Ceratocone

CERATOCONE - De volta para o futuro

A literatura médica científica data de mais de dois séculos atrás referências a patologia
do ceratocone, sendo que aproximadamente em 1748 um trabalhode
doutorado realizado pode ter sido a primeira constatação da patologia. Em 1869 um
grupo de oftalmologistas iniciou estudos para moldar a córnea utilizando nitrato de
prata, sendo o primeiro registro de um possível tratamento cirúrgico para o ceratocone.

Por diversas décadas ela permaneceu sem respostas, os tratamentos iniciais surgiram
apenas em 1888 com a adaptação de lentes esclerais, chamadas de "Flushing Shells" ou
conchas de fluido que eram adaptadas através de moldagem do olho do paciente. Por
cerca de várias décadas a utilização de lentes esclerais era o tratamento disponível para
o ceratocone.

Com o surgimento das lentes de contato corneanas de diâmetros menores e com a
utilização de polímeros de metametil metacrilato (pmma) novos desenhos de
lentes menores surgiram e foram então aos poucos tomando o lugar das lentes
esclerais e estas aos poucos foram abandonadas por grande parte dos especialistas.
Algumas décadas depois, por volta dos anos 70 a 80 surgiram os primeiros materiais
feitos com permeabilidade ao oxigênio, as lentes acrílicas duras não permitiam até então
uma adequada oxigenação corneana e dependiam exclusivamente da lágrima para
transportar o oxigênio para a região do epitélio corneano onde se encontrava a
lente. Nos anos 70, Joseph W. Soper desenvolveu uma lente, chamada de lente Soper
para melhorar a adaptação no ceratocone, uma vez que os desenhos existentes
apresentavam limitações técnicas e comprometiam o sucesso das adaptações. É uma
lente que até os dias de hoje ainda é fabricada por diversos laboratórios nos EUA onde
ela surgiu e em vários países incluindo o Brasil. Outrros desenhos surgiram na
época mas esta foi a que realmente teve o maior impacto na adaptação de lentes
especiais para o ceratocone no mundo pelos melhores resultados obtidos.

Atualmente existem novas lentes de contato rígidas gás permeáveis com desenhos mais
sofisticados, entre elas se destaca a Rose K por ser a "lente mais adaptada no mundo"
através de um sistema de licenciamento da marca para fabricantes em vários países, a
Ultracone que é fabricada unicamente no Brasil pelo laboratório Ultralentes e
que apresenta resultados excepcionais mesmo nos casos mais complexos. Esta lente
pode ser muito útil quando não se tem bom resultado com as demais lentes especiais
para córneas irregulares como o ceratocone. A infinidade de novos desenhos e
tecnologias desenvolvidas no mundo atualmente é grande, vão desde desenhos com
quatro quadrantes de curvatura até desenhos de lentes semi-esclerais rígidas gás
permeáveis e desenhos híbridos de lentes rígidas no centro com uma saia gelatinosa,
apesar de que esta idéia não é nova. No século passado foram desenvolvidas as lentes
Saturno I e Saturno II que não tiveram o sucesso que se imaginou na sua concepção, que
apresentava problemas entre eles o descolamento da "saia" gelatinosa periférica. Lentes
gelatinosas para ceratocone foram desenvolvidas embora a experiência tenha mostrado
que estas lentes tem limitações a ceratocones iniciais a moderados e a acuidade visual
não é totalmente corrigida, restando muitas vezes astigmatismos residuais que podem
incomodar o paciente.

Na área cirúrgica houve enormes avanços nas últimas décadas, a começar pelo
aprimoramento das técnicas cirúrgicas de transplante de córnea, com cirurgiões cada
vez mais experientes e com o desenvolvimento de novas técnicas como o transplante
lamelar e a técnica do Intralase que utiliza o femtosecond laser para realizar cortes na
córnea receptora e no botão do enxerto de maneira que ambos tenham um encaixe mais
perfeito no procedimento que resulta em uma córnea mais regular e uma recuperação
mais rápida que nos metodos tradicionais. É importante salientar que cada caso deve
ser estudado individualmente pelo especialista, nem todos tem a mesma indicação
portanto o procedimento indicado pode variar de um caso para outro. O tratamento
cirúrgico de transplante de córnea é extremamente invasivo e requer grande cuidado e
acompanhamento do paciente.

A utilização da técnica de implante de anel intraestromal como anel de Ferrara,
Kerarings e Intacs são menos invasivos e reversíveis. O propósito destaq técnica é deter
o avanço da patologia e ao mesmo tempo regularizar o máximo possível a
irregularidade corneana no eixo visual para melhorar a visão do paciente. Por serem
procedimentos menos invasivos a incidência de complicações é baixa especialmente
quando realizada por cirurgiões experientes e o diâmetro e posição dos segmentos do
anel são posicionados corretamente. Há relatos de pacientes que tiveram excelentes
resultados com este procedimento, inclusive de não precisar de óculos ou lentes de
contato após o procedimento e há também os casos de pacientes que relataram que
não melhrou a acuidade visual ou que tiveram extrusão de um dos segmentos,
possivelmente pelo posicionamento incorreto ou do túnel onde os segmentos são
inseridos ou pela utilização de segmentos maiores ou menores que os necessários.

Um outro procedimento que é bastante atual e está causando uma grande repercussão no
mundo é a técnica do "crosslinking" (crosslinking de colágeno de córnea com
Riboflavina sob luz Ultravioleta) ou CXL. Esta técnica, desenvolvida em Dresden na
Alemanha, consiste em remover o epitélio corneano por raspagem ou diluir com uma
solução de álcool específica e depois pingar o colírio de riboflavina ao longo do
procedimento e aplicar uma luz ultravioleta sob intensidade, tempo e distância
controlados. Isto faz com que ocorra um maior cruzamento das fribras de colágeno
corneano, aumentando a resistência biomecânica da córnea. O propósito da técnica,
assim como no implante de segmentos de anel intraestromal é deter a progressão do
ceratocone. A literatura tem mostrado que o procedimento faz com que exista uma leve
diminuição da irregularidade corneana, com um aplanamento da curvatura corneana de
cerva de 1.5 a 2 dioptrias, com ganho de uma ou duas linhas de visão, embora esse
fenômeno não ocorra sempre e tenham ocasionamente outros efeitos indesejados como
haze corneano e a recidiva de progressão.

A utilização de técnicas combinadas já vem sendo feita em alguns países há mais tempo
e no Brasil há especialistas que inciaram a técnica de combinações sequenciais de
procedimentos como implante de anel e crosslinking e eventualmente associados ainda
com cirurgia refrativa topo-guiada com a finalidade de melhorar ainda mais a
regularização da superfície corneana, melhorando a possibilidade de utilização de
óculos ou lentes de contato menos complexas nestes pacientes. Segundo alguns
oftalmologistas a técnica utilizando laser não tem finalidade de correção óptica do
defeito visual em sua totalidade, mas sim tornar a córnea um meio refrativo mais
uniforme que possibilite uma melhor correção visual posteriormente, seja por
óculos, lentes de contato gelatinosas, descartáveis ou rígidas gás permeáveis.

Somando as novs técnicas desenvolvidas, há ainda os estudos realizados com
radiofreqüência e Keraflex (microondas) que ainda tem muito a serem estudadas ainda.
Há estudos sendo realizados com células-tronco que visam desenvolver uma técnica de
reconstrução do tecido corneano afetado. Não resta dúvidas que a procura por
alternativas de tratamento cirúrgico do ceratocone nunca foi tão largamente estudado.
Na minha opinião poderia dizer que o este milênio representa uma revolução nas
alternativas de tratamento não somente cirúrgico mas óptico com lentes de contato
de maior sofisticação tecnológica.

E a causa? E a prevenção?

A primeira coisa que eu acredito que todo o oftalmologista que tem o ceratocone na sua
prática diária diz ao seu paciente com suspeita ou diagnóstico de ceratocone
frusto, inicial ou mais avançado seria o de não coçar os olhos. Todos os estudos
envolvendo a etiologia do ceratocone são determinantes no sentido de apontar o coçar
dos olhos freqüente ou com muita força são sempre observados em todos os estudos.
Em uma comunidade de portadores de ceratocone no Orkut uma pesquisa mostra os
seguintes resultados para uma enquete realizada com a seguinte pergunta: Você coça
muito os olhos?

Um total de 144 membros da comunidade responderam a enquete, com os seguintes
resultados:

Sim, coço com freqüência todos os dias...86 votos (59,8%)

Sim, mas apenas em certas épocas..........42 votos (29,2%)

Raramente coço os olhos........................12 votos (8,3%)

Não coço os olhos.................................4 votos (2,7%)

Embora a amostragem não seja grande, ela é suficiente para alertar que o ato de coçar os
olhos representa um estresse mecânico que deve estar associado ao surgimento e a
progressão da patologia. Entretanto o ato de coçar os olhos possivelmente é um sinal de
que outros fatores que podem influenciar ou serem o gatilho que irá determinar o
surgimento da patologia. Os estudos envolvendo a pesquisa para descobrir a(s) causa(s)
do ceratocone são muitos, passam pelo estudo da genética a doenças associadas,
revelam que ocorre um processo oxidativo na córnea e que por alguma razão os anti-
oxidantes não são capazes de neutralizar esta ação. Um importante questão a considerar
é a qualidade da lágrima também, se o ph está alterado, pacientes com alguma
instabilidade lacrimal, com mais ou menos mucina, que papel os agentes enzimáticos
tem, são temas que serão cada vez mais estudados a partir desta década de 2010.

Um outro fator que pode ter alguma relação com o surgimento da patologia e sua
progressão é a questão emocional do paciente. Observamos no IOSB que alguns
pacientes tiveram o surgimento da patologia ou episódios de progressão em momentos
da vida que enfrentaram problemas graves ou de profundo consternamento, como a
perda de um ente querido, uma separação ou desavença, depressão ou mesmo o estresse

do trabalho, a preparação para vestibular, a pressão acadêmica, entre vários fatores.
Outra questão que pode influenciar de maneira indireta é a alimentação mais saudável e
o controle do estresse, de ter maior facilidade e preparo físico e mental para enfrentar as
dificuldades da vida. Pudemos nestes últimos 10 anos observar que alguns pacientes
tiveram uma diminuição da curvatura da lente adaptada para o ceratocone, uma córnea
mais saudável e menos frágil, como um processo natural. Os pacientes observados
tiveram mundanças significativas de comprotamento perante a vida, cuidando de sua
saúde com uma alimentação equilibrada e saudável, uma maior disposição e energia
para tudo, além de uma sensação de bem-estar geral. Os motivos que geraram estas
mudanças comportamentais foram diversos, entre eles o de melhorar exames de sangue
que não estavam bons, a decisão de ter um corpo mais saudável e sentirem-se bem, ou
mesmo a vontade de seguir uma dieta balanceada com orientação profissional.

O que estes fatores podem influenciar na patologia do ceratocone? Será que um
desequilíbrio bioquímico pode ser causado por uma baixa da imunidade por exemplo,
resultado de uma vida com estresse a níveis elevados ou uma perda, depressão
poderiam agir como gatilhos desse desequilíbrio? E o contrário, predisposição genética
sem o gatilho referido, o paciente terá ceratocone de qualquer forma? ele evoluirá da
mesma maneira? Qual o papel da lágrima nessa questão, a presença de maior ou
menor conteúdo de mucina poderia afetar esta questão e provocar sozinha um processo
de estresse oxidativo da córnea com menos anti-oxidantes para restabelecer o
equilíbrio?

Uma pesquisa feita com 141 membros na mesma comunidade de ceratocone no Orkut
sobre o assunto com a seguinte pergunta abaixo, revela:

Você teve alguma grande tristeza, estresse ou depressão ANTES de surgir o ceratocone
ou ANTES de aumentar o seu ceratocone?

Sim, antes de surgir o ceratocone..................37 votos (26,3%)

Sim, antes de haver uma progressão maior......33 votos (23,4%)

Não estou bem certo, mas é possível que sim.....26 votos (18,5%)

Não lembro ou não sei..................................18 votos (12,8%)

Não tive problema de ordem emocional............27 votos (19,0%)

O fato de aproximadamente a metade das respostas apontarem que houve de fato um
fator emocional antes de surgir o ceratocone ou de ocorrer uma progressão do caso, é
suficiente para que um estudo com maior tempo de acompanhamento seja realizado?
Temos ainda o fato de que cerca de 21% das respostas admitem que pode ter ocorrido
tal situação.

O futuro da prevenção no Ceratocone

Creio que não muito longe de hoje, os cientistas empenhados em descobrir estas
questões relacionadas ao ceratocone deverão concentrar seus esforços em descobrir um

método de visualizar aquelas crianças ou adolescentes que poderão desenvolver o
ceratocone e tomar medidas que ainda desconhecemos para ao menos amenizar a
progressão do caso, com um tratamento que possa restaurar a possível tendência de em
alguns anos o paciente desenvolver a patologia e se não impedi-la, torná-la menos
agressiva.

Sabe-se hoje que o ceratocone desenvolve-se geralmente entre 15 e 21 anos do paciente,
sendo que em alguns casos pode surgir mais cedo ou mesmo mais tarde e há relatos de
ceratocone tardio após os 30 anos. Segundo uma outra enquete da comunidade
Ceratocone e Tratamentos do orkut, com 218 participantes respondendo, a idade varia
conforme a tabela abaixo:

Com que idade você descobriu o ceratocone?

Entre 11 e 13 anos................24 votos (11,0%)

Entre 14 e 17 anos................58 votes (26,6%)




Entre 30 e 33 anos..................6 votos (2,7%)

Entre 34 e 37 anos..................3 votos (1,4%)

Entre 38 e 41 anos..................1 voto (0,4%)

Entre 42 e 45 anos..................1 voto (0,4%)

Mais de 45 anos.....................4 votos (1,8%)

Analisando esta amostragem podemos concluir que o ceratocone parece surgir, na maior
parte dos casos, logo no início da adolescência quando os jovens tem muitas
transformações hormonais. E na seqüência é possível observar que o ceratocone começa
a reduzir sua incidência ou progressão a partir dos 25 anos do paciente. No gráfico
abaixo, a representatividade da amostragem:

Idade em o ceratocone surgiu

No eixo X a idade em que surgiu o ceratocone, no eixo Y o número de amostras

Possivelmente no futuro será possível será possível prever com algum exame
laboratorial de citologia se o paciente jovem terá uma predisposição a desenvolver
ectasia corneana, e esperamos que os fatores conjugados e o gatilho que aciona o
processo possam ser tratados para que não venham a ocorrer ou que seja ao menos
possível amenizar sua ação.

Em observação aos casos que o IOSB atendeu nas últimas três décadas é possível
constatar que o ceratocone tende a iniciar o processo de estabilização por volta dos 25
anos até os 30 anos do paciente, e que após esta fase podem ocorrer pequenas variações
não significativas que possam ser consideradas relevantes para um estudo. O método de
avaliação utilizado é quando possível pela ceratometria ou topografia e especialmente
pela curvatura central da lente Ultracone utilizada na adaptação. Nossa equipe de
oftalmologistas planejou um estudo estatístico da amostragem total e com seguimento
de um grupo de pacientes para ser realizado a longo prazo, o qual terei o prazer de
colaborar na coleta de dados.

A maior parte dos casos de ceratocone extremo (topografias de córnea com
curvaturas de 65 a 88 dioptrias) são de pacientes com indicação cirúrgica de transplante,
mas que conseguimos adaptar lentes personalizadas do tipo Ultracone MS Extreme, sem
lesões, ceratite ou sem causar qualquer opacidade corneana, e que utilizam entre 10 e 14
horas devolvendo a estes pacientes a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida
enquanto não precisam do transplante de córnea ou enquanto não chega a sua vez da
fila.

Caso este perfil de pacientes no futuro puderem ser tratados antecipadamente e
preventivamente para os agentes causadores do ceratocone e de sua progressão,
provavelmente não precisarão mais de lentes de tamanha sofisticação tecnológica e
muitos poderão ser poupados de muito trabalho. Podemos observar no dia-a-dia destes
pacientes que são em grande parte pessoas ativas, que trabalham e estudam, querem
produzir e tem vontade de viver e de terem uma melhor qualidade de vida.

Me parece que a população do futuro especialmente terá cada vez melhores alternativas
a partir desta década, com todos os avanços realizados e que estão ainda por vir. A
oftalmologia no Brasil está em ótimas mãos, temos excelentes especialistas que
acompanham a evolução dos estudos realizados no exterior e que também desenvolvem
técnicas, tratamentos e novos conceitos, o que muito me orgulha como filho de

um oftalmologista que deu contribuições valiosas no tratamento do ceratocone e como
alguém que vive em contato permanente com a oftalmologia brasileira e internacional.

Espero que os recentes estudos possam trazer benefícios aos pacientes de ceratocone e
tranquilizem seus familiares, que muitas vezes ficam tão ou mais angustiados que o
próprio paciente. Tenham confiança na oftalmologia brasileira que há muitos anos não
deixa nada a desejar em relação a seus colegas no primeiro mundo.

Luciano Bastos*
Em colaboração ao Blog Ceratocone & Tratamentos (C&T)

*
Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB
Diretor & Consultor em LC RGPs Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLE - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Técnico Especializado pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)

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sábado, 10 de abril de 2010
Keraflex KXL: Tratamento por microondas para o ceratocone

Em Dezembro de 2009, durante o Quinto Congresso Internacional de Crosslinking para
Ceratocone, realizado em Lipzig na Alemanha, a empresa anunciou que iniciou o
Ensaio Clínico Keraflex KXL para o tratamento do ceratocone.

Para aqueles não familiarizados com o termo, o ceratocone é uma protusão em forma de
cone e distorção da região central da córnea que tipicamente inicia na adolescência ou
próximo dos 20 anos e afeta milhões de pessoas no mundo. É uma condição
progressiva, embora comece a estabilizar-se na grande maioria dos casos a partir dos 25
anos do indivíduo e estacionando entre os 30 e 40 anos. Geralmente pode ser tratada e
controlada com o uso de lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais, mas pode
em alguns casos levar alguns pacientes a necessidade de transplante de córnea.

Inicialmente os resultados com o primeiro grupo de pacientes do Keraflex KXL,
tratados pelo prof. Omer Faruk Omer, MD do Beyoglu Eye Research and Training
Hospital em Istambul, Turquia, foram apresentados em Lipzig pelo prof. John Marshall,
, PhD, FRCPath, FRCOphthal (Hon), Professor Emérito da Ophthalmology King's
College London; e Dr. Peter Hersh, Professor de Oftalmologia - New Jersey Medical
School and Director, Cornea and Laser Eye Institute - CLEI Center for Keratoconus em
Nova Jersey. Em sua apresentação, Drs. Marshall e Hersh mostraram um aplanamento
significativo da córnea e melhora da regularidade e curvatura em todos os pacientes de
ceratocone.

Dr. Hersh afirmou, "Keraflex KXL é uma nova tecnologia promissora para diminuir a
protusão do ceratocone e tornar a córnea menos irregular. Nossa experiência prévia
mostra melhorias na córnea com ceratocone que ainda não vimos com as tecnologias
anteriores. Isso deve colaborar para aumentar a acuidade visual dos pacientes com
ceratocone, um problema de córnea que é difícil de corrigir, assim como melhorar a
adaptação e o uso de lentes de contato e a visão com óculos. Nós esperamos que o
Keraflex posa ajudar a evitar o transplante de córnea naqueles pacientes que não teriam
outra alternativa.

Dr. Marshall acrescentou, "Eu estou extremamente entusiasmado pela tecnologia da
Avedro. Ela tem consequencias particularmente importantes para o tratamento do
ceratocone uma vez que ela pode não somente aplanar a córnea mas como corrigir parte
de erros refrativos associados sem nenhum enfraquecimento biomecânico corneano e
mais surpreendentemente ela fortalece a córnea e deve previnir qualquer nova distorção
corneana."

Comentando as apresentações, David Muller, PhD, Presidente e CEO da Avedro disse,
Ficou claro que os distintos participantes do congresso receberam as informações de
forma receptiva e estavam igualmente entusiasmados sobre a promissora tecnologia
para seus pacientes com ceratocone que estão limitados a poucas alternativas de
tratamento. Enquanto o Keraflex KXL está sob estudo clínico para correção da miopia
desde o início de 2009, os dados apresentado em Lipzig é de um estudo de ceratocone
separado que iniciou em Novembro de 2009. A natureza de debilitação visual do
ceratocone e a falta de alternativas corretivas para pacientes com ceratocone fez com
que a empresa acelerasse seus esforços para tornar o Keraflex KXL comercialmente
disponível para o tratamento do ceratocone na Europa assim que a empresa receber o
seu certificado CE."

Mais recentemente, como mencionado pela Ophthalmology Times Europe em 17 de
Fevereiro de 2010, John Marshall e David Muller, juntamente com Margerite
McDonald,MD providenciaram atualizações em seus progressos clínicos.

Fonte: Wellsphere Medicine Community

Nota do Tradutor:

Esta é uma notícia interessante e bem atualizada, especialmente pelo fato de como o
próprio texto propõe, o renascimento da termo-ceratoplastia com utilização de energia
de microondas. Lembro de ter lido a Tese de Pós-Graduação do Dr. João Marcelo
Lyra (MG) sobre a radiofreqüência e creio que existam muitas similaridades nas
técnicas. A técnica não se popularizou entre os especialistas embora existam alguns
que oferecem o tratamento. O chamado renascimento da termo-ceratoplastia não será
apenas mais uma daquelas tentativas de reinventar o que já foi inventado de forma
diferente e descobrir depois as mesmas limitações anteriores?

Qualquer técnica que apresente uma alternativa menos invasiva que possibilite
neutralizar episódios de progressão em um caso de ceratocone e que eventualmente
possa trazer alguma "regularidade" a superfície corneana, mantendo a sua integridade
e sua saúde fisiológica é válida, pois permite que lentes de contato especiais possam

ser adaptadas quando os óculos ou lentes descartáveis sejam insatisfatórios ou
contraindicadas.

De qualquer maneira é inegável que a busca incansável por soluções que possam
contribuir para oferecer aos pacientes com ceratocone alternativas ás atualmente
disponíveis é salutar. O receio sempre é o da confusão para o paciente das diferentes
técnicas oferecidas, especialmente quando se tenta combinações de tratamentos que
mesmo que minimamente invasivos, são caros para os pacientes e com resultados
muitas vezes limitados.

Atualmente tenho me dedicado mais a ler sobre os estudos que causam o ceratocone
que estão bastante avançados, embora exista muito estudo a ser realizado para que
seja possível no futuro orientar e prevenir pacientes com potencial de desenvolver esta
patologia. Posteriomente, quando possível, pretendo escrever um artigo (na verdade
um compêndio de informações) com foco na origem e causa do ceratocone de acordo
com os estudos mais recentes desenvolvidos e publicados.

Tradução: Luciano Bastos
_________________

Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)

Obs. Originalmente postado no fórum de reabilitação visual Ultralentes, neste link >
Keraflex

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