SlideShare uma empresa Scribd logo
COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - Nº 018/CENIPA/2012
OCORRÊNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-HMM
MODELO: HB-350B
DATA: 19SET2006
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
2/17
ADVERTÊNCIA
Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta
ocorrência.
Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de
providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto
na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do
Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo
fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste
Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não
autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros
acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
3/17
ÍNDICE
SINOPSE...............................................................................................................................4
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS................................................5
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ..............................................................................................6
1.1 Histórico da ocorrência....................................................................................................6
1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6
1.3 Danos à aeronave ...........................................................................................................6
1.4 Outros danos...................................................................................................................6
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido.......................................................................6
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes..............................................................................6
1.6 Informações acerca da aeronave ....................................................................................7
1.7 Informações meteorológicas............................................................................................7
1.8 Auxílios à navegação.......................................................................................................7
1.9 Comunicações.................................................................................................................7
1.10 Informações acerca do aeródromo................................................................................7
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................8
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços ..........................................................8
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.......................................................8
1.13.1 Aspectos médicos.......................................................................................................8
1.13.2 Informações ergonômicas ..........................................................................................8
1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................8
1.14 Informações acerca de fogo ..........................................................................................9
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.........................9
1.16 Exames, testes e pesquisas..........................................................................................9
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ......................................................11
1.18 Aspectos operacionais.................................................................................................11
1.19 Informações adicionais................................................................................................11
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.......................................12
2 ANÁLISE ..........................................................................................................................12
3 CONCLUSÃO...................................................................................................................12
3.1 Fatos..............................................................................................................................13
3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................13
3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................13
3.2.2 Fator Material .............................................................................................................14
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV) ...................................................15
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ....................................................16
6 DIVULGAÇÃO..................................................................................................................16
7 ANEXOS...........................................................................................................................17
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
4/17
SINOPSE
O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-HMM, modelo
HB-350B, ocorrido em 19SET2006, classificado como falha do motor em voo.
Durante o voo, o piloto percebeu um ruído anormal no motor seguido de perda de
potência; então, iniciou autorrotação e fez um pouso em emergência em terreno não
preparado.
A aeronave tocou o solo em terreno não preparado.
O piloto e os três passageiros sofreram lesões graves.
A aeronave teve danos graves.
Não houve a designação de representante acreditado.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
5/17
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS
AIS Aeronautical Information Services – Serviços de Informação Aeronáutica
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ATS Air Traffic Services – Serviços de tráfego aéreo
CCF Certificado de Capacidade Física
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CHT Certificado de Habilitação Técnica
CRM Crew Resource Management – gerenciamento de recursos de tripulação
CTM Controle Técnico de Manutenção
DTCEA-FZ Destacamento de Controle do Espaço Aéreo de Fortaleza
FCU Fuel Control Unit – Unidade de Controle de Combustível
GTM Grupo Turbo Motor
IAE Instituto de Aeronáutica e Espaço
IAM Inspeção Anual de Manutenção
IFR Instrument Flight Rules – Regras de voo por instrumentos
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária
Lat Latitude
Long Longitude
PCH Piloto Comercial – Helicóptero
PPH Piloto Privado – Helicóptero
RSV Recomendação de Segurança de Voo
SBFZ Designativo de localidade – Aeródromo Pinto Martins, Fortaleza
SERAC 4 Quarto Serviço Regional de Aviação Civil
SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
TSN Time Since New – tempo desde novo
TSO Time Since Overhaul - tempo desde revisão geral
UTC Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado
VFR Visual Flight Rules – Regras de voo visual
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
6/17
Modelo: HB-350B
Matrícula: PT-HMMAERONAVE
Fabricante: Helibrás
Operador:
Alebisa Empreendimentos
e Participações Ltda.
Data/hora: 19SET2006 / 09:36UTC
Local: Perímetro urbano
Lat. 04º02’30”S – Long. 038º38’12”W
OCORRÊNCIA
Município – UF: Guaiúba – CE
Tipo:
Falha do motor em voo
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS
1.1 Histórico da ocorrência
A aeronave decolou do pátio da aviação geral do Aeródromo Pinto Martins, em
Fortaleza, CE (SBFZ), às 06h26min, com um piloto e três passageiros a bordo, com destino
ao município de Baturité, CE.
Aproximadamente 10 minutos após a decolagem, ao cruzar o município de
Guaiúba, o piloto percebeu uma repentina perda de potência e iniciou uma autorrotação
para pouso em emergência.
A aproximação foi feita para um local não preparado, nos fundos de uma
propriedade particular.
1.2 Danos pessoais
Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves 01 03 -
Leves - - -
Ilesos - - -
1.3 Danos à aeronave
A aeronave sofreu danos graves e sua recuperação foi considerada
economicamente inviável.
1.4 Outros danos
Não houve.
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAÇÃO PILOTO
Totais -
Totais nos últimos 30 dias -
Totais nas últimas 24 horas -
Neste tipo de aeronave -
Neste tipo nos últimos 30 dias -
Neste tipo nas últimas 24 horas -
Obs.: Não foi possível obter os dados relativos às horas voadas do piloto.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
7/17
1.5.1.1 Formação
O piloto realizou o curso de Piloto Privado – Helicóptero (PPH) no Aeroclube de
São Paulo, em 2000.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
O piloto possuía a licença de Piloto Comercial – Helicóptero (PCH) e estava com a
habilitação de tipo HB-350B (H350) válida.
1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo
O piloto estava qualificado para realizar o tipo de voo e já tinha voado na rota
anteriormente.
1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde
O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido.
1.6 Informações acerca da aeronave
A aeronave, de número de série HB/1050-1643, foi fabricada pela Helibrás, em
1983.
O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava válido.
As cadernetas de célula e de motor não foram localizadas.
A última inspeção da aeronave, do tipo “100 horas”, foi realizada em 19AGO2006
pela oficina TAF Linhas Aéreas, em Fortaleza, CE.
A última Inspeção Anual de Manutenção (IAM) foi realizada em 14JUL2006, pela
oficina Power Helicópteros Comercial Ltda., em Ribeirão Preto, SP.
O operador alegou não possuir registros para demonstrar o quantitativo de horas
que o helicóptero teria voado após realizar a inspeção na TAF, em 19AGO2006.
Segundo sua explicação, pertences do piloto e documentos da aeronave teriam
sido subtraídos dos destroços por populares e curiosos e não puderam ser recuperados.
Conforme pesquisa do Destacamento de Controle do Espaço Aéreo de Fortaleza
(DTCEA-FZ), por meio de notificações e planos de voo recebidos pelos órgãos de controle
do tráfego aéreo de Fortaleza (SBFZ), a aeronave voou, pelo menos, 22 horas e 45
minutos após a data da inspeção. Outros deslocamentos entre localidades afastadas de
Fortaleza podem ter ocorrido vindo a somar-se aos dados apurados.
1.7 Informações meteorológicas
As condições eram favoráveis ao voo visual.
1.8 Auxílios à navegação
Nada a relatar.
1.9 Comunicações
Nada a relatar.
1.10 Informações acerca do aeródromo
O acidente ocorreu fora de aeródromo.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
8/17
1.11 Gravadores de voo
Não requeridos e não instalados.
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços
Ao iniciar o flare, o rotor de cauda colidiu contra uma das árvores mais altas
existentes no local. A aeronave prosseguiu na descida, tocando a parte superior de árvores
de menor porte e, ao tocar o solo, ainda com pequeno deslocamento à frente, rolou pouco
mais de 90 graus para a direita, antes da parada total.
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas
1.13.1 Aspectos médicos
Não foram encontrados indícios de ordem fisiológica que pudessem ter contribuído
para o acidente.
1.13.2 Informações ergonômicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicológicos
1.13.3.1 Informações individuais
O piloto era jovem e sua formação aeronáutica aconteceu em São Paulo. Ele
expressou que a carreira de aviador era o grande objetivo de sua vida, e que sempre teve
um interesse muito grande em assuntos de aviação.
O fato de gostar muito de voar o mantinha satisfeito com sua vinda para trabalhar
no Ceará.
Já havia voado os helicópteros R22, R44, HB 350B, B206, EC120 e EC135, além
de aviões de pequeno e médio porte. Manteve a habilitação em dia apenas nas aeronaves
Robinson e no H350, na qual já vinha voando havia um bom tempo.
Considerava-se preocupado com a segurança de voo. Disse que procurava, na
medida do possível, acompanhar a manutenção da aeronave, mas que não acompanhou
de forma direta os serviços de manutenção realizados algumas semanas antes do
acidente.
1.13.3.2 Informações psicossociais
O piloto afirmou que se relacionava muito bem com todos, sendo visto na empresa
como um bom controlador da carga horária e cumpridor dos voos agendados, com raros
cancelamentos ou trocas de destino.
1.13.3.3 Informações organizacionais
O piloto não deixou muito claro de que forma se efetivava seu contrato de trabalho,
além de aparentar não conhecer muito bem sua própria condição de operador técnico, a
que "patrão" servia.
Informou que todos os cursos que fizera na área da segurança de voo foram por
conta própria. Fez o curso de gerenciamento de recursos de tripulação (CRM) e alguns
específicos da aeronave que voava.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
9/17
Fez também alguns cursos no antigo Quarto Serviço Regional de Aviação Civil
(SERAC4), na seguradora Mapfre e na Robinson Helicopter Company.
Cabe ainda a observação que, conforme relato do piloto, durante os dois meses
que passou em Fortaleza e no interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem
que houvesse o apoio e acompanhamento de um mecânico.
Todos os procedimentos de manutenção preventiva, tais como as inspeções de
8h/8h, o pré-voo, o inter-voo e o pós-voo eram realizados pelo piloto.
Disse conhecer um pouco de mecânica, o que lhe permitia cuidar da aeronave
fazendo uma manutenção preventiva diária. O piloto não possuía nenhum tipo de curso
pertinente à célula ou motor do HB 350B e não possuía qualificação de mecânico de
aeronaves.
Informou, ainda, que fazia frequentes procedimentos de lavagem no compressor do
motor com auxílio do pessoal de apoio dos hangares da aviação civil no aeródromo de
Fortaleza (SBFZ).
1.14 Informações acerca de fogo
Não houve fogo.
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave
O piloto ficou consciente todo o tempo após o pouso. Desligou os interruptores e
avisou à primeira pessoa que chegou ao local do acidente que não havia perigo de
explosão e que, para efetuar a retirada dos ocupantes poderiam danificar as partes da
aeronave que fosse preciso.
Antes de ser retirado da aeronave, o piloto ainda auxiliou o passageiro do assento
dianteiro esquerdo a soltar os cintos de segurança para que fosse retirado da aeronave.
1.16 Exames, testes e pesquisas
No exame inicial, realizada em Fortaleza, foi observado que o indicador de pré-
entupimento do sistema de lubrificação do motor encontrava-se saltado e também foi
encontrada grande quantidade de limalha nos detectores de limalha do motor.
O motor do helicóptero foi enviado à Turbomeca do Brasil para análise, onde ficou
constatado que o rolamento do G3 apresentava-se danificado, possivelmente por falta de
lubrificação e aquecimento, tendo seus roletes deformados. Alguns desses roletes ficaram
bastante desgastados e nem todos foram encontrados em sua posição prevista.
Outros danos e folgas no eixo do motor foram encontrados em virtude de o
rolamento G3 ter entrado em colapso, permitindo que o conjunto rotativo tivesse contato
com as partes fixas da turbina em seu interior, apresentando sinais visíveis de desgaste
pelo atrito em alta rotação.
Segundo a opinião dos técnicos, dez minutos de operação seria pouco tempo para
se atingir o grau de contaminação verificado no filtro de óleo.
Conforme Relatório de Investigação do Instituto de Aeronáutica e Espaço (IAE),
que participou da análise, o indicador de obstrução do filtro principal de óleo lubrificante do
motor indicava que o sistema by-pass estava aberto e que o filtro de óleo estava obstruído.
Com isso, o óleo lubrificante do motor circulava sem ser filtrado permitindo um fluxo de
limalha para os rolamentos do motor.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
10/17
O detector magnético de limalha do rolamento G3, o mais sensível do motor,
estava com seu funcionamento prejudicado de acordo com o teste de condutibilidade
realizado nas oficinas do fabricante.
Também foi encontrado limalha no orifício de retorno na área de lubrificação do
rolamento G3 o que, com muita probabilidade, reduzia o fluxo do óleo lubrificante e a
refrigeração do citado rolamento.
Ao ser procedida uma análise do detector de limalha do G3 em microscópio
eletrônico, ficou evidenciado que o referido componente possuía uma trinca em seu
isolamento e continha óleo lubrificante infiltrado em seu interior.
O teste de permeabilidade de combustível apresentou resultado satisfatório.
O Fuel Control Unit (FCU) foi testado em bancada e apresentou resultado
satisfatório nos parâmetros avaliados, sem qualquer anormalidade que pudesse ter
influenciado seu desempenho em voo.
Foi checada a cablagem entre o motor e o painel de luzes de aviso na cabine e não
apresentava descontinuidade. As duas lâmpadas indicadoras de existência de limalha no
grupo moto propulsor (LIM GTM), no painel de luzes de aviso, na cabine, estavam em
condições normais, sem apresentarem danos.
Foram verificados os seguintes fatos relacionados ao rolamento G3 do motor Arriel
1 – S/N 617, registrados no log-book da aeronave:
a)em 30MAR1985 (TSN 657 horas e 30 minutos), o motor foi sacado da aeronave
por apresentar limalha no grupo moto propulsor (GTM), passou por manutenção na Rolls-
Royce Brasil Ltda. e voltou ao voo em 22MAIO1985;
b)em 09DEZ1995 (TSN 2.275 horas), o módulo 3 foi submetido a serviço naquela
oficina;
c) em 29ABR2000, a Turbomeca do Brasil substituiu o rolamento G3, quando o
módulo 3 do motor estava com TSO 1.408 horas e 10 minutos e TSN 3.333 horas e 05
minutos. O motor foi reinstalado em 05MAIO2000;
d)em 10JAN2003, a Turbomeca efetuou um serviço de descarbonização e
substituiu o rolamento G3, módulo 3 com TSN 3.448 horas e 10 minutos. Esta substituição
ocorreu, segundo os registros do log-book, com 115 horas e 05 minutos de funcionamento
após o serviço anterior de troca do mesmo componente;
e)em 13MAIO2003, a Turbomeca, novamente, substituiu o rolamento G3. O motor
estava com 3.555 horas e 10 minutos, 107 horas de funcionamento após a troca anterior.
Segundo registro efetuado pela oficina, o rolamento G3 aplicado na aeronave em
10JAN2003 teria apresentado desgaste; conforme a Ordem de Serviço (OS) 2003/68 da
Turbomeca, foi realizado o teste de vibração no motor, apresentando resultado satisfatório.
Essa foi a última desmontagem/montagem (de-modulação) pela qual o motor teria
passado.
Pelos registros encontrados ocorreram quatro trocas de rolamentos G3 no motor e
uma ocorrência de limalha, em março de 1985, não sendo constatado se chegou a
acontecer a troca do rolamento.
Foi levantado junto à oficina da TAF que, no decorrer dos meses de julho, agosto e
setembro de 2006, o único apoio de manutenção prestado ao PT-HMM foi durante a troca
da unidade de controle de combustível (FCU) e nas inspeções realizadas no período de 17
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
11/17
a 19AGO. Nenhum outro tipo de manutenção, preventiva ou corretiva, foi executado pela
TAF.
Foram observadas, ainda, algumas discrepâncias nos registros dos serviços de
manutenção.
Segundo a “ficha de inspeção” da revisão de 100 horas do motor, foi dado como
realizado um teste de vibração no ponto traseiro (assinado pelo mecânico e inspetor).
Ao ser questionado sobre os valores obtidos naquele teste, o mecânico
responsável pelo serviço declarou que o referido teste deixou de ser efetuado durante as
revisões dos dias 17 a 19AGO2006 por ter entendido que o motor que equipava a
aeronave acidentada não requeria tal procedimento naquelas revisões.
Nas documentações recuperadas da aeronave (engine log book), não constava a
aplicação da modificação TU 175, o que indicava a necessidade da realização do teste a
cada 100 horas.
Também foi observado que a oficina não possuía o equipamento requerido para
efetuar o teste de vibração nos motores Arriel 1. Um mecânico da empresa acrescentou
que, quando necessário, pedia o equipamento emprestado a outra oficina.
Ainda com relação aos serviços de manutenção, foi verificado que, na ficha de
inspeção de 8, 30 e 50 horas do motor, constavam assinados dois campos que se
distinguiam pelo fato do motor “ter” ou “não ter” recebido a aplicação da modificação TU
232; apenas um deles deveria estar assinado.
Observado, ainda, no teste de análise espectométrica do óleo do motor, que a
coleta do óleo teria acontecido em 30AGO2006, posteriormente à revisão.
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento
A aeronave havia sido entregue pela Alebisa Empreendimentos e Participações
Ltda. para a Power Helicópteros em abril de 2006. Desde então a Power passou a conduzir
a operação da aeronave procurando, segundo disse seu proprietário, comercializá-la com
outro comprador.
Em meados de julho de 2006, a aeronave deslocou-se de Ribeirão Preto, SP (sede
da Power) para Fortaleza, CE.
1.18 Aspectos operacionais
Na manhã do dia do acidente, o piloto chegou ao aeroporto por volta das 05h30min
para preparar a aeronave. Durante o pré-voo, verificou o indicador de entupimento do by-
pass do filtro de óleo, não percebendo nada de anormal.
Decolou por volta das 06h20min para Baturité. Realizaria o pouso em uma antiga
pista desativada, onde, dias antes, ele havia pousado com a mesma aeronave.
Cerca de 10 minutos após a decolagem, o piloto disse ter ouvido um forte e
estranho ruído, que descreveu como similar ao “mastigamento de alguma coisa” e parecia
ser proveniente do motor.
O piloto decidiu fazer um pouso nas proximidades para averiguar o que poderia ter
acontecido. Iniciou uma curva para pousar em um campo de futebol que visualizou nas
proximidades.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
12/17
As indicações nos instrumentos da aeronave estavam normais. Durante a curva
percebeu que a aeronave passou a apresentar falta de potência. Foi bem claro afirmando
que até aquele momento nenhuma luz de aviso no painel tinha se acendido.
Na sequência, já com falta de potência no motor, algumas luzes no painel se
acenderam, mas não observou com detalhe quais eram.
Prosseguiu para o pouso, entrando em autorrotação para uma clareira que havia
em meio à vegetação, nos fundos de uma residência, em face de haver pessoas no campo
anteriormente escolhido para o pouso.
Acredita ter feito o flare em uma altura correta e lembra do pouso ter acontecido no
local onde havia escolhido. Após o toque, meio brusco, a aeronave tombou para a direita.
A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG)
especificados pelo fabricante.
1.19 Informações adicionais
Nada a relatar.
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação
Não houve.
2 ANÁLISE
As irregularidades nos registros de manutenção apontaram para o
acompanhamento indevido da manutenção preventiva prevista.
A empresa operadora não valorizava os cuidados com a aeronave e,
consequentemente, toda a carga de trabalho e de responsabilidade recaía sobre o piloto,
que tentava acompanhar e realizar as manutenções, preocupado em cumprir a demanda
do empresário que usava a aeronave na época. Não foi identificada a existência de um
trabalho de supervisão.
Foi percebida uma conjunção de fatores em uma aeronave com motor que
apresentava um problema, aparentemente crônico, com histórico de presença de limalha e
trocas do rolamento G3, que passou a ser operado sem uma devida manutenção
preventiva, em local de atmosfera salina, sendo submetido a uma revisão inadequada.
É possível que os serviços de manutenção feitos pelo piloto não fossem
adequados, pois a presença de limalha seria detectada na manutenção preventiva que o
piloto disse ter realizado, pois os sensores deveriam ser verificados naquelas inspeções.
Não foi relatada a verificação da presença de limalha nos sensores nas inspeções
realizadas pelo piloto.
Pelos danos observados no rolamento G3, concluiu-se que o rolamento trabalhou
com lubrificação deficiente e calor acima do previsto, o que levou ao colapso de suas
partes internas móveis.
A trinca no isolamento do detector de limalha e a presença de óleo lubrificante
infiltrado em seu interior, possivelmente comprometeram seu funcionamento, deixando de
transmitir ao painel de luzes a existência de limalha nos sensores. Não foi possível precisar
há quanto tempo o detector de limalha apresentava essa falha.
Como o tempo de voo até a falha não era suficiente para se atingir a contaminação
verificada, supõe-se que o entupimento já estava presente anteriormente.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
13/17
Pode-se inferir que a motivação ao voo, o excesso de confiança e a
invulnerabilidade vivenciada pelo piloto, podem tê-lo impedido de perceber o elevado grau
de risco que corria, voando sem o acompanhamento de manutenção adequada.
É possível que sua motivação para o voo o tenha levado a aceitar a realização de
voos sem senso crítico de segurança relativa aos cuidados com a manutenção da
aeronave.
A empresa responsável pelo helicóptero tinha o desejo de vendê-lo. Assim,
provavelmente, a atenção devida à manutenção dessa aeronave pode ter se degradado,
diante da possibilidade de venda a qualquer momento.
As relações sociais entre operador, piloto e o responsável pelas missões (o
empresário) pareceram frágeis no tocante à segurança de voo. Os interesses de cada um
eram difusos e se tornaram estanques, sem uma atitude gerencial das relações entre os
interesses do conjunto. Faltaram percepção e gerenciamento dos riscos.
3 CONCLUSÃO
3.1 Fatos
a)o piloto estava com o CCF válido;
b)o piloto estava com o Certificado de Habilitação Técnica válido;
c) a aeronave estava dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento;
d)houve a falha do motor em voo;
e)o piloto relatou que, durante os dois meses que passou em Fortaleza e no
interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem que houvesse o apoio e o
acompanhamento de um mecânico;
f) o piloto disse que fazia frequentes procedimentos de lavagem no compressor do
motor com auxílio de pessoal de apoio dos hangares da aviação civil em Fortaleza(SBFZ);
g)foram observadas discrepâncias nos registros dos serviços de manutenção;
h)na análise do motor, ficou constatado que o rolamento G3 estava danificado;
i) a aeronave pousou em uma clareira;
j) a aeronave sofreu danos graves e sua recuperação foi considerada
economicamente inviável; e
k) os ocupantes sofreram lesões graves.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Médico
Não contribuiu.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
14/17
3.2.1.2 Aspecto Psicológico
3.2.1.2.1 Informações Individuais
a) Atenção – indeterminado
Apesar de o piloto ter declarado que durante o pré-voo não observou nada de
anormal, pode ter acontecido de o piloto não ter verificado o dispositivo mecânico de alerta
de entupimento do filtro de óleo
b) Atitude – indeterminado
O piloto, em razão de sua experiência, pode ter sido levado a acreditar
exageradamente na sua capacidade de operar e de realizar a manutenção da aeronave,
sem uma análise crítica da situação.
A experiência, a motivação para o voo e a responsabilidade que lhe foi imputada
também pode tê-lo levado a um sentimento de invulnerabilidade.
c) Motivação – indeterminado
A motivação elevada para o voo pode ter impedido o piloto de fazer uma análise
crítica das condições em que era realizada a operação, sem um acompanhamento
adequado da manutenção.
3.2.1.2.2 Informações Psicossociais
Não contribuiu.
3.2.1.2.3 Informações organizacionais
a) Organização do trabalho – contribuiu
Conforme relato do piloto, durante os dois meses que passou em Fortaleza e no
interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem que houvesse o apoio e o
acompanhamento de um mecânico. Dessa maneira, a manutenção preventiva era realizada
pelo piloto, apesar de não ser qualificado para isso.
Caso houvesse um apoio de manutenção adequado, provavelmente, a presença de
limalha seria constatada, pois as inspeções previam a verificação dos sensores.
3.2.1.3 Aspecto Operacional
3.2.1.3.1 Concernentes a operação da aeronave
a) Aplicação dos comandos – indeterminado
É provável que o piloto não tenha realizado o procedimento de autorrotação de
forma eficiente, evidenciado pelo toque brusco da aeronave no solo e pelo giro do
helicóptero para a direita.
b) Manutenção da aeronave – contribuiu
A aeronave apresentava um problema crônico de lubrificação, com histórico de
limalha e trocas do rolamento G3. Essa situação agravou-se quando a aeronave passou a
ser operada sem a devida manutenção preventiva diária, em local de atmosfera salina e foi
submetida a uma revisão executada de forma deficiente.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
15/17
Foram percebidas discrepâncias na execução das inspeções realizadas que diziam
respeito à interpretação de serviços a serem executados e aos procedimentos do inspetor
da oficina.
c) Supervisão gerencial – contribuiu
As atividades de manutenção da aeronave não eram supervisionadas
adequadamente.
A operação da aeronave acontecia sem que houvesse o acompanhamento de um
mecânico supervisor.
A empresa deixava a cargo do piloto a execução da manutenção preventiva.
3.2.1.3.2 Concernentes aos órgãos ATS
Não contribuiu.
3.2.2 Fator Material
3.2.2.1 Concernentes a aeronave
Não contribuiu.
3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
Não contribuiu.
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV)
É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a
consequência de uma falha ativa.
Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança de Voo, referindo-se a um perigo
específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERIPA II:
À Turbomeca do Brasil, recomenda-se:
RSV (A) 020 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Apresentar ao CENIPA um levantamento estatístico dos serviços de manutenção (com
S/N, TSN, TSO e data) que a empresa efetuou em motores Arriel 1 que levaram a troca do
rolamento G3 desde janeiro de 2002, independente destas trocas terem provocado
incidente ou acidente aeronáutico.
Ao SERIPA IV, recomenda-se:
RSV (A) 021 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Realizar uma Vistoria de Segurança de Voo nas instalações da oficina da Power.
À segunda Gerência Regional da ANAC, recomenda-se:
RSV (A) 022 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Proceder uma verificação na oficina da TAF, observando se a mesma possui OT's e
ferramental próprio necessário à execução dos serviços de inspeção previstos na
manutenção dos motores Arriel 1.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
16/17
À quarta Gerência Regional da ANAC, recomenda-se:
RSV (A) 023 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Proceder auditorias no Controle Técnico de Manutenção (CTM) da Power Helicópteros
Comercial Ltda., verificando a metodologia de trabalho e nível de potencial de seus
funcionários no controle de limite de vida útil e rastreabilidade dos componentes
aeronáuticos controlados, aplicados nas aeronaves atendidas por aquela oficina.
Aos SERIPA, recomenda-se:
RSV (A) 024 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Divulgar as circunstâncias que levaram ao acidente em tela, enfatizando a importância
do uso do check-list na realização das inspeções e preparo de uma aeronave para o voo.
RSV (A) 025 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
2) Divulgar aos operadores e pilotos de helicópteros, através dos eventos educativos, a
necessidade da observância da correta execução de todos os serviços de manutenção
preventiva, previstas pelos fabricantes de motor e célula, ressaltando a importância da
presença e atuação dos profissionais de manutenção aeronáutica, na realização e
qualidade desses trabalhos.
Ao SERIPA II, recomenda-se:
RSV (A) 026 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008
1) Realizar Vistoria de Segurança de Voo nas instalações da oficina da TAF Linhas Aéreas.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo CENIPA:
À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:
RSV (A) 103 / 2012 – CENIPA Emitida em: 22/03/2012
1) Realizar um levantamento de dados, junto às oficinas de manutenção, das ocorrências
de problemas de lubrificação do rolamento G3 dos motores Arriel, a fim de avaliar se os
procedimentos de manutenção previstos pelo fabricante são suficientes para garantir o
atendimento aos requisitos de certificação relacionados à confiabilidade do item.
RSV (A) 104 / 2012 – CENIPA Emitida em: 22/03/2012
2) Adotar procedimento para a divulgação deste Relatório aos operadores e pilotos de
helicóptero, ressaltando a necessidade da observância de todos os serviços de
manutenção preventiva previstos pelo fabricante, e a importância da presença de
profissionais de manutenção aeronáutica na realização e supervisão desses trabalhos.
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA
Não houve.
6 DIVULGAÇÃO
−Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC)
−Alebisa Empreendimentos e Participações Ltda.
−Power Helicópteros Comercial Ltda.
RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006
17/17
−SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII
−TAF Linhas Aéreas
−Turbomeca do Brasil
7 ANEXOS
Não há.
Em, 22/03/2012

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
Jeferson Espindola
 
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
Jeferson Espindola
 
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
Jeferson Espindola
 
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
Jeferson Espindola
 
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
Jeferson Espindola
 
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
Jeferson Espindola
 
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
Jeferson Espindola
 
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
Jeferson Espindola
 
Acidente com a aeronave PTVCH 11 de Abril de 2007
Acidente com a aeronave PTVCH 11  de Abril de 2007Acidente com a aeronave PTVCH 11  de Abril de 2007
Acidente com a aeronave PTVCH 11 de Abril de 2007
Jeferson Espindola
 
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
Jeferson Espindola
 
Acidente Com a Aeronave PT-GAB 15 mar2007
Acidente Com a Aeronave PT-GAB  15 mar2007Acidente Com a Aeronave PT-GAB  15 mar2007
Acidente Com a Aeronave PT-GAB 15 mar2007
Jeferson Espindola
 
PR-AFA
PR-AFAPR-AFA
Acidente com a aeronave PR-HAZ 24 de Setembro de 2009
Acidente com a aeronave PR-HAZ  24 de  Setembro de 2009Acidente com a aeronave PR-HAZ  24 de  Setembro de 2009
Acidente com a aeronave PR-HAZ 24 de Setembro de 2009
Jeferson Espindola
 
Relatório PR-SOM
Relatório PR-SOMRelatório PR-SOM
Relatório PR-SOM
Alexandre Garcia
 
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
Jeferson Espindola
 
Pt tpy 08_08_12
Pt tpy 08_08_12Pt tpy 08_08_12
Pt tpy 08_08_12
Jeferson Espindola
 

Mais procurados (20)

Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...
 
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-REJ - EMB-721 D - Falh...
 
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011
 
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...
 
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de ...
 
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-UHB em 21 de Abril de 2001
 
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
Acidente com a Aeronave PT-BJA 02 de Setembro de 2007
 
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
Acidente com a aeronave PT-JCY 11 de Setembro de 2007
 
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
Acidente com a Aeronave PT-JAR em 05 de maio de 2001
 
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
Acidente com a aeronave PT-DRI 28 de Maio de 2008
 
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
Acidente com a aeronave PT GNO 31 jan2007
 
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001
 
Acidente com a aeronave PTVCH 11 de Abril de 2007
Acidente com a aeronave PTVCH 11  de Abril de 2007Acidente com a aeronave PTVCH 11  de Abril de 2007
Acidente com a aeronave PTVCH 11 de Abril de 2007
 
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...
 
Acidente Com a Aeronave PT-GAB 15 mar2007
Acidente Com a Aeronave PT-GAB  15 mar2007Acidente Com a Aeronave PT-GAB  15 mar2007
Acidente Com a Aeronave PT-GAB 15 mar2007
 
PR-AFA
PR-AFAPR-AFA
PR-AFA
 
Acidente com a aeronave PR-HAZ 24 de Setembro de 2009
Acidente com a aeronave PR-HAZ  24 de  Setembro de 2009Acidente com a aeronave PR-HAZ  24 de  Setembro de 2009
Acidente com a aeronave PR-HAZ 24 de Setembro de 2009
 
Relatório PR-SOM
Relatório PR-SOMRelatório PR-SOM
Relatório PR-SOM
 
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000
 
Pt tpy 08_08_12
Pt tpy 08_08_12Pt tpy 08_08_12
Pt tpy 08_08_12
 

Semelhante a Acidente com a aeronave pt hmm 19 set2006

Pr doc 28_07_12
Pr doc 28_07_12Pr doc 28_07_12
Pr doc 28_07_12
Narciso Pereira
 
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de AcidentesAcidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
Jeferson Espindola
 
Relatório final tam 3054
Relatório final tam 3054Relatório final tam 3054
Relatório final tam 3054
Carlos Carvalho
 
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
alves_cintia
 
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
Jeferson Espindola
 
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
Jeferson Espindola
 
Manual de Orientações Balões
Manual de Orientações BalõesManual de Orientações Balões
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
Jeferson Espindola
 
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
Jeferson Espindola
 
Nt 03 (port 163 dgp)
Nt 03 (port 163 dgp)Nt 03 (port 163 dgp)
Nt 03 (port 163 dgp)
DaniloBonassoli
 

Semelhante a Acidente com a aeronave pt hmm 19 set2006 (11)

Pr doc 28_07_12
Pr doc 28_07_12Pr doc 28_07_12
Pr doc 28_07_12
 
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de AcidentesAcidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de Acidentes
 
Relatório final tam 3054
Relatório final tam 3054Relatório final tam 3054
Relatório final tam 3054
 
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
Relatório do Cenipa sobre tragédia do Airbus A320 da TAM, em 2007
 
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
Relatorio Final Acidente Aeronave da TAM - PR-MBK em 17 de julho de 2007
 
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
Acidente com a Aeronave - PT-YBV 03 de Julho de 2000
 
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
 
Manual de Orientações Balões
Manual de Orientações BalõesManual de Orientações Balões
Manual de Orientações Balões
 
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001
 
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
Acidente com a Aeronave PT-NLE em 11 de Abril de 2001
 
Nt 03 (port 163 dgp)
Nt 03 (port 163 dgp)Nt 03 (port 163 dgp)
Nt 03 (port 163 dgp)
 

Mais de Jeferson Espindola

Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
Jeferson Espindola
 
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
Jeferson Espindola
 
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
Jeferson Espindola
 
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
Jeferson Espindola
 
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 - Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 -  Ações Estratégicas Para a Segurança Na...PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 -  Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 - Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
Jeferson Espindola
 
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e ViscossuplementaçãoJá Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
Jeferson Espindola
 
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
Jeferson Espindola
 
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
Jeferson Espindola
 
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa CivilFadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
Jeferson Espindola
 
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducaoRelatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
Jeferson Espindola
 
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade -  Volume IIRelatorio Final Comissão Nacional da Verdade -  Volume II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume II
Jeferson Espindola
 
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IIRelatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
Jeferson Espindola
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IRelatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Jeferson Espindola
 
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial - Commerc...
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial -  Commerc...Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial -  Commerc...
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial - Commerc...
Jeferson Espindola
 

Mais de Jeferson Espindola (20)

Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...
 
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015
 
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407
 
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
Loss of Control Sundance Helicopters, Inc. Eurocopter AS350-B2, N37SH Near La...
 
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 - Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 -  Ações Estratégicas Para a Segurança Na...PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 -  Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 - Ações Estratégicas Para a Segurança Na...
 
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e ViscossuplementaçãoJá Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e Viscossuplementação
 
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015
 
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...
 
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa CivilFadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa Civil
 
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducaoRelatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducao
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...
 
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade -  Volume IIRelatorio Final Comissão Nacional da Verdade -  Volume II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume II
 
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IIRelatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II
 
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IRelatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
 
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial - Commerc...
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial -  Commerc...Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial -  Commerc...
Análise Estatística de Acidentes Aeronáuticos na Aviação Comercial - Commerc...
 

Último

Atividade letra da música - Espalhe Amor, Anavitória.
Atividade letra da música - Espalhe  Amor, Anavitória.Atividade letra da música - Espalhe  Amor, Anavitória.
Atividade letra da música - Espalhe Amor, Anavitória.
Mary Alvarenga
 
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptxSlides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
LuizHenriquedeAlmeid6
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptxAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
AntonioVieira539017
 
Educação trabalho HQ em sala de aula uma excelente ideia
Educação  trabalho HQ em sala de aula uma excelente  ideiaEducação  trabalho HQ em sala de aula uma excelente  ideia
Educação trabalho HQ em sala de aula uma excelente ideia
joseanesouza36
 
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptxAula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
edivirgesribeiro1
 
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdfO que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
Pastor Robson Colaço
 
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
Biblioteca UCS
 
livro ciclo da agua educação infantil.pdf
livro ciclo da agua educação infantil.pdflivro ciclo da agua educação infantil.pdf
livro ciclo da agua educação infantil.pdf
cmeioctaciliabetesch
 
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdfOS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
AmiltonAparecido1
 
Leonardo da Vinci .pptx
Leonardo da Vinci                  .pptxLeonardo da Vinci                  .pptx
Leonardo da Vinci .pptx
TomasSousa7
 
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdfTestes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
lveiga112
 
Atividade de reforço de matemática 2º ano
Atividade de reforço de matemática 2º anoAtividade de reforço de matemática 2º ano
Atividade de reforço de matemática 2º ano
fernandacosta37763
 
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do AssaréFamílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
profesfrancleite
 
Potenciação e Radiciação de Números Racionais
Potenciação e Radiciação de Números RacionaisPotenciação e Radiciação de Números Racionais
Potenciação e Radiciação de Números Racionais
wagnermorais28
 
slides de Didática 2.pdf para apresentar
slides de Didática 2.pdf para apresentarslides de Didática 2.pdf para apresentar
slides de Didática 2.pdf para apresentar
JoeteCarvalho
 
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.pptEstrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
livrosjovert
 
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdfA QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
AurelianoFerreirades2
 
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptxSlides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
LuizHenriquedeAlmeid6
 
Fernão Lopes. pptx
Fernão Lopes.                       pptxFernão Lopes.                       pptx
Fernão Lopes. pptx
TomasSousa7
 
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdfUFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
Manuais Formação
 

Último (20)

Atividade letra da música - Espalhe Amor, Anavitória.
Atividade letra da música - Espalhe  Amor, Anavitória.Atividade letra da música - Espalhe  Amor, Anavitória.
Atividade letra da música - Espalhe Amor, Anavitória.
 
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptxSlides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, CPAD, A Realidade Bíblica do Inferno, 2Tr24.pptx
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptxAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA - 8º ANO 2024.pptx
 
Educação trabalho HQ em sala de aula uma excelente ideia
Educação  trabalho HQ em sala de aula uma excelente  ideiaEducação  trabalho HQ em sala de aula uma excelente  ideia
Educação trabalho HQ em sala de aula uma excelente ideia
 
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptxAula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
Aula história , caracteristicas e esteriótipos em relação a DANÇA DE SALAO.pptx
 
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdfO que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
O que é um Ménage a Trois Contemporâneo .pdf
 
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...
 
livro ciclo da agua educação infantil.pdf
livro ciclo da agua educação infantil.pdflivro ciclo da agua educação infantil.pdf
livro ciclo da agua educação infantil.pdf
 
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdfOS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
OS elementos de uma boa Redação para o ENEM.pdf
 
Leonardo da Vinci .pptx
Leonardo da Vinci                  .pptxLeonardo da Vinci                  .pptx
Leonardo da Vinci .pptx
 
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdfTestes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
Testes + soluções_Mensagens12 )11111.pdf
 
Atividade de reforço de matemática 2º ano
Atividade de reforço de matemática 2º anoAtividade de reforço de matemática 2º ano
Atividade de reforço de matemática 2º ano
 
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do AssaréFamílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
Famílias Que Contribuíram Para O Crescimento Do Assaré
 
Potenciação e Radiciação de Números Racionais
Potenciação e Radiciação de Números RacionaisPotenciação e Radiciação de Números Racionais
Potenciação e Radiciação de Números Racionais
 
slides de Didática 2.pdf para apresentar
slides de Didática 2.pdf para apresentarslides de Didática 2.pdf para apresentar
slides de Didática 2.pdf para apresentar
 
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.pptEstrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
Estrutura Pedagógica - Laboratório de Educação a Distância.ppt
 
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdfA QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
A QUESTÃO ANTROPOLÓGICA: O QUE SOMOS OU QUEM SOMOS.pdf
 
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptxSlides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
Slides Lição 11, Central Gospel, Os Mortos Em CRISTO, 2Tr24.pptx
 
Fernão Lopes. pptx
Fernão Lopes.                       pptxFernão Lopes.                       pptx
Fernão Lopes. pptx
 
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdfUFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
UFCD_3546_Prevenção e primeiros socorros_geriatria.pdf
 

Acidente com a aeronave pt hmm 19 set2006

  • 1. COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A - Nº 018/CENIPA/2012 OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONAVE: PT-HMM MODELO: HB-350B DATA: 19SET2006
  • 2. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 2/17 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
  • 3. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 3/17 ÍNDICE SINOPSE...............................................................................................................................4 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS................................................5 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ..............................................................................................6 1.1 Histórico da ocorrência....................................................................................................6 1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6 1.3 Danos à aeronave ...........................................................................................................6 1.4 Outros danos...................................................................................................................6 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido.......................................................................6 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes..............................................................................6 1.6 Informações acerca da aeronave ....................................................................................7 1.7 Informações meteorológicas............................................................................................7 1.8 Auxílios à navegação.......................................................................................................7 1.9 Comunicações.................................................................................................................7 1.10 Informações acerca do aeródromo................................................................................7 1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................8 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços ..........................................................8 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.......................................................8 1.13.1 Aspectos médicos.......................................................................................................8 1.13.2 Informações ergonômicas ..........................................................................................8 1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................8 1.14 Informações acerca de fogo ..........................................................................................9 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.........................9 1.16 Exames, testes e pesquisas..........................................................................................9 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ......................................................11 1.18 Aspectos operacionais.................................................................................................11 1.19 Informações adicionais................................................................................................11 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.......................................12 2 ANÁLISE ..........................................................................................................................12 3 CONCLUSÃO...................................................................................................................12 3.1 Fatos..............................................................................................................................13 3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................13 3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................13 3.2.2 Fator Material .............................................................................................................14 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV) ...................................................15 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ....................................................16 6 DIVULGAÇÃO..................................................................................................................16 7 ANEXOS...........................................................................................................................17
  • 4. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 4/17 SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-HMM, modelo HB-350B, ocorrido em 19SET2006, classificado como falha do motor em voo. Durante o voo, o piloto percebeu um ruído anormal no motor seguido de perda de potência; então, iniciou autorrotação e fez um pouso em emergência em terreno não preparado. A aeronave tocou o solo em terreno não preparado. O piloto e os três passageiros sofreram lesões graves. A aeronave teve danos graves. Não houve a designação de representante acreditado.
  • 5. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 5/17 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS AIS Aeronautical Information Services – Serviços de Informação Aeronáutica ANAC Agência Nacional de Aviação Civil ATS Air Traffic Services – Serviços de tráfego aéreo CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CHT Certificado de Habilitação Técnica CRM Crew Resource Management – gerenciamento de recursos de tripulação CTM Controle Técnico de Manutenção DTCEA-FZ Destacamento de Controle do Espaço Aéreo de Fortaleza FCU Fuel Control Unit – Unidade de Controle de Combustível GTM Grupo Turbo Motor IAE Instituto de Aeronáutica e Espaço IAM Inspeção Anual de Manutenção IFR Instrument Flight Rules – Regras de voo por instrumentos INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude Long Longitude PCH Piloto Comercial – Helicóptero PPH Piloto Privado – Helicóptero RSV Recomendação de Segurança de Voo SBFZ Designativo de localidade – Aeródromo Pinto Martins, Fortaleza SERAC 4 Quarto Serviço Regional de Aviação Civil SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos TSN Time Since New – tempo desde novo TSO Time Since Overhaul - tempo desde revisão geral UTC Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado VFR Visual Flight Rules – Regras de voo visual
  • 6. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 6/17 Modelo: HB-350B Matrícula: PT-HMMAERONAVE Fabricante: Helibrás Operador: Alebisa Empreendimentos e Participações Ltda. Data/hora: 19SET2006 / 09:36UTC Local: Perímetro urbano Lat. 04º02’30”S – Long. 038º38’12”W OCORRÊNCIA Município – UF: Guaiúba – CE Tipo: Falha do motor em voo 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência A aeronave decolou do pátio da aviação geral do Aeródromo Pinto Martins, em Fortaleza, CE (SBFZ), às 06h26min, com um piloto e três passageiros a bordo, com destino ao município de Baturité, CE. Aproximadamente 10 minutos após a decolagem, ao cruzar o município de Guaiúba, o piloto percebeu uma repentina perda de potência e iniciou uma autorrotação para pouso em emergência. A aproximação foi feita para um local não preparado, nos fundos de uma propriedade particular. 1.2 Danos pessoais Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais - - - Graves 01 03 - Leves - - - Ilesos - - - 1.3 Danos à aeronave A aeronave sofreu danos graves e sua recuperação foi considerada economicamente inviável. 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes HORAS VOADAS DISCRIMINAÇÃO PILOTO Totais - Totais nos últimos 30 dias - Totais nas últimas 24 horas - Neste tipo de aeronave - Neste tipo nos últimos 30 dias - Neste tipo nas últimas 24 horas - Obs.: Não foi possível obter os dados relativos às horas voadas do piloto.
  • 7. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 7/17 1.5.1.1 Formação O piloto realizou o curso de Piloto Privado – Helicóptero (PPH) no Aeroclube de São Paulo, em 2000. 1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía a licença de Piloto Comercial – Helicóptero (PCH) e estava com a habilitação de tipo HB-350B (H350) válida. 1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo O piloto estava qualificado para realizar o tipo de voo e já tinha voado na rota anteriormente. 1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido. 1.6 Informações acerca da aeronave A aeronave, de número de série HB/1050-1643, foi fabricada pela Helibrás, em 1983. O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava válido. As cadernetas de célula e de motor não foram localizadas. A última inspeção da aeronave, do tipo “100 horas”, foi realizada em 19AGO2006 pela oficina TAF Linhas Aéreas, em Fortaleza, CE. A última Inspeção Anual de Manutenção (IAM) foi realizada em 14JUL2006, pela oficina Power Helicópteros Comercial Ltda., em Ribeirão Preto, SP. O operador alegou não possuir registros para demonstrar o quantitativo de horas que o helicóptero teria voado após realizar a inspeção na TAF, em 19AGO2006. Segundo sua explicação, pertences do piloto e documentos da aeronave teriam sido subtraídos dos destroços por populares e curiosos e não puderam ser recuperados. Conforme pesquisa do Destacamento de Controle do Espaço Aéreo de Fortaleza (DTCEA-FZ), por meio de notificações e planos de voo recebidos pelos órgãos de controle do tráfego aéreo de Fortaleza (SBFZ), a aeronave voou, pelo menos, 22 horas e 45 minutos após a data da inspeção. Outros deslocamentos entre localidades afastadas de Fortaleza podem ter ocorrido vindo a somar-se aos dados apurados. 1.7 Informações meteorológicas As condições eram favoráveis ao voo visual. 1.8 Auxílios à navegação Nada a relatar. 1.9 Comunicações Nada a relatar. 1.10 Informações acerca do aeródromo O acidente ocorreu fora de aeródromo.
  • 8. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 8/17 1.11 Gravadores de voo Não requeridos e não instalados. 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços Ao iniciar o flare, o rotor de cauda colidiu contra uma das árvores mais altas existentes no local. A aeronave prosseguiu na descida, tocando a parte superior de árvores de menor porte e, ao tocar o solo, ainda com pequeno deslocamento à frente, rolou pouco mais de 90 graus para a direita, antes da parada total. 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas 1.13.1 Aspectos médicos Não foram encontrados indícios de ordem fisiológica que pudessem ter contribuído para o acidente. 1.13.2 Informações ergonômicas Nada a relatar. 1.13.3 Aspectos psicológicos 1.13.3.1 Informações individuais O piloto era jovem e sua formação aeronáutica aconteceu em São Paulo. Ele expressou que a carreira de aviador era o grande objetivo de sua vida, e que sempre teve um interesse muito grande em assuntos de aviação. O fato de gostar muito de voar o mantinha satisfeito com sua vinda para trabalhar no Ceará. Já havia voado os helicópteros R22, R44, HB 350B, B206, EC120 e EC135, além de aviões de pequeno e médio porte. Manteve a habilitação em dia apenas nas aeronaves Robinson e no H350, na qual já vinha voando havia um bom tempo. Considerava-se preocupado com a segurança de voo. Disse que procurava, na medida do possível, acompanhar a manutenção da aeronave, mas que não acompanhou de forma direta os serviços de manutenção realizados algumas semanas antes do acidente. 1.13.3.2 Informações psicossociais O piloto afirmou que se relacionava muito bem com todos, sendo visto na empresa como um bom controlador da carga horária e cumpridor dos voos agendados, com raros cancelamentos ou trocas de destino. 1.13.3.3 Informações organizacionais O piloto não deixou muito claro de que forma se efetivava seu contrato de trabalho, além de aparentar não conhecer muito bem sua própria condição de operador técnico, a que "patrão" servia. Informou que todos os cursos que fizera na área da segurança de voo foram por conta própria. Fez o curso de gerenciamento de recursos de tripulação (CRM) e alguns específicos da aeronave que voava.
  • 9. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 9/17 Fez também alguns cursos no antigo Quarto Serviço Regional de Aviação Civil (SERAC4), na seguradora Mapfre e na Robinson Helicopter Company. Cabe ainda a observação que, conforme relato do piloto, durante os dois meses que passou em Fortaleza e no interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem que houvesse o apoio e acompanhamento de um mecânico. Todos os procedimentos de manutenção preventiva, tais como as inspeções de 8h/8h, o pré-voo, o inter-voo e o pós-voo eram realizados pelo piloto. Disse conhecer um pouco de mecânica, o que lhe permitia cuidar da aeronave fazendo uma manutenção preventiva diária. O piloto não possuía nenhum tipo de curso pertinente à célula ou motor do HB 350B e não possuía qualificação de mecânico de aeronaves. Informou, ainda, que fazia frequentes procedimentos de lavagem no compressor do motor com auxílio do pessoal de apoio dos hangares da aviação civil no aeródromo de Fortaleza (SBFZ). 1.14 Informações acerca de fogo Não houve fogo. 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave O piloto ficou consciente todo o tempo após o pouso. Desligou os interruptores e avisou à primeira pessoa que chegou ao local do acidente que não havia perigo de explosão e que, para efetuar a retirada dos ocupantes poderiam danificar as partes da aeronave que fosse preciso. Antes de ser retirado da aeronave, o piloto ainda auxiliou o passageiro do assento dianteiro esquerdo a soltar os cintos de segurança para que fosse retirado da aeronave. 1.16 Exames, testes e pesquisas No exame inicial, realizada em Fortaleza, foi observado que o indicador de pré- entupimento do sistema de lubrificação do motor encontrava-se saltado e também foi encontrada grande quantidade de limalha nos detectores de limalha do motor. O motor do helicóptero foi enviado à Turbomeca do Brasil para análise, onde ficou constatado que o rolamento do G3 apresentava-se danificado, possivelmente por falta de lubrificação e aquecimento, tendo seus roletes deformados. Alguns desses roletes ficaram bastante desgastados e nem todos foram encontrados em sua posição prevista. Outros danos e folgas no eixo do motor foram encontrados em virtude de o rolamento G3 ter entrado em colapso, permitindo que o conjunto rotativo tivesse contato com as partes fixas da turbina em seu interior, apresentando sinais visíveis de desgaste pelo atrito em alta rotação. Segundo a opinião dos técnicos, dez minutos de operação seria pouco tempo para se atingir o grau de contaminação verificado no filtro de óleo. Conforme Relatório de Investigação do Instituto de Aeronáutica e Espaço (IAE), que participou da análise, o indicador de obstrução do filtro principal de óleo lubrificante do motor indicava que o sistema by-pass estava aberto e que o filtro de óleo estava obstruído. Com isso, o óleo lubrificante do motor circulava sem ser filtrado permitindo um fluxo de limalha para os rolamentos do motor.
  • 10. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 10/17 O detector magnético de limalha do rolamento G3, o mais sensível do motor, estava com seu funcionamento prejudicado de acordo com o teste de condutibilidade realizado nas oficinas do fabricante. Também foi encontrado limalha no orifício de retorno na área de lubrificação do rolamento G3 o que, com muita probabilidade, reduzia o fluxo do óleo lubrificante e a refrigeração do citado rolamento. Ao ser procedida uma análise do detector de limalha do G3 em microscópio eletrônico, ficou evidenciado que o referido componente possuía uma trinca em seu isolamento e continha óleo lubrificante infiltrado em seu interior. O teste de permeabilidade de combustível apresentou resultado satisfatório. O Fuel Control Unit (FCU) foi testado em bancada e apresentou resultado satisfatório nos parâmetros avaliados, sem qualquer anormalidade que pudesse ter influenciado seu desempenho em voo. Foi checada a cablagem entre o motor e o painel de luzes de aviso na cabine e não apresentava descontinuidade. As duas lâmpadas indicadoras de existência de limalha no grupo moto propulsor (LIM GTM), no painel de luzes de aviso, na cabine, estavam em condições normais, sem apresentarem danos. Foram verificados os seguintes fatos relacionados ao rolamento G3 do motor Arriel 1 – S/N 617, registrados no log-book da aeronave: a)em 30MAR1985 (TSN 657 horas e 30 minutos), o motor foi sacado da aeronave por apresentar limalha no grupo moto propulsor (GTM), passou por manutenção na Rolls- Royce Brasil Ltda. e voltou ao voo em 22MAIO1985; b)em 09DEZ1995 (TSN 2.275 horas), o módulo 3 foi submetido a serviço naquela oficina; c) em 29ABR2000, a Turbomeca do Brasil substituiu o rolamento G3, quando o módulo 3 do motor estava com TSO 1.408 horas e 10 minutos e TSN 3.333 horas e 05 minutos. O motor foi reinstalado em 05MAIO2000; d)em 10JAN2003, a Turbomeca efetuou um serviço de descarbonização e substituiu o rolamento G3, módulo 3 com TSN 3.448 horas e 10 minutos. Esta substituição ocorreu, segundo os registros do log-book, com 115 horas e 05 minutos de funcionamento após o serviço anterior de troca do mesmo componente; e)em 13MAIO2003, a Turbomeca, novamente, substituiu o rolamento G3. O motor estava com 3.555 horas e 10 minutos, 107 horas de funcionamento após a troca anterior. Segundo registro efetuado pela oficina, o rolamento G3 aplicado na aeronave em 10JAN2003 teria apresentado desgaste; conforme a Ordem de Serviço (OS) 2003/68 da Turbomeca, foi realizado o teste de vibração no motor, apresentando resultado satisfatório. Essa foi a última desmontagem/montagem (de-modulação) pela qual o motor teria passado. Pelos registros encontrados ocorreram quatro trocas de rolamentos G3 no motor e uma ocorrência de limalha, em março de 1985, não sendo constatado se chegou a acontecer a troca do rolamento. Foi levantado junto à oficina da TAF que, no decorrer dos meses de julho, agosto e setembro de 2006, o único apoio de manutenção prestado ao PT-HMM foi durante a troca da unidade de controle de combustível (FCU) e nas inspeções realizadas no período de 17
  • 11. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 11/17 a 19AGO. Nenhum outro tipo de manutenção, preventiva ou corretiva, foi executado pela TAF. Foram observadas, ainda, algumas discrepâncias nos registros dos serviços de manutenção. Segundo a “ficha de inspeção” da revisão de 100 horas do motor, foi dado como realizado um teste de vibração no ponto traseiro (assinado pelo mecânico e inspetor). Ao ser questionado sobre os valores obtidos naquele teste, o mecânico responsável pelo serviço declarou que o referido teste deixou de ser efetuado durante as revisões dos dias 17 a 19AGO2006 por ter entendido que o motor que equipava a aeronave acidentada não requeria tal procedimento naquelas revisões. Nas documentações recuperadas da aeronave (engine log book), não constava a aplicação da modificação TU 175, o que indicava a necessidade da realização do teste a cada 100 horas. Também foi observado que a oficina não possuía o equipamento requerido para efetuar o teste de vibração nos motores Arriel 1. Um mecânico da empresa acrescentou que, quando necessário, pedia o equipamento emprestado a outra oficina. Ainda com relação aos serviços de manutenção, foi verificado que, na ficha de inspeção de 8, 30 e 50 horas do motor, constavam assinados dois campos que se distinguiam pelo fato do motor “ter” ou “não ter” recebido a aplicação da modificação TU 232; apenas um deles deveria estar assinado. Observado, ainda, no teste de análise espectométrica do óleo do motor, que a coleta do óleo teria acontecido em 30AGO2006, posteriormente à revisão. 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento A aeronave havia sido entregue pela Alebisa Empreendimentos e Participações Ltda. para a Power Helicópteros em abril de 2006. Desde então a Power passou a conduzir a operação da aeronave procurando, segundo disse seu proprietário, comercializá-la com outro comprador. Em meados de julho de 2006, a aeronave deslocou-se de Ribeirão Preto, SP (sede da Power) para Fortaleza, CE. 1.18 Aspectos operacionais Na manhã do dia do acidente, o piloto chegou ao aeroporto por volta das 05h30min para preparar a aeronave. Durante o pré-voo, verificou o indicador de entupimento do by- pass do filtro de óleo, não percebendo nada de anormal. Decolou por volta das 06h20min para Baturité. Realizaria o pouso em uma antiga pista desativada, onde, dias antes, ele havia pousado com a mesma aeronave. Cerca de 10 minutos após a decolagem, o piloto disse ter ouvido um forte e estranho ruído, que descreveu como similar ao “mastigamento de alguma coisa” e parecia ser proveniente do motor. O piloto decidiu fazer um pouso nas proximidades para averiguar o que poderia ter acontecido. Iniciou uma curva para pousar em um campo de futebol que visualizou nas proximidades.
  • 12. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 12/17 As indicações nos instrumentos da aeronave estavam normais. Durante a curva percebeu que a aeronave passou a apresentar falta de potência. Foi bem claro afirmando que até aquele momento nenhuma luz de aviso no painel tinha se acendido. Na sequência, já com falta de potência no motor, algumas luzes no painel se acenderam, mas não observou com detalhe quais eram. Prosseguiu para o pouso, entrando em autorrotação para uma clareira que havia em meio à vegetação, nos fundos de uma residência, em face de haver pessoas no campo anteriormente escolhido para o pouso. Acredita ter feito o flare em uma altura correta e lembra do pouso ter acontecido no local onde havia escolhido. Após o toque, meio brusco, a aeronave tombou para a direita. A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG) especificados pelo fabricante. 1.19 Informações adicionais Nada a relatar. 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação Não houve. 2 ANÁLISE As irregularidades nos registros de manutenção apontaram para o acompanhamento indevido da manutenção preventiva prevista. A empresa operadora não valorizava os cuidados com a aeronave e, consequentemente, toda a carga de trabalho e de responsabilidade recaía sobre o piloto, que tentava acompanhar e realizar as manutenções, preocupado em cumprir a demanda do empresário que usava a aeronave na época. Não foi identificada a existência de um trabalho de supervisão. Foi percebida uma conjunção de fatores em uma aeronave com motor que apresentava um problema, aparentemente crônico, com histórico de presença de limalha e trocas do rolamento G3, que passou a ser operado sem uma devida manutenção preventiva, em local de atmosfera salina, sendo submetido a uma revisão inadequada. É possível que os serviços de manutenção feitos pelo piloto não fossem adequados, pois a presença de limalha seria detectada na manutenção preventiva que o piloto disse ter realizado, pois os sensores deveriam ser verificados naquelas inspeções. Não foi relatada a verificação da presença de limalha nos sensores nas inspeções realizadas pelo piloto. Pelos danos observados no rolamento G3, concluiu-se que o rolamento trabalhou com lubrificação deficiente e calor acima do previsto, o que levou ao colapso de suas partes internas móveis. A trinca no isolamento do detector de limalha e a presença de óleo lubrificante infiltrado em seu interior, possivelmente comprometeram seu funcionamento, deixando de transmitir ao painel de luzes a existência de limalha nos sensores. Não foi possível precisar há quanto tempo o detector de limalha apresentava essa falha. Como o tempo de voo até a falha não era suficiente para se atingir a contaminação verificada, supõe-se que o entupimento já estava presente anteriormente.
  • 13. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 13/17 Pode-se inferir que a motivação ao voo, o excesso de confiança e a invulnerabilidade vivenciada pelo piloto, podem tê-lo impedido de perceber o elevado grau de risco que corria, voando sem o acompanhamento de manutenção adequada. É possível que sua motivação para o voo o tenha levado a aceitar a realização de voos sem senso crítico de segurança relativa aos cuidados com a manutenção da aeronave. A empresa responsável pelo helicóptero tinha o desejo de vendê-lo. Assim, provavelmente, a atenção devida à manutenção dessa aeronave pode ter se degradado, diante da possibilidade de venda a qualquer momento. As relações sociais entre operador, piloto e o responsável pelas missões (o empresário) pareceram frágeis no tocante à segurança de voo. Os interesses de cada um eram difusos e se tornaram estanques, sem uma atitude gerencial das relações entre os interesses do conjunto. Faltaram percepção e gerenciamento dos riscos. 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos a)o piloto estava com o CCF válido; b)o piloto estava com o Certificado de Habilitação Técnica válido; c) a aeronave estava dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento; d)houve a falha do motor em voo; e)o piloto relatou que, durante os dois meses que passou em Fortaleza e no interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem que houvesse o apoio e o acompanhamento de um mecânico; f) o piloto disse que fazia frequentes procedimentos de lavagem no compressor do motor com auxílio de pessoal de apoio dos hangares da aviação civil em Fortaleza(SBFZ); g)foram observadas discrepâncias nos registros dos serviços de manutenção; h)na análise do motor, ficou constatado que o rolamento G3 estava danificado; i) a aeronave pousou em uma clareira; j) a aeronave sofreu danos graves e sua recuperação foi considerada economicamente inviável; e k) os ocupantes sofreram lesões graves. 3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Médico Não contribuiu.
  • 14. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 14/17 3.2.1.2 Aspecto Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais a) Atenção – indeterminado Apesar de o piloto ter declarado que durante o pré-voo não observou nada de anormal, pode ter acontecido de o piloto não ter verificado o dispositivo mecânico de alerta de entupimento do filtro de óleo b) Atitude – indeterminado O piloto, em razão de sua experiência, pode ter sido levado a acreditar exageradamente na sua capacidade de operar e de realizar a manutenção da aeronave, sem uma análise crítica da situação. A experiência, a motivação para o voo e a responsabilidade que lhe foi imputada também pode tê-lo levado a um sentimento de invulnerabilidade. c) Motivação – indeterminado A motivação elevada para o voo pode ter impedido o piloto de fazer uma análise crítica das condições em que era realizada a operação, sem um acompanhamento adequado da manutenção. 3.2.1.2.2 Informações Psicossociais Não contribuiu. 3.2.1.2.3 Informações organizacionais a) Organização do trabalho – contribuiu Conforme relato do piloto, durante os dois meses que passou em Fortaleza e no interior do Ceará, a operação da aeronave acontecia sem que houvesse o apoio e o acompanhamento de um mecânico. Dessa maneira, a manutenção preventiva era realizada pelo piloto, apesar de não ser qualificado para isso. Caso houvesse um apoio de manutenção adequado, provavelmente, a presença de limalha seria constatada, pois as inspeções previam a verificação dos sensores. 3.2.1.3 Aspecto Operacional 3.2.1.3.1 Concernentes a operação da aeronave a) Aplicação dos comandos – indeterminado É provável que o piloto não tenha realizado o procedimento de autorrotação de forma eficiente, evidenciado pelo toque brusco da aeronave no solo e pelo giro do helicóptero para a direita. b) Manutenção da aeronave – contribuiu A aeronave apresentava um problema crônico de lubrificação, com histórico de limalha e trocas do rolamento G3. Essa situação agravou-se quando a aeronave passou a ser operada sem a devida manutenção preventiva diária, em local de atmosfera salina e foi submetida a uma revisão executada de forma deficiente.
  • 15. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 15/17 Foram percebidas discrepâncias na execução das inspeções realizadas que diziam respeito à interpretação de serviços a serem executados e aos procedimentos do inspetor da oficina. c) Supervisão gerencial – contribuiu As atividades de manutenção da aeronave não eram supervisionadas adequadamente. A operação da aeronave acontecia sem que houvesse o acompanhamento de um mecânico supervisor. A empresa deixava a cargo do piloto a execução da manutenção preventiva. 3.2.1.3.2 Concernentes aos órgãos ATS Não contribuiu. 3.2.2 Fator Material 3.2.2.1 Concernentes a aeronave Não contribuiu. 3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS Não contribuiu. 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV) É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a consequência de uma falha ativa. Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança de Voo, referindo-se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERIPA II: À Turbomeca do Brasil, recomenda-se: RSV (A) 020 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Apresentar ao CENIPA um levantamento estatístico dos serviços de manutenção (com S/N, TSN, TSO e data) que a empresa efetuou em motores Arriel 1 que levaram a troca do rolamento G3 desde janeiro de 2002, independente destas trocas terem provocado incidente ou acidente aeronáutico. Ao SERIPA IV, recomenda-se: RSV (A) 021 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Realizar uma Vistoria de Segurança de Voo nas instalações da oficina da Power. À segunda Gerência Regional da ANAC, recomenda-se: RSV (A) 022 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Proceder uma verificação na oficina da TAF, observando se a mesma possui OT's e ferramental próprio necessário à execução dos serviços de inspeção previstos na manutenção dos motores Arriel 1.
  • 16. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 16/17 À quarta Gerência Regional da ANAC, recomenda-se: RSV (A) 023 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Proceder auditorias no Controle Técnico de Manutenção (CTM) da Power Helicópteros Comercial Ltda., verificando a metodologia de trabalho e nível de potencial de seus funcionários no controle de limite de vida útil e rastreabilidade dos componentes aeronáuticos controlados, aplicados nas aeronaves atendidas por aquela oficina. Aos SERIPA, recomenda-se: RSV (A) 024 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Divulgar as circunstâncias que levaram ao acidente em tela, enfatizando a importância do uso do check-list na realização das inspeções e preparo de uma aeronave para o voo. RSV (A) 025 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 2) Divulgar aos operadores e pilotos de helicópteros, através dos eventos educativos, a necessidade da observância da correta execução de todos os serviços de manutenção preventiva, previstas pelos fabricantes de motor e célula, ressaltando a importância da presença e atuação dos profissionais de manutenção aeronáutica, na realização e qualidade desses trabalhos. Ao SERIPA II, recomenda-se: RSV (A) 026 / 2008 – SERIPA II Emitida em 04/06/2008 1) Realizar Vistoria de Segurança de Voo nas instalações da oficina da TAF Linhas Aéreas. Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo CENIPA: À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se: RSV (A) 103 / 2012 – CENIPA Emitida em: 22/03/2012 1) Realizar um levantamento de dados, junto às oficinas de manutenção, das ocorrências de problemas de lubrificação do rolamento G3 dos motores Arriel, a fim de avaliar se os procedimentos de manutenção previstos pelo fabricante são suficientes para garantir o atendimento aos requisitos de certificação relacionados à confiabilidade do item. RSV (A) 104 / 2012 – CENIPA Emitida em: 22/03/2012 2) Adotar procedimento para a divulgação deste Relatório aos operadores e pilotos de helicóptero, ressaltando a necessidade da observância de todos os serviços de manutenção preventiva previstos pelo fabricante, e a importância da presença de profissionais de manutenção aeronáutica na realização e supervisão desses trabalhos. 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA Não houve. 6 DIVULGAÇÃO −Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) −Alebisa Empreendimentos e Participações Ltda. −Power Helicópteros Comercial Ltda.
  • 17. RF A-018/CENIPA/2012 PT-HMM 19SET2006 17/17 −SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII −TAF Linhas Aéreas −Turbomeca do Brasil 7 ANEXOS Não há. Em, 22/03/2012