O documento discute concepções e fatores causais de acidentes do trabalho. Apresenta uma evolução no entendimento de acidentes, passando de visões unicausais para multicausais, reconhecendo a interação de múltiplos fatores. Também discute a distinção entre erros ativos, cometidos na linha de frente, e erros latentes, mais distantes no tempo-espaço.

1. CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAISCONCEPÇÕES E FATORES CAUSAIS
DE ACIDENTES DO TRABALHODE ACIDENTES DO TRABALHO

2. ACIDENTES DO TRABALHOACIDENTES DO TRABALHO
Eventos:Eventos:
 súbitos,súbitos,
 indesejáveis,indesejáveis,
 que ocorrem durante o trabalho,que ocorrem durante o trabalho,
 que acarretam perdas,que acarretam perdas,
 que prejudicam a imagem da empresa.que prejudicam a imagem da empresa.
CONSENSO

3. ARMADILHASARMADILHAS
 acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado
 qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, quequalquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.
 evento súbito, imprevisívelevento súbito, imprevisível, com conseqüências, com conseqüências
inesperadas e indesejadas.inesperadas e indesejadas.
1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:
2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS
 acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado
 qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, quequalquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.
 evento súbito,evento súbito, imprevisívelimprevisível, com conseqüências, com conseqüências
inesperadas e indesejadas.inesperadas e indesejadas.

4. AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVILAT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL
ObraObra: ampliação das instalações de uma confecção: ampliação das instalações de uma confecção
com área nova de 2.500mcom área nova de 2.500m22
AcidentadoAcidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função: pedreiro aposentado de 68 anos, na função
de mestre de obrasde mestre de obras
SoterramentoSoterramento: muro tomba sobre região dorsal do: muro tomba sobre região dorsal do
trabalhadortrabalhador
LesõesLesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,
além de contusões e escoriaçõesalém de contusões e escoriações

5. ATIVIDADE EM EXECUÇÃOATIVIDADE EM EXECUÇÃO
Situação imediatamente antes do acidenteSituação imediatamente antes do acidente
Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade deAcidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de
muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo commuro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com
1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está
cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair dacedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da
vala, quando o muro tomba sobre ele.vala, quando o muro tomba sobre ele.
““Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto daTirar o nível” para fazer uma broca de concreto da
fundação do prédiofundação do prédio

6. Local (modificado em seguidaLocal (modificado em seguida
à retirada do corpo, antes daà retirada do corpo, antes da
chegada da polícia técnica)chegada da polícia técnica)

7. Parte do muro não demolidoParte do muro não demolido
Localização da parte do muroLocalização da parte do muro
que caiu e esmagou o tóraxque caiu e esmagou o tórax
do trabalhadordo trabalhador
Muro demolido com retro-Muro demolido com retro-
escavadeira para dar acessoescavadeira para dar acesso
ao terrenoao terreno

8. Muro com fundaçãoMuro com fundação
rasa, sem brocasrasa, sem brocas.
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem aAcesso: demolição parcial do muro para dar passagem a
veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, semveículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem
supervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõessupervisão técnica. Passagem de veículos: vibrações
Período chuvoso.Período chuvoso.

9. Talude com 1,80mTalude com 1,80m
Muro com 2.0m de alturaMuro com 2.0m de altura
DESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATDESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O AT
Parte do muro que não ruiuParte do muro que não ruiu

10. ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO
1.1. Obra clandestinaObra clandestina  sem alvará de construção / semsem alvará de construção / sem
recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2.2. Responsável pelo projetoResponsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia: arquiteta de São Paulo. Não havia
engenheiro responsávelengenheiro responsável
3.3. Inexistência de diário da obraInexistência de diário da obra  impossibilidade de verificarimpossibilidade de verificar
se arquiteta estava ou não acompanhando a obrase arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4.4. Administradora da obraAdministradora da obra  a própria direção da confecçãoa própria direção da confecção
5.5. Construtoras envolvidasConstrutoras envolvidas  quatro localizadas em outrasquatro localizadas em outras
cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos doscidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos
trabalhadores)trabalhadores)

11. 6.6. Empresa diretamente envolvida no ATEmpresa diretamente envolvida no AT  sub-contrata osub-contrata o
acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7.7. Ausência de coordenaçãoAusência de coordenação entre as empresas contratadasentre as empresas contratadas
8.8. Ausência de supervisão de engenhariaAusência de supervisão de engenharia
9.9. Acidentado percebeAcidentado percebe situação de riscosituação de risco e procura empresa quee procura empresa que
o contratou (Z)o contratou (Z)  precisa escorarprecisa escorar
10.10. ContratoContrato da empresa Z com proprietária da obrada empresa Z com proprietária da obra não prevênão prevê
escoramentoescoramento  quem vai pagar o escoramento?quem vai pagar o escoramento?
11.11. ESCORAMENTO NÃO É REALIZADOESCORAMENTO NÃO É REALIZADO
ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO

12. ACONTECIMENTOSACONTECIMENTOS
 súbitos
 com liberação de energia
 complexos
 gerados por muitos fatores que:
 interagem uns com os outros
 estão presentes muito tempo antes do AT.
CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHOCONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO

13. SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:
 quando ocorrerãoquando ocorrerão
 quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidosquantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos
SÃO PREVENÍVEISSÃO PREVENÍVEIS
APRESENTAM RESULTADOS:APRESENTAM RESULTADOS:
 inesperadosinesperados
 IndesejadosIndesejados
PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHOPORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO
INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESAINDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA

14. Laflame & Menckel, 1996Laflame & Menckel, 1996
AT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISESAT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISES
UNICAUSAL OU
PAUCI -CAUSAL
MULTICAUSALMÚLTIPLOS FATORES
EM INTERAÇÃO
Monteau & Pham, 1994Monteau & Pham, 1994
AT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕESAT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕES
FatoresFatores
estruturaisestruturais
FatoresFatores
situacionaissituacionais
Seqüência linearSeqüência linear
de eventosde eventos
LESÃO

15. Seqüência linearSeqüência linear
de eventosde eventos
LELE SÃOSÃO Comportamentos do
operador (ações e, ou
omissões)
Posto de trabalho e
vizinhanças (máquinas,
materiais...)
Planejamento
Organização do trabalho
Alocação de recursos
FatoresFatores
situacionaissituacionais
FatoresFatores
estruturaisestruturais

16. ERRO HUMANOERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações...“termo genérico que engloba as situações
em que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentaisem que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais
falha em atingir o resultado desejado...”falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)(Reason, 1999)
 cometidos por operadores na “linha de frente”cometidos por operadores na “linha de frente”
 visíveisvisíveis
 origens próximas no tempo / espaçoorigens próximas no tempo / espaço
ATIVOSATIVOS
ERROSERROS
LATENTESLATENTES
 cometidos por projetistas, gerentes...cometidos por projetistas, gerentes...
 pouco visíveis / invisíveis / silenciosospouco visíveis / invisíveis / silenciosos
 distantes no tempo / espaçodistantes no tempo / espaço

17.  Centro: erro humano e confiabilidade humanaCentro: erro humano e confiabilidade humana
 Ênfase: fatores humanosÊnfase: fatores humanos
 Operador: livre para escolher entreOperador: livre para escolher entre atos seguros ou insegurosatos seguros ou inseguros
 Não explica: relações entre o erro e o ambiente socialNão explica: relações entre o erro e o ambiente social
Rasmussem e Reason
MODELO DO ERRO HUMANOMODELO DO ERRO HUMANO
??
DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANASDESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS
 incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodosincapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos
 facilidade para elaborar raciocínios esquemáticosfacilidade para elaborar raciocínios esquemáticos
 tendência para interpretar / criar significadostendência para interpretar / criar significados
 ser influenciado pela própria visão de mundo.ser influenciado pela própria visão de mundo.

18.  Último fator precedendo o AT: geralmente é referidoÚltimo fator precedendo o AT: geralmente é referido
como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado
 Atuar sobre esse comportamento geralmente éAtuar sobre esse comportamento geralmente é
irrelevante para a prevenção de novos ATirrelevante para a prevenção de novos AT
COMPORTAMENTO DO ACIDENTADOCOMPORTAMENTO DO ACIDENTADO
Buscar as origens do comportamento do acidentadoBuscar as origens do comportamento do acidentado
Identificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistema
BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”
PARA A PREVENÇÃOPARA A PREVENÇÃO
 Último fator precedendo o AT: geralmente é referidoÚltimo fator precedendo o AT: geralmente é referido
como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado
 Atuar sobre esse comportamento geralmente éAtuar sobre esse comportamento geralmente é
irrelevanteirrelevante para a prevenção de novos ATpara a prevenção de novos AT

19. Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidade
de regras para garanti-la.
Ênfase em regras e regulamentos indica concepção de
acidente como infração, evoluindo para responsabilização
do acidentado.
BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃOBLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃO
REGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇAREGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇA

20. ACIDENTE
FATORES DE AT:
 dos indivíduos (qualificação, experiência etc)
 da atividade ou tarefa
 dos materiais
 do ambiente
 GERENCIAIS E
ORGANIZACIONAIS

21. HÁ RELAÇÕES ENTRE
SEGURANÇA E
QUALIDADE/PRODUTIVIDADE?

22. CONTROLE DE QUALIDADE
Controle do acaso:
 aumento da confiabilidade humana;
 diminuição da variabilidade interna;
 restrição da zona de incertezas.
REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTESREDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTES

23. SEGURANÇA
QUALIDADE
PRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO

24. MUITO OBRIGADA.MUITO OBRIGADA.