O conjunto das ações dos gerenciamento de segurança de processos e a análise de impacto no negócio.

1. Gerenciamento de Segurança
de Processos e a Análise de
Impactos nos Negócios
eteX – Junho 2021
eteX 1
ete
X

2. Caso : Explosão em uma Boca de Visita(BV)em
uma Torre de Destilação Atmosférica
eteX 2
Em 2004 , era realizada uma manutenção em uma unidade de
destilação atmosférica de 100.000 barris/dia.
A Unidade de Destilação Atmosférica(UDA), faz parte do complexo de
refino com esta configuração simplificada:
Petróleo Rat GOP
Torre
Destilação
BV
Retificação
UDA UDV FCC
Diesel
Nafta
Óleo
comb.
GLP
Gasolina
Diluentes
Rat: Resíduo
Atmosférico
GOP: Gasóleo
Pesado
BV: Boca de Visita
ete
X

3. Etapas para liberação de abertura da
torre
eteX 3
 Esvaziamento da Torre de Destilação
 Inicio do Steam out
 Fim do Steam out
 Esfriamento
 Medições de gás no interior da torre através de
aberturas nos drenos de fundo, tomadas de nível do
fundo e vent superior.
 Com condições de segurança , liberação da torre para
abertura das bocas de visita ( 4).
Torre
Destilação
Steam
out
Steam
out Medição gás
Medição gás
Medição gás
ete
X

4. Abertura da Boca de Visita do Fundo da
torre
eteX 4
 Time de Segurança libera a abertura da Torre para
manutenção e inspeção.
 Time de Caldeireiros inicia a abertura da Boca de Visita(BV)
do Fundo da torre. – Não utiliza as ferramentas de torque
adequadas devido a dano nas mesmas. Inicia com
ferramentas comuns.
 Nível de dificuldade para abertura é muito elevado.
 Time de caldeiraria , muito experiente (~30 anos de atividade)
, inicia aquecimento com maçarico das porcas da BV na
tentativa de tornar mais fácil a abertura afrouxando com calor
as porcas.
 Primeira tentativa não deu certo.
 Continuou o aquecimento , utilizando mais tempo.
 A BV aumentou a temperatura.
 Sucesso na retirada das porcas para abertura.
 BV ainda travada , mesmo sem as porcas.
Maçarico
ete
X

5. A Explosão
eteX 5
 Um funcionário do time de caldeiraria
bate com uma marreta na tampa para
tentar a abertura.
 A tampa abre , com uma faísca devido a
batida do martelo nesta.
 Explosão na BV quando esta abre .
 Os dois funcionários do time de
caldeiraria são feridos , um com
queimadora de 2° grau e o outro com
traumatismo craniano devido a ter sido
jogado contra uma tubulação na
explosão
 A parte interna da torre também é
danificada.
Torre
Destilação
ete
X

6. Causa Provável
eteX 6
A causa provável foi a entrada de oxigênio no momento de
abertura forçada da BV , acrescido da faísca causada pela
batida da marreta na BV mais o gás que foi gerado quando
foi aquecida excessivamente a BV.
Origem do gás: Resíduos de material pesado (fundo da
coluna colados na parte interna da BV que não saíram
com a operação de Steam Out.
Quando a BV foi aquecida excessivamente , houve uma
evaporação da parte leve associada ao resíduo criando
uma atmosfera gasosa.
Faísca
Oxigênio
Gás
ete
X

7. Elementos de GSP não cumpridos –
Falha de Barreiras
eteX 7
OHSAS- PSM
1. Informações de Segurança de
Processo
2. Analise de Riscos de Processo
3. Procedimentos Operacionais
4. Participação dos Empregados
5. Treinamento – Inicial /Reforço
/Documentação
6. Terceirizados Contratados –
Aplicação /Responsabilidades
7. Revisão de Segurança de Pré-
Partida
8. Integridade Mecânica
9. Permissão para trabalho a quente
10. Gerenciamento de Mudanças
11. Investigação de acidentes
12. Plano de Resposta à Emergência
13. Auditoria de Conformidade
* Marcados em
vermelho os itens
não cumpridos
Barreiras Falham > Acidentes Acontecem
ete
X

8. Dimensionamento do Acidente - PSM
eteX 8
Categorias de
Severidade/Consequência
pelo método Center for
Chemical Safety Process
(CCPS)
Segurança/Saúde
Humana a
Custo Direto de
Incêndio ou Explosão
Liberação de Material
Dentro de Qualquer
Período
de 1-Hora a
Impacto na
Comunidade
Impacto Ambiental
Fora do Local b , c
1 ponto
Lesões que
requerem tratamento
além dos primeiros
socorros para um
funcionário,
contratado, ou
subcontratado.
Resultando em US
$ 100.000 ≤ Danos por
Custo Direto < US $
1.000.000.
Volume de
liberação 1x ≤Tier 1 TQ
<3x fora da contenção
secundária.
Oficialmente
declarado abrigo no
local ou medidas de
proteção públicas
(p.e., fechamento de
estrada) por < 3 horas,
ou
Oficialmente
declarado evacuação
<3 horas.
Resultando em US
$100,000 ≤ Custo
Ambiental Agudo < US
$1,000,000.
3 pontos
Dias de
Afastamento de
Trabalho para um
funcionário, contratado
ou subcontratado, ou
Lesões que
requerem tratamento
além dos primeiros
socorros para
terceirizados.
Resultando em US
$1,000,000 ≤
Danos por Custo
Direto < US
$10,000,000.
Volume de liberação
3x ≤ Tier 1 TQ < 9x fora
da contenção secundária.
Oficialmente
declarado abrigo no local
ou medidas de proteção
públicas (p.e.,
fechamento de estrada)
por > 3 hours, or
Oficialmente
declarado evacuação > 3
horas < 24 horas.
Resultando em US
$1,000,000 ≤ Custo
Ambiental Agudo < US
$10,000,000, ou
Lesões em
pequena escala ou
morte de animais
selvagens aquáticos
ou terrestres.
9 pontos
Uma fatalidade de
um empregado,
contratado ou
subcontratado, ou
Internação
hospitalar de terceiros.
Resultando em US
$10,000,000 ≤
Danos por Custo Direto
<
$100,000,000.
Volume de liberação
9x ≤ Tier 1 TQ < 27x fora
da contenção secundária.
Oficialmente
declarado evacuação >
24 horas < 48 horas.
Resultando em US
$10,000,000 ≤
Custo Ambiental Agudo <
US
$100,000,000, ou
Lesões em média
escala ou morte de
animais selvagens
aquáticos ou
27 pontos
Múltiplas
fatalidades de
funcionários,
contratados ou
subcontratados, ou
Múltiplas
Internações
hospitalares de
terceiros, ou
Uma fatalidade
de um terceirizado.
Resultando em US
$100,000,000 de
Danos por Custo Direto.
Volume de liberação
≥ 27x Tier 1 TQ fora da
contenção secundária.
Oficialmente
declarado evacuação >
48 horas.
Resultando em ≥ US
$100,000,000 of
Custo Ambiental Agudos,
ou
Lesões em larga
escala ou morte de
animais selvagens
aquáticos ou terrestres.
Pontos de
Gravidade
Categorias de Consequência
ete
X

9. Análise de Impacto no Negócio - AIN
eteX 9
Análise de Impacto no Negócio :
Os acidentes tem impacto na estrutura física e nas
pessoas que são estudados e investigados dentro do
PSM ,que possui também barreiras para que eles não
ocorram , mas temos ainda uma ferramenta de
analise para os impactos nos negócios que faz parte
de um plano de continuidade de negócios , que é
parte importante em uma empresa além da
implementação do PSM.
ete
X

10. eteX 10
Dimensionamento do Acidente - AIN
Nivel de Severidade 1 2 3 4 5
Categorias de
Consequência do
impacto e tipos de
impacto
M uito Baixo Baixo M edio Alto M uito Alto
Financeiro
< USD 10.000
Multas por atraso de
pagamento de
contas ou tributos.
Entre USD 10.000
e USD 100.000
Indenizações
contratuais
Entre USD
100.000 e USD
3M M Impacto
decorrente de perda
de receita ;aumento
dos custos
associados
Entre USD 3M M e
USD 20M M Perda
de Lucro.
> USD 20M M Falta
Liquidez ; Perda
Financeira nos
negocios atuais e
futuros
Imagem
Perda de Confiança
dos acionistas
Exposição
Negativa na M idia
Afetar o negócio das
partes interessadas
Perda de fidelização
dos clientes
Perda de
credibilidade no
mercado onde atua a
organização
Legal
Nenhuma ou pouca
violação processual .
Evidencia de boa fé
por grau de
cuidado/diligencia .
Um assunto legal
menor
Alguma parte
interessada
apresenta uma
reclamação de
uma violação
legal . Dano
menor com a
investigação .
Evidência de boa
fé discutivel
Violação de
obrigações
contratuais ou
estatutarias,ou
infrações de
probidade . A falta de
boa fé é evidente.O
descumprimento
resulta na revisão do
desempenho.
Descumprimento
importante de
obrigações
contratuais ou
estatutarias . O
descumprimento
resulta em rescisão
do processo ou
penalidades
impostas .
Investigação formal
ou ação disciplinar
Violação grave das
obrigações
contratuais ou
estatutarias . O
descumprimento
resulta na perda de
credenciamento ,
contecioso ou
processo com
penalidade
significativa.
Pessoas
Pouco ou nenhum
impacto notado na
parada do processo
para a segurança
fisica das pessoas.
Recuperação da
parada no processo
sem complicações
na segurança fisica
das pessoas.
A parada do
processo pode
impactar
moderadamente na
segurança fisica das
pessoas.
A parada do
processo pode ter
impactos sérios em
numeros
significativos de
individuos
A parada do
processo pode
ocasionar morte de
uma ou mais
pessoas
O peracional Quebra de diretrizes
e normas internas e
sindicais
Impacto na gestão
operacional
;impossibilidade
de entrega
Perda da capacidade
de gestão e controle
Suporte tecnológico ,
administrativo ,
contabil e financeiro
Suspensão de
atendimento a
clientes
Instalações
Destruição de
maquinas e
equipamentos.
Destruição de sala
de trabalho.
Destruição parcial
do ambiente de
trabalho da
organiz ação.
Destruição total das
instalações sem
risco de morte.
Destruição total das
instalações com
risco de morte de
partes interessadas.
Ambiental
Possibilidade de
causar um incidente
de baixo impacto.
Pode causar um
acidente.
Desastre ambiental
causando impacto
nas instalações da
organização.
Desastre ambiental
de grandes
proporções
causando impacto na
cidade.
Desastre ambiente
de grandes
proporções
causando impacto no
estado.
Analise do Impacto no
Negócio.
Consequência do Impacto
ete
X

11. Considerações Finais
eteX 11
As principais consequências deste acidente foram :
Pessoais : 2 pessoas feridas
Instalações : Parte Interna da Torre de destilação danificada.
Atraso de cronograma de parada : Acréscimo de 40 dias na parada
da Unidade de Processo.
Entrega : Atraso na entrega de combustíveis.
Imagem: Reputação de segurança abalada na mídia
Ambiental: Questionamentos do Orgão de Controle Ambiental
Financeiro: perda financeira com atraso de entrega e adicional de
custos na parada de manutenção.
-5% em vendas
Custos de + de USD 1MM em equipamentos e indenizações.
É RELEVANTE A ANÁLISE DOS
ACIDENTES DE PROCESSO COM O
SEGURANÇA DE PROCESSO E
ANALISE DE IMPACTO NO
NEGÓCIO.
ete
X