Este documento é uma declaração de saúde complementar para um seguro de vida. Contém 21 perguntas sobre histórico médico, estilo de vida e histórico familiar do proponente, incluindo sobre doenças pré-existentes, hábitos de fumar e beber, uso de medicamentos e exames médicos realizados. A declaração deve ser preenchida de próprio punho pelo proponente para fornecer informações verdadeiras que possam influenciar a aceitação da proposta de seguro.