O documento é um questionário sobre características familiares contendo 30 perguntas sobre: tipo e estrutura da família, renda, profissão dos pais, itens de consumo, etnia e religião. As perguntas cobrem tópicos como composição familiar, local de moradia, propriedade da casa, equipamentos domésticos e estado de saúde dos membros.

1. Questionário 19) Existe em seu grupo familiar membro portador de
1) Qual o tipo de sua família: ( ) Família Nuclear ( ) doença física ou mental que necessite de
Família Extensa ( ) Família Mista ( ) Família de Pais acompanhamento terapêutico sistemático? ( ) Não;
Solteiros ( ) Família Divorciada ( ) Sim: Qual necessidade especial? ______________
2) Quanto a escolha do cônjuge, seus pais formam um 20) Você possui plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim.
casal: ( ) Endogâmico ( ) Exogâmico
21) Qual é a sua renda mensal individual? ( )
3) Quanto ao número de cônjuges, sua família é: ( ) Nenhuma; ( ) Até 02 salários mínimos ( ) Mais de 02
Monogâmica ( ) Monogamia Serial ( ) Poligâmica salários mínimos
( ) Poliandria ( ) Poliginia ( ) Casamento Grupal
22) Quem é a pessoa que mais contribui com a renda
4) Quanto em relação aos contraparentes sua família familiar? ( ) Você mesmo; ( ) Cônjuge ( ) Pai; ( ) Mãe;
é: ( ) Matrilocal ( ) Patrilocal ( ) Bilocal ( ) Neolocal ( ) Outra pessoa. Qual: ________
5) Quantas pessoas moram com você em sua casa? 23) Qual a renda mensal da sua família? (Considere a
( ) Uma ( ) Duas ( ) Três ( ) Quatro ( ) Cinco ( ) Mais renda de todos os integrantes) ( ) Até 02 salários
de Cinco mínimos; ( ) De 02 a 04 salários mínimos; ( ) Superior
a 05 salários mínimos.
6) Quem mora com você? ( ) Sozinho ( ) Pai ( ) Mãe
( ) Cônjuge ( ) Filhos ( ) Irmãos ( ) Outros parentes 24) Quantidade de pessoas que vivem da renda
( ) Amigos ( ) Outra situação familiar (incluindo você) ( ) uma ( ) duas ( ) três ( )
quatro ( ) cinco ou mais pessoas.
7) Entre o nascimento dos seus avós e de seus pais
passaram-se quantos anos? _____________ 25) Qual a profissão pretende seguir? _____________
8) Entre o nascimento dos seus pais e de você e seus 26) Em que trabalhou na maior parte da vida?
irmãos passaram-se quantos anos? ______ Pai Mãe Cônjuge
Na agricultura, no campo, ( ) ( ) ( )
9) Quanto ao parentesco sua família é formada em fazenda ou na pesca.
totalmente por: ( ) Laços sanguíneos ( ) Afinidade Na indústria. ( ) ( ) ( )
(Adoção) ( ) Ambos No comércio, banco ou ( ) ( ) ( )
outros serviços.
10) Quanto a descendência sua família é: Funcionário público ou ( ) ( ) ( )
( ) Patrilinear ( ) Matrilinear ( ) Ambos militar.
Profissional liberal, professor ( ) ( ) ( )
11) Quais métodos anticonceptivos são utilizados em ou técnico do nível superior.
sua família: ( ) Laqueadura ou Vasectomia ( ) Outros Trabalhador do setor ( ) ( ) ( )
informal, autônomo. (sem
12) Situação Conjugal dos Pais: ( ) Solteiro ( ) Casado carteira assinada).
( ) Viúvo ( ) Divorciado / Separado ( ) União Estável Trabalha em casa, em ( ) ( ) ( )
( ) Separado não judicialmente serviços (costura, cozinha).
No lar. ( ) ( ) ( )
13) Você tem pais ou cônjuge/companheiro (a)
falecidos? ( ) Sim ( ) Não Quem: __________
27) A casa em que você reside é: ( ) Emprestada ou
cedida; ( ) Própria em pagamento. ( ) Alugada. ( )
14) Você tem filhos? ( ) Sim ( ) Não; Quantos?: _____
Própria já quitada.
15) Composição familiar, inclusive você: 28) Como e onde é sua casa? ( ) É em rua calçada ou
Nome Grau de Estado Grau de Profissão asfaltada. ( ) Tem água corrente na torneira. ( ) Tem
Parentesco Civil Instrução eletricidade. ( ) É situada em zona rural. ( ) É situada
em comunidade indígena ou quilombola. ( ) Outra
29) Onde e como você mora atualmente?
( ) Em casa com família ( ) Em casa sozinho ( ) Em
quarto sozinho ( ) Em casa de outros familiares ( ) Em
casa de amigos ( ) Em habitação coletiva: hotel,
quartel, república ( ) Em casa/apto mantidos pela
16) Qual a etnia da sua família?: ( ) Branco ( ) Negro família para moradia do estudante
( ) Indígena ( ) Pardo ( ) Amarelo
30) Quais dos itens abaixo há em sua casa?
17) Qual a religião da sua família? ( ) Católica ( ) ( ) TV ( ) Vídeo Cassete ou DVD ( ) Rádio ( )
Evangélica ( ) Espírita ( ) Umbanda/Candomblé ( ) Microcomputador ( ) Videogame ( ) Automóvel
Outra ( ) Sem religião ( ) Máquina de Lavar Roupas ( ) Geladeira ( ) Telefone
Fixo ( ) Telefone Celular ( ) Acesso à Internet ( ) TV
18) Qual a naturalidade de sua família? ___________ por assinatura ( ) Empregada Mensalista