entre géneros. É um preditores de insatisfação do paciente com a anestesia
- #13 Existe já múltipla evidência de que tubos traqueais mais pequenos (6,0–6,5 mm) reduzem a incidência de odinofagia. Dois ensaios clínicos randomizados observaram que a incidencia e a gravidade da dor de garganta pós-operatória podem ser quase reduzidas para metade em mulheres intubadas com um tubo de 6,0 mm, em comparação com um tubo de 7,0 mm. uma meta-análise recente, que incluiu estes ensaios clínicos randomizados e um grande estudo observacional prospetivo encontrou uma redução de risco de 0,56 quando foram utilizados tubos mais pequenos, correspondendo a um número necessário para tratar (NNT) de 7. Para contextualizar, a incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios é semelhante à da dor de garganta, e os antieméticos utilizados rotineiramente apresentam um NNT de 13,8 em monoterapia e de 5 em terapêutica combinada
- #14 Incidencia de até 50–60%. A rouquidão é geralmente autolimitada e resolve-se dentro de uma semana. Em 1% dos casos prolonga-se para além deste período, o que geralmente está associado lesão das cordas vocais . Não há ainda evidência robusta relativamente ao impacto do tamanho do tubo. Mas existem estudos que relatam que tubos de 8,5 mm estão associados a mais rouquidão do que os tubos de 6,5 mm e alguns autores relatam que não observam casos de rouquidão na sua prática clínica ao utilizarem rotineiramente tubos mais pequenos (6,0–7,0 mm).
- #15 A aspiração é a principal causa de mortes relacionadas com as vias aéreas em anestesia. Para reduzir o risco de aspiração e ventilar com pressão positiva de forma eficaz, o tubo deve selar a traqueia sem que haja fuga de ar significativa. No que diz respeito à aspiração, a caracteristica mais importante do tubo é o seu cuff. Nós utilizamos tubos com cuffs de alto volume e baixa pressão que permitem uma boa adaptação à traqueia sem exercerem pressão excessiva sobre a mucosa Contudo, várias caracteristicas variam com o tamanho do cuff. Tubos maiores apresentam: - cuffs também maiores. Ex os nossos de tubos de 6mm têm um cuff que (quando insuflado) tem 20 mm de diametro Vs tubos de 8mm- 26 mm - Volume residual no cuff maior do que os tubos mais pequenos e formar dobras/folds longitudinais. Ou seja, quando o cuff é insuflado até à pressão que queremos (por exemplo 25cmH2O) os cuffs dos tubos maiores vão ter volumes residuais maiores do que os tubos mais pequenos e formar dobrinhas. Num estudo realizado em animais, compararam um tubo de 9,0 mm e um de 6,0mm com iguais pressões de cuff e verificaram que o tubo de maior teve leak de liquido pelas invaginações do cuff, mas com o tubo de 6,0mm o leak foi insignificante . De forma a maximizar a selagem, o diâmetro do cuff deve aproximar-se do diâmetro traqueal.
- #16 Os tubos traqueais mais pequenos ocupam menos espaço na boca do que os tubos maiores, permitindo uma melhor visualização laríngea durante a laringoscopia. O menor diâmetro e bisel permitem a inserção na traqueia com menor impacto nas estruturas laríngeas, como as cartilagens aritenoides Algumas técnicas mais avançadas de intubação também são mais fáceis com TOT pequenos A intubação por fibroscopia é mais fácil porque um TOT pequeno se ajusta melhor ao fibroscopio e passa mais facilmente, com menos impacto na glote A intubação por máscara laringea é também mais fácil. Por exemplo- TOT 7mm tubo de 7,0 mm só pode ser inserido por uma via aérea supraglótica de tamanho 5, enquanto que tubo de 6,0 mm passará por uma máscara laríngea de tamanho 3 ou superior Para além disso, não há qualquer limitação na utilização da maioria dos adjuvantes à intubação (Bougie, Frova, Cateter de troca de vias aéreas, etc), dado que são concebidos para tubos de tamanho ≥ 6,0 mm
- #17 Durante a intubação com TOTs de maior calibre, como já referido, ocorre maior distensão glótica, estímulo mecânico acrescido e uma área de contacto mais extensa, associada a maior pressão e posição mais proximal do cuff. Este conjunto de fatores pode traduzir-se numa resposta simpática mais acentuada e, consequentemente, em maior instabilidade hemodinâmica. Embora este fenómeno já tenha sido estudado em intubações em doentes acordados, não há até agora estudo nem evidência que comprove ou quantifique esse efeito no caso de doentes sob anestesia geral, sendo um possivel tópico interessante para investigações futuras.
- #18 Quando se usa um tubo orotraqueal para a gestão das vias aéreas, é geralmente para cumprir uma ou mais das seguintes funções: manter uma via aérea segura e permeável; facilitar a ventilação com pressão positiva; permitir o acesso à via aérea (para broncoscopia, aspiração traqueal , etc); selagem da traqueia de forma a proteger os pulmões da aspiração. O tamanho do tubo traqueal pode afetar estas funções, levando a potenciais problemas quando se utilizam tubos de menor diâmetro
- #19 Pequenos graus de obstrução intraluminal do tubo traqueal são comuns, secundários a secreções do paciente ou , em casos de EOT prolongadadas, devido a formação de biofilme. O que pode levar a um aumento da resistência do tubo traqueal e a obstrução das vias aéreas. Embora esta obstrução seja mais frequente em contexto de unidades de cuidados intensivos e doentes com EOT prolongadas, pode também ocorrer no ambiente perioperatório em doentes submetidos a cirurgias prolongadas e em doentes com muitas secreções, como DPOC, bronquiectasia; e fumadores. A obstrução pode também ser secundária a forças externas que provocam o colapso ou torção do tubo traqueal. Os tubos mais pequenos são mais deformáveis e ,portanto, mais propensos à compressão externa. Por exemplo, um tubo de 8,0 mm requer três vezes mais força para o modelar do que um tubo de 6,0 mm. Embora esta propriedade permita que os tubos mais pequenos se adaptem ao formato das vias aéreas mais facilmente, o risco de obstrução das vias aéreas secundária ao kinking é maior e aumenta à medida que a duração da intubação aumenta, uma vez que o tubo fica mais quente e amolece. Felizmente, é mais comum o kinking ocorrer na porção do tubo que se encontra fora do doente, sendo um problema relativamente fácil de resolver. No entanto, pode também ocorrer dentro das vias aéreas, e é necessário reconhecer este risco e avaliar a sua imporatância no contexto específico do doente e/ou da sua cirurgia.
- #20 Os tubos traqueais mais pequenos (ex.: 6,0 mm) apresentam menor área transversal luminal e maior resistência ao fluxo de ar (lei de Hagen–Poiseuille).
- #21 Assim, os tubos mais pequenos aumentam o trabalho respiratório (modelos mecânicos estimam um aumento de 67–100% por cada redução de 1 mm no diâmetro luminal ) Contudo, não é comum na nossa prática clinica que os doentes respirem espontaneamente com um tubo traqueal durante períodos significativos devido ao aumento do trabalho respiratório e atelectasias, sendo frequentemente utilizados os modos de ventilação controlada ou assistida. Estes ventiladores podem compensar o trabalho respiratório adicional, aplicando pressão de suporte inspiratória. Por exemplo, a aplicação de um suporte de pressão de 4 cmH₂O a um tubo de 9,0 mm e de 8 cmH₂O a um tubo de 7,0 mm eliminaria o trabalho respiratório adicional imposto pelo tubo. Assim, no contexto do bloco, doentes eletivos deverão tolerar curtos períodos de ventilação espontânea antes da extubação, sem um trabalho respiratório prejudicial. Já em doentes críticos, em contexto de unidade de cuidados intensivos, este aumento do trabalho respiratório pode tornar-se clinicamente significativo e dificultar a ventilação espontânea, pelo que TOT pequenos devem ser evitados.
- #22 O tubo tem ainda a função de permitir o acesso à via aérea, função particularmente importante nas UCI. para a aspiração ou higiene das vias aéreas ou possibilitar a passagem segura de um broncoscópio de fibra ótica para fins diagnósticos e terapêuticos ou auxiliares de intubação. A higiene brônquica é uma necessidade comum e importante nos intensivos, mas pode também ser necessária durante cirurgias eletivas, particularmente em fumadores e doentes com doença respiratória subjacente. Para além dos tubos pequenos ficarem obstruidos mais facilmente, como já falamos, secreções volumosas espessas requerem cateteres de aspiração de maior calibre para uma remoção eficaz. Contudo, se usarmos tubos pequenos e cateteres de aspiração de maior calibre aumentamos o risco de transmissão de pressão negativa intratorácica e, consequentemente, de atelectasia e instabilidade cardiovascular. Se forem respeitadas as pressões de aspiração baixas recomendadas (<200 mbar) este risco é diminuto, contudo pressões maiores são usadas ocasionalmente (muitas vezes de forma não intencional). Também certos procedimentos como a broncoscopia, diagnostica ou de tratamento, requerem tubos de maior calibre para permitir passagem do broncoscópio sem comprometer a ventilação.
- #24 O uso de tubos menores não aumenta o risco de barotrauma ou lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Como falamos anteriormente, quando usamos tubos traqueais mais pequenos, a resistência ao fluxo de ar aumenta o que resulta em pressões de pico ventilatórias mais elevadas, para vencer a resistência do tubo. Contudo, isto não se traduz em pressões intratraqueais ou alveolares superiores. (A maior parte dessa pressão adicional perde-se dentro do próprio tubo (resistência intraluminal). Isto levanta também a preocupação relativamente ao efeito deste aumento da resistência ao fluxo expiratório, potencialmente comprometendo a ventilação minuto ou levar hiperinsuflação dinâmica e desenvolvimento de PEEP intrínseca. Contudo, em doentes sem doença obstrutiva crónica (ex.: sem DPOC, asma grave), mesmo com tubos de 6,0 mm, é possível ventilar até 13 L/min de ventilação minuto sem acumular pressões preocupantes (com PEEP intrínseca < 3 cmH₂O, que é clinicamente irrelevante e menor do que os níveis de PEEP frequentemente aplicados durante a ventilação positiva convencional). Além disso, é pouco provável que isso represente um problema dadas as recomendações atuais de evitar a hiperventilação agressiva como estratégia protetora pulmonar intraoperatória. Quando se utilizam tubos endotraqueais de menor calibre, a resistência ao fluxo aéreo aumenta significativamente. Nestes casos, recomenda-se recorrer à ventilação controlada por volume, que assegura a entrega de um volume corrente consistente, independentemente da resistência imposta pelo tubo. Além disso, é importante ajustar a mecânica ventilatória: Utilizar um tempo de pausa inspiratória superior a 30%, o que permite uma melhor distribuição homogénea do volume corrente e facilita a avaliação das pressões alveolares. Monitorizar a pressão de plateau, que reflete a pressão alveolar estática, de forma a evitar volutrauma e barotrauma. Assim, a associação de VCV, pausa inspiratória prolongada e vigilância da pressão de platô garante uma ventilação mais segura e eficaz em doentes ventilados com tubos de menor calibre. Existe um limite para o quão pequeno pode ser um tubo de forma a permitir uma ventilação segura. O aprisionamento de gases clinicamente significativo começa a ocorrer em ventilação minuto normal quando o diâmetro do tubo traqueal é inferior a 5,0 mm
- #25 O valor de 30 mmHg de pressão de cuff é o standard para evitar isquemia da mucosa traqueal (capillary perfusion ≈ 25–30 mmHg). Contudo, este valor foi definido para tubos de calibres habituais (7.0–8.0 mm em adultos). Em tubos mais pequenos (ex.: 6.0–6.5 mm), a pressão de 30 mmHg pode não ser adequada: diferença O cuff é menor e tem menos área de contacto com a traqueia > possível fuga de gases/aspiração Por outro lado, se insuflarmos demasiado, aumentamos muito o risco de lesão (porque a força está distribuída por uma área menor). Ter em atenção fuga e se há diferença entre o volume inspirado e expirado - pode ser necessário aumentar pressão do cuff para obter selagem adequada
- #27 Em conclusão, A intubação traqueal, embora realizada frequentemente, não é um procedimento isento de riscos. Apesar de o risco de complicações graves ser baixo, o desconforto pós-operatório do doente é comum e o tamanho do tubo traqueal é um dos fatores modificaveis na incidência de complicações pós-operatórias. Enquanto que , por um lado, existem razões práticas consistentes para a colocação de tubos de maior calibre em doentes críticos ou com patologia respiratória crónica Por outro lado, Tubos traqueais mais pequenos podem ser adequados para os fins de cirurgias eletivas de rotina em doentes de baixo risco, sem comprometer a segurança. Assim, é interessante pensar numa mudança de paradigma e em vez de optar pelo “ maior tubo que a laringe acomoda confortavelmente”, talvez devessemos considerar usar o tubo mais pequeno que permita a condução segura da anestesia.