O documento fornece informações sobre uma solicitação de serviços de assessoria em segurança do trabalho. Ele inclui detalhes sobre a empresa como o CNPJ, número de funcionários e jornada de trabalho. Também descreve o ambiente de trabalho incluindo tipo de edificação, piso, paredes, forro e iluminação. Além disso, lista os riscos físicos, químicos e biológicos encontrados de acordo com a NR-09 e os EPIs utilizados pelos funcionários.

1. ASSESSORIA EM SEGURANÇA DO TRABALHO
SOLICITAÇÃO DE SERVIÇOS
INFORMAÇÕES SOBRE A EMPRESA
FOTO DO CARTÃO C.N.P.J OU NÚMERO DO MESMO:
NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS: DATA DA VISTORIA:
JORNADA DE TRABALHO: PPCI:
ACOMPANHADO NA VISTORIA POR: FUNÇÃO:
NOME DO RESPONSÁVEL DA EMPRESA QUE ASSINARÁ O
RECEBIMENTO DO LAUDO:
FUNÇÃO:
CONTADOR:
DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO
Anexar fotos (durante o levantamento)
Tipo de edificação:
( ) Casa térrea ( ) Sala ( ) Edifício ( ) Galpão
Tamanho: _____ altura por _____ de largura
Pé direito ( ) Simples ( ) Duplo ( ) Aproximadamente _____ metros
Piso: ( ) Carpete ( ) Paviflex ( ) Madeira ( ) Cerâmica ( ) Concreto polido ( ) Outros _________________________
Paredes: ( ) Alvenaria ( ) Divisórias de Eucatex ( ) Vidro ( ) Azulejo ( ) Outros ______________________
Forro: ( ) Concreto ( ) Madeira ( ) Gesso ( ) Lage ( ) Outros -__________________________
Iluminação: ( ) Natural ( ) Fluorescente ( ) Incandescente ( ) Sódio ( )Outros ______________________
Ventilação : ( ) Natural ( ) Ar condicionado ( ) Ventilador ( ) Outros _________________________________________
FUNÇÃO Número de funcionários Setor
NÍVEL DE RUÍDO/ILUMINÂNCIA ENCONTRADO NAS MEDIÇÕES
SETOR
RUÍDO
MEDIÇÃO EM dB(A)
ILUMINÂNCIA (LUX)

2. ASSESSORIA EM SEGURANÇA DO TRABALHO
OBS:
RECONHECIMENTO DE RISCOS (SOMENTE RISCOS DA NR-09 ITEM 9.1.5
(FÍSICO, QUÍMICO E BIOLÓGICO)
FUNÇÃO AGENTE * RISCOS
FONTE GERADORA
DO RISCO
** TEMPO DE
EXPOSIÇÃO
OBS: Verificar quem realiza a limpeza do ambiente de trabalho.
** TEMPO DE EXPOSIÇÃO
TEMPO DE EXPOSIÇÃO SITUAÇÃO AVALIADA
EVENTUAL Exposição ao agente com tempo inferior a 15% do total da jornada de trabalho.
HABITUAL E INTERMITENTE Exposição diária, com tempo entre 15% e 70% do total da jornada de trabalho.
HABITUAL E PERMANENTE Exposição diária com tempo superior a 70% da jornada.
EPI’S E EPC’S UTILIZADOS PELOS FUNCIONÁRIOS (Se necessário)
RISCO TIPO MARCA MODELO CA
OUTRAS INFORMAÇÃOS
Fiação Elétrica – estão exposta?
( ) Sim ( ) Não
Quadro Elétrico – estão sinalizados?
( ) Sim ( ) Não
Extintores e/ou Hidrantes – estão obstruídos?
( ) Sim ( ) Não
W.C. – Estão adequados?
( ) Sim ( ) Não
Extintores – estão com o prazo de validade vigente?
( ) Sim ( ) Não
PEDIR PARA VER O ALVARÁ DOS BOMBEIROS VENCIMENTO DO PPCI
VER A RESPEITO DA CIPA/DESIGNADO DA CIPA