O documento analisa a relação entre saúde mental e comportamento suicida, destacando como transtornos mentais, como depressão e transtornos de personalidade, elevam o risco de suicídio. Apresenta dados sobre tratamento e respostas a antidepressivos, enfatizando a importância do tratamento precoce e da abordagem multidisciplinar. Aumento da mortalidade e incapacidade associados à depressão e transtornos afetivos bipolar são também abordados, junto com estratégias para prevenir suicídios em pacientes psiquiátricos internados.

1. SAÚDE MENTAL
E MEDICINA
COMPORTAMENTO SUICIDA
Relação com Transtornos Mentais
Neury J. Botega
Universidade Estadual de Campinas

2. Suicídio e Transtornos Mentais
Análise de 15.629 suicídios na população geral
Transtornos do humor
35.8%
Esquizofrenia
10.6%
Transtornos relacionados
ao uso de substâncias
22.4%
Sem diagnóstico 3.2%
Transtornos de
personalidade
11.6%
Bertolote e cols., 2003

3. TRANSTORNOS MENTAIS
BAIXA MORTALIDADE, ALTA INCAPACIDADE
The Glogal Burden of Disease, 2001
DEPRESSÃO
DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL
ESQUIZOFRENIA
Mortalidade
1%
Incapacidade
22%

4. ÔNUS DEVIDO A ANOS VIVIDOS COM INCAPACIDADE
DALYs (Disalility Adjusted Life Years)
WHO, 2010

5. DEPRESSÃO
O impacto a partir dos números
 Acomete, ao longo da vida, entre 10 e 25% das mulheres
e entre 5 e 12% dos homens
 Quanto mais precoce o tratamento, mais rápida a
remissão, e menor a chance de cronificação
 Entre os gravemente deprimidos 15% se suicidam
 Cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem
satisfatoriamente ao primeiro antidepressivo prescrito
 No entanto, após 2-3 tratamentos seqüenciais
adequados, ao longo de um ano, 30% ainda se
encontram deprimidos

6. EVOLUÇÃO DA DEPRESSÃO
Pacientes da Clínica Médica do HC Unicamp
50
pacientes
deprimidos
13 haviam
melhorado
25
continuavam
deprimidos
5 mortes
7 sem
informação
Receberam
tratamento
Idéias de
suicídio
10
2 0
16 (64%)
Gaspar et al., 2011

7. CARACTERÍSTICA TRISTEZA DEPRESSÃO
Perda afetiva Presente Geralmente ausente
Auto-estima Preservada Muito comprometida
Desempenho em tarefas
cotidianas
Geralmente preservado Muito comprometido
Às vezes consegue se animar Geralmente sim Nunca
Sintomas corporais Mínimos Graves
Idéia de suicídio Rara Comum
Duração Geralmente dias Semanas ou meses
DEPRESSÃO NÃO É TRISTEZA

8. DEPRESSÃO: PRINCIPAIS SINTOMAS
• Tristeza durante a maior parte do dia
• Perda do interesse e do prazer
• Irritabilidade
• Falta de esperança
• Inapetência, ausência de libido
• Dormir demais ou de menos, acordar muito cedo
• Sentir-se cansado e fraco o tempo todo
• Sentir-se inútil, culpado, um peso para os outros
• Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões
• Pensamentos freqüentes de morte e suicídio

9. DEPRESSÃO: PRINCIPAIS SINTOMAS
• Tristeza durante a maior parte do dia
• Perda do interesse e do prazer
• Irritabilidade
• Falta de esperança
• Inapetência, ausência de libido
• Dormir demais ou de menos, acordar muito cedo
• Sentir-se cansado e fraco o tempo todo
• Sentir-se inútil, culpado, um peso para os outros
• Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões
• Pensamentos freqüentes de morte e suicídio
AFETIVIDADE

10. DEPRESSÃO: PRINCIPAIS SINTOMAS
• Tristeza durante a maior parte do dia
• Perda do interesse e do prazer
• Irritabilidade
• Falta de esperança
• Inapetência, ausência de libido
• Dormir demais ou de menos, acordar muito cedo
• Sentir-se cansado e fraco o tempo todo
• Sentir-se inútil, culpado, um peso para os outros
• Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões
• Pensamentos freqüentes de morte e suicídio
SINTOMAS
FÍSICOS

11. DEPRESSÃO: PRINCIPAIS SINTOMAS
• Tristeza durante a maior parte do dia
• Perda do interesse e do prazer
• Irritabilidade
• Falta de esperança
• Inapetência, ausência de libido
• Dormir demais,de menos, acordar muito cedo
• Sentir-se cansado e fraco o tempo todo
• Sentir-se inútil, culpado, um peso para os outros
• Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões
• Pensamentos freqüentes de morte e suicídio
PENSAMENTO

12. ANEDONIA
Observação e perguntas que auxiliam na detecção
Perda de interesse e prazer nas conversas com
companheiros de quarto, nas visitas de familiares e
do médico assistente
Desinteresse e ausência de planos para o futuro
Incapacidade de se imaginar tendo prazer em
trabalhar, comer, ter vida sexual.

13. DEPRESSÃO: Critérios Diagnósticos
Obrigatórios
Humor deprimido
(tristeza, choro, vazio,falta de
energia)
ou
Perda do interesse ou prazer
Duração de 2 semanas no
mínimo
Eletivos (no mínimo 3)
Alteração do sono (insônia ou
excesso de sono)
Alteração do humor
(irritabilidade, impaciência)
Alteração do apetite / peso
Alteração da libido
Ansiedade
Fadiga ou indisposição crônica
Idéias de culpa, de suicídio
Fonte: Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Assotiation, 1980

14. DEPRESSÃO: Erros Frequentes...
 No lugar dele eu também estaria deprimido
 Esta depressão é compreensível; não vou tratar...
 Depressão só dá em quem é fraco ou desocupado
 É uma conseqüência natural do envelhecimento
 Só depende de você, tenha força de vontade!
 Antidepressivos são perigosos, apenas 1/cp por dia...
 Primeiro vamos tentar algumas vitaminas para stress...
 Retorne daqui a um ou dois meses...

15. 67% Responsivos
8 semanas
Depressão
Humor normal
Início da
medicação
33% Não responsivos
24 semanas
Resposta ao Tratamento

16. Fases do Tratamento
Fases do tratamento Aguda Continuação Manutenção
Cronicidade
Síndrome
Sintomas
“Normalidade”
Remissão
Recuperação
incompleta
Resposta
Recuperação
Recaída Recorrência
Tempo
Gravidade
1 3
2

17. ANTIDEPRESSIVO NORADRENALINA SEROTONINA DOPAMINA DOSES
FLUOXETINA 0 ++ 0 20-60
PAROXETINA 0 +++ 0 20-60
SERTRALINA 0 ++ 0 50-200
CITALOPRAM 0 ++ 0 20-60
BUPROPIONA +/- 0 ++ 100-300
VENLAFAXINA ++ ++ 0 75-225
MIRTAZAPINA + ++ 0 15-45
CLOMIPRAMINA ++ +++ +/- 75-300
IMIPRAMINA + ++ 0 75-300
AMITRIPTILINA ++ ++ 0 75-300
NORTRIPTILINA ++ +/- 0 50-150
ANTIDEPRESSIVOS:
Ação em neurotransmissão e faixa de dose

18. Droga Anticolinér
gicos
Sedação Insônia/
Agitação
Hipotensão Arritmia Gastrintesti
nais
Ganho de
peso
Amitriptilina 4 4 0 4 3 0 4
Imipramina 3 3 1 4 3 1 3
Nortriptilina 1 1 0 2 2 0 1
Maprotilina 2 4 0 0 1 0 2
Clomipramina 2 1 1 2 3 1 3
Fluoxetina 0 0 2 0 0 3 0
IMAOs 1 1 2 2 0 1 2
ANTIDEPRESSIVOS: Efeitos colaterais

19. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
RISCO DE SUICÍDIO
5% 10 vezes maior que na população
Tondo et al., 2003; Angst et al., 2002
 Sem tratamento, o risco de suicídio é 9 vezes maior
 Maior grau de letalidade das tentativas (1:10 vs 1:20)
Goodwin et al.,
2003
 Lítio reduz risco de suicídios e tentativas em
80%
Baldessarini et al., 2006

20. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Fatores Relacionados a Maior Risco
 Alta hospitalar recente
 TS nos últimos cinco anos
 Abuso de álcool
 Períodos de transição de fases
 Estados mistos
 Depressão com ansiedade e inquietude
Goodwin & Jamison, 2007

21. Curto Prazo (dias – meses)
Longo Prazo (meses – anos)
Ansiedade grave
Pânico
Insônia Ideação suicida
Abuso de álcool Desesperança
Anedonia
Fawcett et al. 1990
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Risco de suicídio varia ao longo do tempo

22.  Metade dos pacientes nunca procuraram tratamento
 Dentre os que procuraram:
Hiato de dez anos para diagnóstico e farmacoterapia
 No tratamento, metade não usa estabilizador do humor
Shaffer et al., 2006; Wang et al., 2005
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
A realidade do tratamento

23. ALCOOLISMO
Postura diante do Paciente
TÁTICAS
AUTORITÁRIAS
CONFRONTAÇÃO
PERSUASÃO
ARGUMENTATIVA
Respeito às
perspectivas do paciente
Aceitação da ambivalência
Empatia
Autenticidade
ABANDONE A IDÉIA DE
QUE O PACIENTE TEM
QUE SE RENDER

24. Estágios de Motivação para a Mudança
Saída
Permanente
Pré-Ponderação
Prochaska e DiClemente (1982)

25. Pré-Ponderação: a pessoa não enxerga motivos
para mudar seu padrão de consumo de álcool.
Ex. “não tenho problema com bebidas, fico quanto
tempo quiser sem beber”.
Atuação do profissional – com diplomacia ajudar o
paciente a perceber as relações entre o uso do
álcool e problemas familiares, trabalho e saúde.

26. Ponderação: posição marcada pela ambivalência, a
pessoa ainda não está convencida da necessidade de
se tratar.
Ex. “Talvez fosse melhor para a minha saúde se eu
bebesse menos, embora não ache que beba demais”.
Atuação do profissional – ajudar o paciente a perceber
a realidade, pode-se usar a técnica da balança. Coloca-
se de um lado da balança as vantagens de não usar e
as desvantagens de usar álcool, e de outro lado, as
vantagens de usar e as desvantagens de não usar.

27. Determinação: o individuo já percebeu que
necessita mudar o padrão de uso do álcool, mas
tem dificuldade de tomar alguma medida prática
neste sentido.
Ex. “Não posso mais lidar com esse problema
sozinho, mas não sei o que fazer”.
Atuação do profissional – fornecer opções de
estratégia para o paciente e ajudar na
execução.

28. Manutenção: o paciente já modificou seu hábito
de beber, porém a recaída é uma ameaça.
Ex. “Sinto-me forte, sei o que devo fazer para
continuar longe da bebida, mas em
determinados momentos tenho medo de não
resistir”.
Atuação do profissional – enfatizar os ganhos
com a mudança e utilizar estratégias de
prevenção de recaída.

29. Recaída: por algum motivo, o paciente voltou a
beber.
Ex. “Todo o esforço foi por água a baixo, voltei à
estaca zero”.
Atuação do profissional – esclarecer que a
recaída faz parte do processo de cura, e que,
em geral, o paciente volta a percorrer as etapas
de melhora de maneira mais rápida e menos
sofrida.

30. Quadro de Vantagens e Desvantagens
Vantagens Desvantagens
Beber
Fico Calmo
.
.
.
Gasto muito dinheiro
.
.
.
Não Beber
Menos desentendimento
com a família
.
.
.
Dificuldades para curtir a
balada
.
.
.

31. Fico Calmo
Tenho menos dificuldade para dormir
Beber
Gasto menos
Menos desentendimento com
a família quando não bebo
Não Beber
Balança de Decisão

32. Entrevista Motivacional: DICAS
• NÃO CONFRONTAR
• EXPLORE POSSÍVEIS
PREOCUPAÇÕES

33. Entrevista Motivacional
5 Princípios Gerais
 EXPRESSAR EMPATIA
Aceitar sem julgar, criticar ou culpar
Compreender sentimentos e perspectivas do paciente
Ambivalência e relutância são NORMAIS
 DESENVOLVER DISCREPÂNCIA
Entre onde se encontra e onde gostaria de chegar
 EVITAR A ARGUMENTAÇÃO
É mais importante motivar do que lutar contra
 ACOMPANHAR A RESISTÊNCIA
Não se opor, tentar modificá-la ligeiramente (“judô psicológico”)
 PROMOVER A AUTO-CONFIANÇA
Esperança na própria capacidade de enfrentar um desafio

34. Entrevista Motivacional: sugestões
• Abertura com pergunta aberta: “Como você
descreveria...”
• “...que tipo de efeito tem em você?”
• Descrever um dia típico
• Estilo de vida e estresses
• Pergunte sobre preocupações e aprofundar
• Peça para falar, primeiro, sobre as coisas boas, depois
sobre as não tão boas...

35. Entrevista Motivacional: sugestões
• Convide a comparar padrão do beber no passado com o
atual
• Pergunte sobre relação álcool – saúde / problemas /
preocupações
• Faça resumos e novas perguntas abertas
• Um olhar para a frente: explorar metas, quais as coisas +
importantes na vida
• Informe e pergunte “o que você acha?”
• Negocie qual o próximo passo...

36. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Risco elevado para o suicídio
• Sofre e faz sofrer a sociedade
• Não aprende com a experiência
Adaptação crítica ao estresse. As defesas psicológicas
usadas são consideradas mais primitivas, geradoras de
problemas com as pessoas do convívio e com a equipe
assistencial.

37. Borderline Narcisista Anti-social
Relações pessoais muito instáveis Quer reconhecimento como
especial ou único
Frio, insensível, sem compaixão
Atos auto-lesivos repetitivos Considera-se superior Irresponsável, inconseqüente
Humor muito instável Fantasias de grande sucesso
pessoal
Não sente culpa ou remorsos
Impulsivo e explosivo Requer admiração excessiva Agressivo, cruel
Sentimentos intensos de vazio É freqüentemente arrogante Mente de forma recorrente
Transtorno de identidade Aproveita-se dos outros
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Risco elevado para o suicídio

38. Clivagem (Splitting). Separação completa de idéias
opostas, juntamente com os sentimentos a elas associados.
Membros da equipe são divididos entre “bons” e “maus”.
Paciente não concebe a ambivalência, reconhecendo que
seres humanos têm limites, com “boas” e “más” qualidades
presentes numa mesma pessoa.
Identificação projetiva. O paciente encara o cuidador
dentro da seguinte “lógica”: ‘Eu sou mau e você cuida de
mim, então você deve ser detestável: se não o fosse, não
cuidaria de mim’. O cuidador pode, inconscientemente,
passar a agir dentro dessa lógica, com hostilidade, ou
sensação de desamparo e desesperança.

39. Idealização primitiva. Tendência a conceber o
médico ou outro profissional como alguém
extremamente “bom”, a fim de proteger-se dos “maus”
profissionais da equipe ou dos perigos da doença.
Onipotência e ataques. A relação com uma equipe
vista como poderosa, com poderes mágicos
(idealização), pode cair por terra diante da primeira
frustração. A equipe passará, então, a ser odiada,
encarada como impotente.

40. “MEUS DIREITOS E PRERROGATIVAS...”
Não entre em confronto franco, ainda mais se movido por
raiva.
1. Reconheça as necessidades e incômodos por que ele
passa, garantindo que ele merece toda a atenção, etc.
2. Acrescene, no entanto, que, para o próprio bem dele,
serão seguidos as normas da enfermaria e as técnicas
resultantes do conhecimento médico e da experiência da
equipe.

41. ESTABELECER LIMITES
Se o paciente não é atendido em suas
exigências, costuma “descompensar”
emocionalmente, fazer ameaças, ofender.
Estabelecer limites, calma e firmemente. Se
houver ameaças de auto ou heteroagressão,
assegurar ao paciente que todas as medidas
serão tomadas para protegê-lo.

42. COMUNICAÇÃO
O paciente tenta colocar uns contra outros,
“semeia a discórdia”.
A equipe assistencial deve, então, reunir-se
diariamente, por alguns minutos, para alcançar
um consenso sobre como proceder diante de
situações criadas pelo paciente.
Um “porta-voz” é muitas vezes de utilidade.

43. ACOMPANHAMENTO
Paciente em pânico quando não identifica aliados.
Idealmente, um profissional deveria estar mais
próximo, ser o porta-voz da equipe assistencial e
negociar com ele.
Como isso é impossível na prática, então, no início
de cada turno, um profissional deveria se
apresentar, perguntar como as coisas estão
caminhando, dizer por quanto tempo permanecerá
ali trabalhando e declarar-se o porta-voz.

44. ESQUIZOFRENIA
Alguns pontos importantes do tratamento
 Tratamento Multidisciplinar: farmacológico, terapia ocupacional,
psicoterapia, reunião com familiares
 Evitar exigências excessivas, como também pouca estimulação
 Atenção à adesão
 Atenção ao histórico de reações e respostas aos antipsicóticos no
passado é uma importante fonte para a escolha do fármaco atual.
 Medicações de depósito podem ser usadas na falta de adesão
(contraindicadas em situações de emergência, sem uso prévio da droga)
 Ganhos significativos de qualidade de vida e redução do suicídio
com a clozapina

45. PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNADOS
Suicídios
 70% deram-se fora dos limites da enfermaria
 ¼ em pacientes que se ausentaram sem autorização
 Pacientes mais jovens
 Esquizofrênicos
 Na primeira semana de internação
 Violência prévia
 Uso de substâncias psicoativas
 Principais métodos: enforcamento, atirar-se de altura
Hunt et al., 2010

46. PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNADOS
Prevenção de Suicídio
 Cuidado na avaliação de licenças
 Segurança nas enfermarias
 Plano de contingência para casos de fuga
 Análise das condições que influenciam fuga
 Ambiente mais receptivo e menos opressor
 Engajamento em atividades criativas e estruturadas
Hunt et al., 2010