Mdho

1. MDHO - Melhoria no
Desempenho Humano e
Organizacional
Hydro Alunorte

2. Bom dia!
Como você chega aqui
hoje?

3. Por que você está aqui?

4. Conhecer e aplicar os fundamentos e
práticas da Melhoria no Desempenho
Humano e Organizacional (MDHO) no
seu dia a dia, no trabalho e fora dele.
(4)
Nosso Objetivo

5. Este treinamento leva
a maioria das pessoas
a novos
entendimentos e
tratativas de situações
do dia a dia
(Mudança de Mindset)
5

6. Cumpra os Horários
Colaboração

7. Use o celular
somente nos
intervalos
Informe que
estarás em
treinamento
Cuidado
Coragem
Colaboração

8. Pratique a
Escuta Ativa
Cuidado
Colaboração

10. Abra sua mente e seu coração Coragem

11. Compartilhe suas
experiências e opiniões Colaboração

12. O que é a MDHO - Melhoria
no Desempenho Humano e
Organizacional?

13. MDHO - Melhoria no Desempenho
Humano e Organizacional

14. • É uma ciência voltada para as melhorias no desempenho da organização, dos processos, dos locais de
trabalho e das pessoas.
• Reconhece que as pessoas falham, identifica os fatores que contribuem para estas falhas e fornece
ferramentas específicas para ajudar a evitar que estas situações ocorram.
• Os fundamentos são aplicados em empresas, de diversos segmentos, ao redor do mundo, com bons
resultados na melhoria operacional.
• Outras nomenclaturas...
• Fatores Humanos
• Confiabilidade Humana
• Psicologia do Trabalho
• Aqueles que já fizeram algum treinamento similar em outras empresas verão que neste treinamento
usaremos a terminologia da Hydro. Podem ser os mesmos conceitos, mas com nossa terminologia.
O que é a MDHO - Melhoria no
Desempenho Humano e Organizacional?

15. Aprendizados que tivemos
na aplicação da MDHO na
B&A
15

16. Aprendizados
MDHO na B&A
Principais Benefícios
• Contribui na melhoria da capacidade em HSE e
nas operações
• Promove um melhor entendimento sobre os
fatores humanos dentro do sistema de trabalho
• Muda o entendimento de que “as pessoas são o
problema” para “as pessoas são a solução”
• Melhora o Cuidado e a Colaboração
• Promove uma melhoria na aplicação de
ferramentas em geral (WOC, observação de
tarefa, análise dos incidentes etc.)
Principais Desafios
• Resistência para mudança de paradigmas em
segurança, não apenas por parte dos líderes,
mas também dos profissionais de HSE
• Alguns líderes podem querer resultados em
curto prazo (o que não acontece)
• Encontrar e manter bons facilitadores e
especialistas
• Garantir o engajamento para um contínuo
aprendizado e aplicação

17. O que a MDHO não é?

18. O que a MDHO não é...
• Apenas um treinamento
• Um programa de segurança do trabalho
• Uma ferramenta de avaliação de
desempenho
• Conceitos que buscam desculpas para
não responsabilizar as pessoas pelos
seus atos
• Substituto de sistemas voltados para a
excelência operacional
• Uma padronização do comportamento
humano

19. Cite exemplos de falhas e
situações negativas que
afetaram o desempenho da
nossa organização?

20. Exemplos de falhas e situações negativas
que afetaram o desempenho da nossa
organização
Cyber attack na Hydro, 2019
Parada de manutenção do
mineroduto da Paragominas, 2020
Embargo das operações, 2018
Falha elétrica na Albras causa
parada de 25% da operação, 2022
Pandemia, 2020
Quebra da ponte na alça viária
2019

21. O que pode contribuir para
falhas e situações negativas nas
organizações?

22. O Sistema de Trabalho
Melhoria no Desempenho Humano e Organizacional
Fatores do
Trabalho
Fatores
Individuais
Fatores de
Gestão
Colegas

23. O Sistema de Trabalho
Melhoria no Desempenho Humano e Organizacional
Fatores do trabalho
• Equipamentos
• Instrumentos
• Locais de trabalho
• Continuidade operacional
• Procedimentos
• Forma de operar (operação)
• Forma de manter
(manutencao)
• Agentes ambientais
(ergonomia, ruído)
Fatores Individuais
• Conhecimento /
Competência
• Habilidade
• Atitude / Motivação
• Condição física / mental
• Questões médicas
Fatores de Gestão
• Planejamento
• Pressão por produção;
• Barreiras / sistemas de
segurança
• Resposta a incidentes
anteriores
• Comunicações
• Carga de trabalho
• Supervisão
• Gestão / Cultura de saúde e
segurança

24. Você sabe quais os segmentos
da indústria são referência na
aplicação dos conceitos da
MDHO?

25. Referências na aplicação dos conceitos de
MDHO
Aviação Óleo e gás Indústria nuclear

26. Quem são os principais
influenciadores do
comportamento das pessoas
no trabalho?

27. Colegas!

28. Conceitos fundamentais

29. O que é “Comportamento
Humano”? O que influencia
nosso comportamento?

30. Comportamento é algo que
pode ser observado e
mensurado

31. Comportamento Humano
A C
B
COMPORTAMENTO
(Behaviour)
ANTECEDENTES
/ ATIVADORES
CONSEQUÊNCIAS
Cite exemplos de ativadores, comportamentos e consequências

32. Comportamento Humano
ANTECEDENTES
/ ATIVADORES
• Percepção de riscos
• Perfil individual
• Conhecimentos
• PROs operacionais / HSE
• Formação técnica / HSE
• Experiência profissional
• Mindset (forma de pensar)
• Carga de trabalho
• Fatores individuais
• Influência de pares
• Influência de gestores
• Outros
COMPORTAMENTO
(Behaviour)
• Parte visível do que as
pessoas fazem
• Pode ser um
comportamento seguro ou
de risco
• Olhar para os dois lados ao
atravessar uma via OU Não
olhar para os dois lados ao
atravessar uma via
CONSEQUÊNCIAS
• Ganhar tempo
• Resolver um problema
• Retomar a produção
• Receber um elogio
• Evitar conflito com outros
empregados
• Reforço positivo de hábitos
seguros
• Ser “pego”
• Sofrer um acidente
• Receber medida disciplinar

33. 33
Comportamento Humano
Consequências
Fazemos o que fazemos para desfrutar de uma
consequência positiva ou para evitar uma negativa.
Paramos de fazer o que estamos fazendo quando nosso
comportamento resulta em consequências negativas
imediatas ou na remoção de consequências positivas
O elogio é poderoso - pegue alguém fazendo algo certo e
informe-o sobre isso
Simplificando: trata-se de deixar as pessoas saberem
imediatamente se você está feliz ou infeliz e elas sabem
com certeza o que vai acontecer. Um agradecimento, um
tapinha nas costas etc ou algo negativo como disciplina,
perda de um privilégio etc.
Reforço positivo
O reforço positivo é basicamente dizer a um colega ou
membro da equipe quando eles estão fazendo algo ótimo.
Assumir riscos
A razão, se ocorrer um comportamento mais “de risco” do
que “seguro”, também pode ser que as consequências
para o indivíduo sejam imediatas e certas, como:
• Conforto
• Conveniência
• Facilidade
• Conclusão do trabalho mais rápida

34. Na maioria das vezes,
os comportamentos de
risco
resultam em acidente?

35. Um fato
Excesso de velocidade
Na maioria das vezes
um comportamento
de risco
não resulta em
acidentes...
mas ele pode ser
fatal !

36. Conceitos Fundamentais
Queria ir para o 7º andar, mas apertou o botão do 8º andar
DESVIO
Ação que segue um caminho diferente do correto ou previsto

37. O que você entende por
erro e por violação?

38. DESVIO
Ação que segue um caminho diferente do correto ou previsto
ERRO
Ação, com ou sem atenção, que resulta em
um desvio não intencional, um desvio não consciente
Não percebeu um
obstáculo no
caminho e
tropeçou (deslize)
Tentou abrir a
porta do carro
de outra pessoa
(engano)
Se esqueceu de
cumprir uma das
etapas da tarefa
(esquecimento)
VIOLAÇÃO
Ação com atenção que
resulta em um desvio
intencional, consciente
Uma pessoa não fez o controle
de energia de forma consciente
do desvio

39. Por que as pessoas erram?
Por que as pessoas violam?

40. Quais as principais
armadilhas para ocorrência
de desvios?

41. Principais armadilhas para ocorrência de
desvios
Pressão de tempo
Pressão de pares,
líderes e familiares
Excesso de confiança
Estresse e sobrecarga
de trabalho

42. Principais armadilhas para ocorrência de
desvios
Final do turno ou horas extras
Condição física e
mental
Primeiro dia após
retorno de férias
ou afastamento
Procedimentos
vagos ou
deficientes

43. Principais armadilhas para ocorrência de
desvios
Tarefa incomum/rara +
tarefa feita pela
primeira vez
Distrações
Comunicação falha

44. Modos de Desempenho
Humano

45. Modos de Desempenho Humano, Modos
Mentais
Fotos meramente ilustrativas
Modelo de Rasmussen
Baseado em Habilidades
Baseado em Regras
Baseado em Conhecimentos
Modo mental de uma Pessoa, numa Tarefa, em um dado Momento
O que eu
faço?
Tô ligado
e sei o
que fazer
Qual o
almoço
hoje?

46. Quem é Esta Pessoa?
Uma pessoa que nunca
trocou um pneu na vida
Baseado em Conhecimentos
Uma pessoa que já trocou
pneu algumas vezes na vida
Baseado em Regras
Um borracheiro
Baseado em Habilidades

47. Avalie o cenário…
Erro ou Violação?
Não julgue com
base
em informações
preliminares!

48. Você sabe quais os 7 tipos
de violações existentes?

49. Violações
1. Situacionais
2. Rotineiras
3. Necessárias
4. Em busca de emoção
5. Excepcionais
6. Intenção de causar dano /
Atos de sabotagem
7. Pensamento de Grupo
Modo de Desempenho Humano Baseado em Regras

50. Quais os fatores comuns na
ocorrência de violações?

51. Fatores mais comuns na ocorrência de
violações
• Pressões por produção
• Interrupções operacionais
• Desejo de economizar tempo
• Poucas pessoas para a carga de trabalho
• Pressão de tempo
• Dificuldades na execução da tarefa
• Aceitação da supervisão
• Não ter a ferramenta ou equipamento correto
disponível
• Condições climáticas extremas
• Procedimentos difíceis de ler ou desatualizados
• Maior conforto, como trabalhar sem EPI, etc
• Percepção de que as regras são muito restritivas
• Crença de que as regras não se aplicam mais
• Falta de reforço da regra
• Equipamento ou software que parece lento para
responder
• Alarmes falsos frequentes da instrumentação
• Equipamento/instrumentação percebido como não
confiável
• Ambientes desagradáveis, por ex. ruído, poeira,
fumaça, calor ou frio extremos

52. “Sinais” das armadilhas
para ocorrência de desvios

53. Estresse, pressa, carga
excessiva de trabalho...
Quais os sinais visuais?

54. Estresse, pressa, carga excessiva de
trabalho
Sinais visuais
Correndo
Irritado Olhando o relógio
apreensivamente Respiração
ofegante
Apreensivo Tentando fazer várias coisas
ao mesmo tempo Perda de apetite
Preocupado

55. (55)
Estando atento aos sinais
poderemos atuar evitando
que desvios aconteçam

56. Reflexões finais
56

57. 57
Um empregado descumpriu uma
regra bastante conhecida da
fábrica. Erro? Violação? Outra
resposta?

58. Práticas Pessoais de Campo
• Pare e Busque Ajuda
• Passo a Passo com o Procedimento
• Auto Verificação
• Comunicação em 3 Vias

59. (59)
As práticas para
prevenção de desvios
são contra intuitivas…
É fazer diferente do
que normalmente
faríamos...
É preciso se
conscientizar e
praticar!

60. Alguém sabe quando
surgiu a expressão “Erro do
Piloto” nos
acidentes aéreos?

61. Erro do Piloto
Os aprendizados da segunda guerra

62. Erro do Piloto
• Durante a segunda guerra mundial, os Estados Unidos perderam centenas de aviões em acidentes que
foram considerados "erro do piloto".
• Vários pilotos pousavam os bombardeiros B-17 pousavam “de barriga”.
• Aviões funcionavam conforme planejado e os pilotos eram altamente treinados, mas cometiam erros
básicos.
• Aeronaves em perfeito estado de funcionamento, conduzidas pelos melhores pilotos, caíam.
Os aprendizados da segunda guerra

63. 63

64. Entendendo o erro
Pilotos retraíam o trem de pouso em vez dos
flaps.
Flaps e o trem de pouso tinham interruptores
idênticos, posicionados lado a lado e operados
em sequência.

65. Soluções imediatas e de longo prazo
Imediato:
Colocação de uma pequena
roda presa ao interruptor do
trem de pouso e um manche
nos flaps
Longo prazo:
Controles foram colocados
afastados uns dos outros e
feitos para se parecerem com
o que estavam controlando.

66. Qual o objetivo de uma
análise de problemas?
Como deve ser feita?

67. Encontrar as causas raízes dos problemas!
• Precisamos chegar nas causas raízes dos
problemas
• Sempre há diversas causas para um
problema
• Usemos os princípios e conceitos da MDHO
junto com as tradicionais práticas de
prevenção
• Busquemos melhorar as condições de
trabalhos e sistema a fim de torna-los a prova
de falhas humanas

68. Onde e quando devemos
aplicar os conceitos da
MDHO?

69. 1º Princípio da MDHO:
O erro acontece (é normal).
Mesmo as melhores
pessoas cometem enganos.
Anote no final de
seu material

70. 70
Mudança de Mindset (pensamento)
Como nossa organização pode funcionar melhor
DE: Adequar as
pessoas ao ambiente
e gestão existentes
PARA: Melhorar o
sistema de trabalho
com as pessoas

71. Influenciar o
comportamento das
pessoas é capaz de eliminar
os acidentes?

72. Estudo de Caso

73. Saber que os seres
humanos são
inerentemente
inconsistentes e não
confiáveis é útil na
criação e planejamento
dos sistemas e
processos da
Todd Conklin

74. 74
Estudo de Caso:
O erro de Lewis Hamilton

75. O erro de Lewis Hamilton
Hamilton, que relargou em 2º lugar, saiu
melhor que o líder, Sergio Pérez, mas um erro
o fez “passar reto” na curva 1 ao tentar a
ultrapassagem.
Ele perdeu diversas posições e terminou a
corrida em 15º lugar.
Grande Prêmio do Azerbaijão, Maio de 2021

77. 77
O “Botão Mágico”
O erro de Lewis Hamilton
Após a corrida, Hamilton
informou que tocou em um
botão que desliga os freios
durante a relargada e que
não fazia ideia que tinha
tocado no mesmo.

78. 78
A reação imediata do chefe
ao ver a cena...

79. O que você faria com Lewis
após a corrida?

80. 2º Princípio da MDHO:
Culpar não corrige nada
Anote no final de
seu material

81. Se um dos melhores pilotos da história comete um erro precisamos projetar
e definir processos com os princípios em mente

83. O que você leva em
consideração ao planejar
tarefas?

84. Elementos chave no Planejamento de
Tarefas
Inclui equipamentos
(controles/displays),
condições do ambiente /
local de trabalho,
sinalizações e medidas
de prevenção
Método de trabalho
Seguro definido com
base em avaliação de
riscos / procedimentos
Capacidades mentais e
físicas de cada indivíduo
em relação a tarefa.
Atitude para fazer de
forma segura.
Competências
necessárias.
Método de
Trabalho
Recursos /
Local de
Trabalho
Organização
Capacidades
individuais /
Competências
Planejamento
de Tarefas
Equipe de trabalho e
estrutura.
Supervisão.
Suporte de HSE
Comunicação

85. Qual a hierarquia de
controles para prevenção
de acidentes?

86. Hierarquia dos Controles
Eliminação
Substituição
Controles de Engenharia
Alarmes e Avisos
Controles Administrativos
Equipamentos de Proteção Individual
MAIS
EFETIVO
MENOS
EFETIVO
REQUER MENOS
SUPERVISÃO
REQUER MAIS
SUPERVISÃO
Dependem
fortemente das
pessoas
Maior
probabilidade
de falha

87. 87
Exemplos de controles adotados na
Alunorte
Treinamento
Ponto de ancoragem
Equipamento de Proteção Individual
Barreiras de proteção
Proteção de Máquinas

88. Quais ferramentas de HSE
se aplicam ao
planejamento de
atividades?

89. Ferramentas de HSE no planejamento de
atividades
• Análises de Riscos e Procedimentos
• Permissão de Trabalho
• Sinal Verde
• Pare e Busque Ajuda
• Comunicação de 3 vias
• TMS – Tarefa Mais Segura
• DDS da Liderança
• Paradões de Segurança
• Treinamentos

90. Quais as principais ferramentas
que nos permitem registrar
situações no dia a dia antes que
o pior ocorra?
Responda nas suas anotações

91. 91
Principais ferramentas que nos permitem
registrar situações no dia a dia
Reporte de Eventos Sem Lesão /
Condições
Rodas de Conversa Observação de Tarefa (Líderes) & Tamu
Junto (Empregados)

92. 3º Princípio da MDHO:
O contexto influencia
comportamentos. O
sistema direciona os
resultados.
Anote no final de
seu material

93. Segurança não é a
ausência de acidentes,
mas sim a presença da
capacidade para atuar
de forma segura
(pessoas, sistemas de
gestão, recursos para o
trabalho)
Adaptado de Todd Conklin

94. A MDHO não é “para o
trabalhador” (consertar o
trabalhador)
A MDHO representa uma
mudança na forma como
definimos e gerenciamos
produção, confiabilidade e
segurança
Adaptado de Todd Conklin

95. Quais são as nossas principais
ferramentas para aprender e
melhorar?

96. Principais ferramentas para aprender e
melhorar
Rodas de Conversa + TMS
Observação de Tarefa
SOP WOC
Elaboração e revisão de
procedimentos
Kaizens / Projetos de Melhoria
WOC
Coach em HSE

97. Nós tendemos a ficar fixados
no que poderia ter acontecido
em vez de realmente olhar
para como o processo e
sistema permitiu que a falha
ocorresse.
Essa é uma maneira
importante de olhar para os
quase acidentes.
Todd Conklin

98. 4º Princípio da MDHO:
Aprender e melhorar é
fundamental
Anote no final de
seu material

99. O que estes acidentes têm em comum ?
Acidente Boeing
Chernobil Ônibus espacial Columbia

100. 100
Cultura do Medo

101. 101
Segurança Psicológica

102. 102
Segurança Psicológica
Atue com Cuidado, Coragem e
Colaboração
Se desenvolva neste assunto
Busque ações que promovam a
confiança e espaços de escuta,
sem retaliações

103. 5º Princípio da MDHO:
Como você responde à
falha importa. A forma que
líderes agem e respondem
conta.
Anote no final de
seu material

104. Nossas referências em português sobre
MDHO
Livros
Todd Conklin Amy Edmonson

105. Nossas referências em português sobre
MDHO
Filmes