O documento apresenta 9 casos clínicos de pacientes com ceratocone submetidos a cirurgia de implante de anéis intracorneanos. Os casos discutem a programação cirúrgica, resultados pós-operatórios e possíveis condutas diante de resultados ruins, como reimplante ou reposicionamento do anel. O documento também aborda quando indicar anéis com finalidade refrativa e os limites da ceratometria para indicação de anéis em ceratocones avançados.

1. SESSÃO DE
CASOS
TREINAMENTO

2. CASO CLÍNICO 1
Tipo de cone:
Qual anel implantar: ................
1° PASSO: TIPO DE CONE
Refração: -1,00 -3,00 40° (20/30p)
.................
Tipo
de
cone:
oval
Qual
anel
implantar:
anel
de
160

3. CASO CLÍNICO 1
2° PASSO: QUANTOS ANÉIS E QUAL ESPESSURA?
Quantos segmentos?
Qual a espessura?
.................
.................
QUAL
A
ESPESSURA?
2
seg
160/20

4. CASO CLÍNICO 1
3° PASSO: POSIÇÃO DO ANEL E PROFUNDIDADE?
Ø Incisão:
Ø Profundidade:
Ø Verificar a espessura
no trajeto: 490 micra
45°
343 micra

5. CASO CLÍNICO 1
PÓS OPERATÓRIO
Observar centralização
Observar se houve hipo ou
hipercorreção
Pós operatório: Pré operatório: Valor diferencial

6. CASO CLÍNICO 2
Qual anel?
Qual a espessura ?
NIPPL
E
LAGOA
?
Refração pré: -1,50 -3,00 100° 20/40
.................
.................
1° PASSO: TIPO DE CONE
R:
210°
ou
320°

7. CASO CLÍNICO 2
2° PASSO: QUANTOS ANÉIS E QUAL ESPESSURA?
Resp: ........................
1
seg
210°/20

8. CASO CLÍNICO 2
3° PASSO: POSIÇÃO DO ANEL E PROFUNDIDADE?
Ø Incisão:
Ø Profundidade:
Ø Verificar a espessura no trajeto
Ø Verificar desenho da ectasia,
onde deseja o aplanamento?
.................
.................
Incisão:
41°
Prof:
465
micra

9. Pré OE: -1,50 -3,00 100 20/40
Pós OE: -1,00 -3,25 155 20/25
Observar se houve hipo ou
hipercorreção
Pós operatório: Pré operatório: Valor diferencial
CASO CLÍNICO2
PÓS OPERATÓRIO

10. CERATOCONE
CORRIGINDO A ASSIMETRIA , DIMINUIÇÃO CONSIDERÁVEL DO COMA

11. CASO CLÍNICO 3
Qual anel?
Refração: -4,25 -3,50 135 ° 20/30
.................
1° PASSO: TIPO DE CONE
Qual
o
anel?
160°

12. CASO CLÍNICO 3
2° PASSO: QUANTOS ANÉIS E QUAL ESPESSURA? .................
R:
1
seg
160°/20

13. CASO CLÍNICO 3
3° PASSO: POSIÇÃO DO ANEL E PROFUNDIDADE?
Ø Incisão:
Ø Profundidade:
Ø Verificar a espessura no
trajeto
Ø Verificar desenho da ectasia,
onde deseja o aplanamento?
.................
.................
Incisão:
41°
Profund:
465
micra

14. CASO CLÍNICO 3
PÓS OPERATÓRIO
Pré OE: -4,25 -3,50 135 20/30
Pós OE: -1,25 -2,00 90 20/20p
Observar se houve hipo
ou hipercorreção
Pós operatório: Pré operatório: Valor diferencial

15. QUE TENHO FEITO
PARA MELHORAR
MEUS RESULTADOS?

16. 1. Programação
2. Centralização
3. Eixo
4. Zona óptica
5. Avaliar hipo ou hipercorreção
6. Avaliar possibilidade de melhorar resultado
O que tenho feito para melhorar meus
resultados?

17. Caso 01
Tipo de cone:
Quantos anéis e qual
espessura?
Posição e Profundidade:
.................
.................
...............................
Pré -op
Paciente 24 anos, com queixa de BAV
implante de anel, refere que a visão piorou:
Av C/C pós anel: 20/50
R: Tipo de cone: Nipple
1 seg 210/20
eixo: 110°

18. Ø Programação
inadequada
Pré operatório Pós op 1° cirurgia Pós op 1° cirurgia
Pós op 2° cirurgia Pós op 2° cirurgia
Ø Posicionamento
inadequado

19. Diante de um resultado ruim:
DICA 01
Ø Solicitar exame pré operatório e rever programação
Ø Se tiver exame pré: retirar segmentos e reimplantar no
mesmo tempo cirúrgico
Ø Se não tiver exame pré: retirar o anel, aguardar 1 mês,
refazer exame para reprogramar

20. Caso 02: • Paciente 44 anos com queixa de que não teve
melhora visual após implante de anel
OD +1,0 -2,25 60 20/20
OE: -2,00 -4,00 140 20/50
O QUE FAZER?

21. Caso 2:
1° passo: Solicitar módulo tomografia do Pentacam
- pós operatório de rotina
O que fazer?
Explantar anel e reimplantar centralizando no reflexo de
purkinge e posicionando a 15° (giro no sentido horário)
Refração pós anel de
Olho Esquerdo
OD: +1,00 -2,25 60 20/20
OE: -2,00 -4,00 140 20/50

22. Pré reposicionamento: Pós reposicionamento:

23. Diante de um resultado ruim:
DICA 02
Ø Utilize o módulo “Tomografia” do Pentacam
como uma rotina no pós operatório
Ø Nem sempre uma descentralização e tão
visível na biomicroscopia.
Ø Se a visão pós anel piorou rever centralização
e posicionamento

24. Display tomografia:

25. Display tomografia:
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

26. Refração: +0,50 -4,75 45 20/30
1-Tipo de cone: .................
2-Quantos anéis? ................
Qual espessura? ...............
3-Posição e Profundidade ...............
• Paciente 42 anos, com qualidade visual ruim de OD
Caso 03:
1-Pelícida like
2- 1 seg 140°/15
3- Eixo: 142°

27. PODEMOS MELHORAR OS RESULTADOS?
PRÉ OD: +0,50 -4,75 45 20/30 Q: -0,29 ASTIG: 3,1
PÓS OD: +1,00 -2,50 80 20/25 Q: 0,05 ASTIG: 3,7

28. OBSERVAR POSICIONAMENTO DO ANEL DE ACORDO COM O EIXO:

29. OBSERVAR O DESENHO DA ECTASIA:
Pré operatório :
Refração:
OD: +0,50 -4,75 45
20/30
Antes reposicionamento:
OD: +1,25 -2,50 80
20/25
Após reposicionamento:
OD: PLANO -0,75 65
20/20
Astigmatismo
tomográfico:
-3,7 à -1,4

30. Ø Observar o desenho da ectasia no pós
operatório.
Ø Se houver possibilidade de melhora, girar
o anel posicionando em outro eixo.
Ø Fazer a incisão superior para possibilitar
o giro.
Diante de um resultado ruim:
DICA 03

31. 1-Tipo de cone?
2-Quantos e qual espessura?
3-Posição e profundidade?
OD: +1,00 -6,50 85°
20/20
OE: +0,25 -7,50 85°
20/30
.................
.....................
.........................
Paciente 36 anos, BAV com
óculos,
não se adaptava com LC
Caso 04:
1- Pellúcida Like
2- 1 seg 140/20
3- 165° 442micra

32. PRÉ OPERATÓRIO PÓS OPERATÓRIO
Refração pré: +0,25 -7,50 85
20/30
Refração pós: +0,50 -5,00 95
20/25

33. CONDUTA:
Explante de anel
Reimplante no mesmo tempo cirúrgico na zona
óptica de 5 mm
Novo eixo: 180° feito incisão contralateral para criar
novo túnel

34. Refração pré:
+0,25 -7,50 85 20/30
Refração pós:
+0,50 -5,00 95 20/25
Refração pós
reposicionamento:
Plano -3,00 90 20/20

35. Diante de
um resultado
ruim:
Ø O anel exteriorizado aplana menos,
portanto mesmo que o resultado
estiver bom se posicionado na zona
óptica adequada a tendência é
melhorar.
Ø Se houver encurvamento localizado
e observar que girando o anel
melhoraria, não hesite em fazer.
Diante de um resultado ruim:
DICA 04

36. • Paciente 32 anos, pintor, BAV com óculos,
não se adapta com LC
OBSERVAR SE O Q ESTÁ EM
30°
-0,1….160/15
-0,2...160/15
-0,3--160/15
-0,4...160/20
-0,5...160/20
-0,6...160/25
-0,7...160/15 160/15
-0,8...160/15 160/20
-0,9...160/15 160/25
-1,0...160/20 160/20
-1,1... 160/20 160/20
-1,2...160/20 160/20
-1,3 120/20 160/25
Caso 05:
Refração dinâmica:
OD: +1,25 -5,25 40 ° 20/30P
OE: +0,25 -5,50 160 20/30

37. OBSERVAR SE HOUVE HIPO OU HIPERCORREÇÕES:
ANTES: +1,25 -5,25 40°
20/30P
APÓS: +2,00 -3,00 50°
20/40P
APÓS EXPLANTE: +0,50
20/20
Solução: substituir 2 seg 160/15 por 1 seg 140/20

38. Diante de um resultado ruim:
DICA 05
Ø Observar que houve hiper ou hipocorreção.
Ø Hipercorreção: Q positivo
Ø Aplanamento onde já estava plano.
Ø Paciente hipermétrope

39. O QUE PASSEI A
FAZER QUE NÃO
FAZIA ANTES ?

40. Refração:
• OD: -3,25 20/20
• OE: -1,00. -1,75 95 20/20
O QUE FAZER?
Caso 06
• 30 anos, ceratocone frusto em OD e incipiente
em OE, intolerante ao uso de LC, queria
indepêndencia dos óculos

41. ANEL COM FINALIDADE REFRATIVA?
OD: Implante de 1 anel HM
Pré Operatório: -3,25
Pós Operatório: -0,50
20/20 S/C
OE: implante de 1 seg 160/15 5 mm
Pré Operatório: -0,50 -1,00 115 20/25
Pós operatório: +0,50 -1,50 115 20/20
S/C : 20/25

42. . Bio:
OD: rejeição endotelial , linha de kodadoust, perda de transparência
corneana.
OE: ndn
. Refração:
OD: + 0,25 -1,00 20 20/25
OE: - 2,25 -5,75 170 20/20
• Paciente 46 anos, anestesista, fez transplante de
córnea em 2003 em olho direito devido a
ceratocone, relata piora visual neste olho há 1 mês e
baixa qualidade visual em OE com dificuldade de
exercer a profissão
Caso 07

43. OD: +1,00 -1,00 20 20/25

44. OE: Quem faria anel neste olho? • OD: +0,25 -1,00 20° 20/25
• OE: -2,25 -5,75 170° 20/20
Se sim qual seria a
programação?
................................

45. Implantado 2 seg 160/15-25 assiméricos
Olho esquerdo:
Pré: -2,25 -5,75 170 20/20
Pós: -1,50 -1,50 20 20/20
Refração final:
OD: +0,25 -1,00 20 20/20
OE: -1,50 -1,50 20 20/20
Após tratamento rejeição e
pós anel de OE:
S/C
OD: 20/20 para longe
OE: J1para perto

46. To Take Home ...
Anel com finalidade refrativa: Quando?
Ø Paciente quer mais independência do óculos.
Ø Acuidade visual boa, mas qualidade visual ruim.
Ø Melhorar a anisometropia.
Ø Mais importante: paciente ciente da
imprevisibilidade/procedimento reversível.

47. Ceratometria é um fator
limitante na indicação?
Qual seria o limite?
ANÉIS EM CERATOCONES EXTREMAMENTE
AVANÇADOS

48. • 17 anos, ceratocone grau 4, havia sido
indicado transplante em OE
Pré operatório: -6,00 -3,00 105 20/200
K máx: 65D
Indicariam anel?
Qual?
.................
.................
Caso 08

49. Caso 08
Anel indicado: .......................
Pré op: -6,00 -3,00 150 20/200
R: 320/25

50. O QUE FAZER?
OD: PLANO -1,25 100 20/20 P
OE: -3,00 -1,50 85 20/50
Caso 09 • Paciente intolerante ao uso de lentes de contato
com anisometropia e dificuldade de usar óculos.

51. ANEL EM CERATOCONE AVANÇADO
Paciente intolerante ao uso de lentes de contato com
anisometropia e dificuldade de usar óculos.
OD: PLANO -1,25 100 20/20 P
OE: -3,00 -1,50 85 20/50
Sugestões?
Implante de anel HM concêntrico ao 320°
Pós anel HM: -1,50 -2,50 105° 20/20P

52. Evolução:
RESULTADO FINAL:
OD: PLANO -1,25 100 20/20
OE: -1,50 -2,50 105 20/20P
PRÉ OPERATÓRIO:
-7,00 -3,00 150 20/200
PÓS OPERATÓRIO 1 SEG 320°
-4,00 -1,50 85 20/50
PÓS OPERATÓRIO: APÓS SEGUNDO SEGMENTO
-1,50 -2,50 105 20/20P

53. AV S/C:
20/200à 20/400
O QUE FAZER?
Caso 10 • Paciente 18 anos, com ceratocone
avançado em franca evolução em 1 ano

54. O QUE FAZER?
R: anel 320/25

55. Realizado Implante de anel 320/25

56. Pré e Pós operatório de OD:
PRÉ PÓS

57. Evolução:
ACUIDADE VISUAL S/C:
OD: 20/400 à 20/150
ACUIDADE VISUAL C/C
30° PO:
OD: -11,00 -2,75 170 20/100 à
-6,00 - 1,75 150 20/50
Realizado CXL no 3 ° mês de PO
Adaptação de LC escleral
após CXL
Av: 20/20 com lente escleral

58. • Paciente 17 anos, com ceratocone avançado AO,
cicatriz de hidropsia em OE,
Av C/C: OD: 20/40 OE: 20/150
AV com lente escleral de OE : 20/40p
O que fazer?
Ponto mais
fino no
trajeto: 475
Caso 11

59. Indicado implante de anel 320/25

60. Evolução
Ø Acuidade visual com correção pré op: 20/150
Ø Acuidade visual com lente pré op: 20/40p
Ø Acuidade visual com lente pós op: 20/30

61. To take home...
Ø A ceratometria não é uma limitação
para implante de anel
Ø A associação de anéis pode ser uma
alternativa em casos de cones
avançados.
Ø O implante de anel que era
absolutamente contra indicado em
casos de cicatriz pós hidrospia, mas
pode ser uma alternativa na tentativa
de postergar o transplante em
pacientes muito jovens se a cicatriz
estiver fora do eixo visual.

62. Se o paciente tem o ceratocone
extremamente avançado, sem
opacidades e com paquimetria no
trajeto do anel > 300 micra, porque
não tentar o implante de anel
intraestromal antes de um
transplante?

63. ANÉIS EM CASOS DE
PELÚCIDA/LIKE
AVANÇADOS E CONES
OVAIS INFERIORES
Como melhorar os resultados ?

64. • Paciente insatisfeita após
implante de 1 seg 140/25.
PÓS OP:
OE: -4,75 -3,75 75 20/50
Q: -0,29 à -0,29
Pós operatório:
Caso 12
Pré operatório:

65. Resolução:
Ø Paciente fez implante
de 1 seg 140/20, com
BAV insatisfeita,
intolerante a LC.
Ø Pós primeiro
implante:
OE: -4,75 -3,75 75
20/50
Ø Pós segundo
Implante:
OE: -2,00 -4,00 60
20/20P

66. Pós 2º implante:
OE: -2,00 -4,00 60 20/20P
Pós 1º implante:
OE: -4,75 -3,75 75 20/50
PRÉ OPERATÓRIO PÓS OPERATÓRIO
1 SEG 140/20
PÓS OPERATÓRIO
SEG 140/20 + 210/20

67. Por que houve importante
melhora visual?

68. Refração após implante de 1 seg 140° de OE
• OD: -1,00 -2,25 80 20/70
• OE: -1,00 -1,25 170 20/40 P
WPS, 36 ANOS, com ceratocone em ambos os olhos,
intolerante ao uso de lente de contato rígida(SIC), já
havia feito implante de anel intraestromal em OE com
resultado não muito satisfatório e veio já com
indicação para fazer implante de OD.
Caso 13

69. .
OLHO DIREITO: OLHO ESQUERDO:
Qual programação para OD ?
Caso 13

70. Pré op: OD: -1,00 -2,25 80
20/70
Pós op: OD: +1,50 -4,25 30 35
20/20

71. Pré operatório:
OD: -1,00 -2,25 80 20/70
Pós operatório:
OD: +2,75 -4,25 60 20/20

72. Resultado
Pós operatório de 12 meses de OD e
18 meses de OE
• OD: +1,50 -4,25 30 20/20
• OE: -1,00 -1,75 180 20/40
Acuidade visual sem correção :
• OD: 20/30
• OE: 20/40
OD

73. CASO CLÍNICO1 PACIENTE 23 ANOS, COM CERATOCONE
EM AMBOS OS OLHOS E BAV DE OE,
INTOLERANTE AO USO DE LENTES DE
CONTATO RÍGIDA COM CERATOCONE EM
EVOLUÇÃO CONSISTENTE EM 2 EXAMES.
DESENVOLVENDO O RACIOCÍNIO:

74. CASO CLÍNICO 1
PROGRAMAÇÃO SUGERIDA ?
Tipo de cone: ......................
Quantos anéis? ......................
Qual espessura? ......................
Posição e Profundidade: .....................
REFRAÇÃO:
OD: PLANO -1,75 75 20/20
OE: -1,00 -4,00 105 20/60

75. CASO CLÍNICO 1
PROGRAMAÇÃO SUGERIDA?
1- 2 SEG 160/20
2- 1 SEG 160/ 25
3- 1 SEG 210/25
4- 1 SEG 320/20

76. CASO CLÍNICO 1
DISCUSSÃO
CONE TIPO OVAL:
Ø 2 SEG 160/20 à NÃO CONVÉM IMPLANTAR ANEL ONDE JÁ ESTÁ PLANO ?
Ø 1 SEG 160/ 25 à HIPOCORREÇÃO
Ø 1 SEG 210/25 PENSANDO EM CORRIGIR COMA à NÃO VAI CORRIGIR ASTIGMATISMO
Ø 1 SEG 320/20à MANTER A ASSIMETRIA, HIPOCORRIGIR O ASTIGMATISMO

77. RESOLUÇÃO DO CASO:
1 SEG 210°/20 DE 6 MMà
CORRIGIR ASSIMETRIA (COMA)
POSICIONADO EIXO MAIS CURVO
1 SEG 140°/20 DE 5 MM à
POSICIONADO NA REGIÃO DE MAIOR
ENCURVAMENTO, CORRIGIR O
ASTIGMATISMO

78. RESOLUÇÃO DO CASO:
REFRAÇÃO PRÉ:
OD: PLANO -1,75 75 20/20
OE: -1,00 -4,00 105
20/60
REFRAÇÃO PÓS:
OD: PLANO -1,75 75 20/20
OE: +1,50 -1,00 135 20/25

79. Ø REFRAÇÃO
OD: PLANO -1,75 75 20/20
OE: +1,50 -1,00 135 20/25
RESOLUÇÃO DO CASO:
Ø PACIENTE SATISFEITO COM O
ÓCULOS
Ø TEM A LC GELATINOSA COMO
OPÇÃO
Ø ESTÁVEL HÁ 1 ANO, MANTÉM
ACOMPANHAMENTO A CADA 4
MESES

80. CASO CLÍNICO 2 PACIENTE 25 ANOS, COM CERATOCONE EM
AMBOS OS OLHOS, INCIPIENTE EM OD, NÃO
CONSEGUIA USAR O ÓCULOS DEVIDO A
ANISOMETROPIA DE OE, NÃO QUERIA USAR
LC, CERATOCONE EVOLUINDO EM OE E
ESTÁVEL DE OD.
DESENVOLVENDO O RACIOCÍNIO:

81. Refração:
OD: -0,25 -0,25 10° 20/20
OE: -1,50 -3,25 160° 20/30
CASO CLÍNICO 2

82. CASO CLÍNICO 2
ESCOLHA: ANEL à ACOMPANHAR à SE EVOLUÇÃO PÓS ANEL FAZER CXL
Tipo de cone? ...................
Quantos anéis? ...................
Qual espessura? ....................
Posição e Profundidade ................

83. CASO CLÍNICO 2
CONE TIPO OVAL:
1 SEG 160°/20 E 1 SEG 160°/15
ESCOLHA: ANEL à ACOMPANHAR à SE EVOLUÇÃO PÓS ANEL FAZER CXL
Tipo de cone: OVAL
Quantos anéis? Qual espessura?
1 SEG 160/20 e 1 seg 160/15
Posição e Profundidade: módulos de anel

84. CASO CLÍNICO 2
REFRAÇÃO PRÉ:
OD: -0,25 -0,25 10° 20/20
OE: -1,50 -3,25 160° 20/30
REFRAÇÃO PÓS:
OD: -0,25 -0,25 10° 20/20
OE: +0,25 -1,50 150° 20/15
PRÉ OPERATÓRIO PÓS OPERATÓRIO

85. TO TAKE HOME!
A associação de anéis promete ser a solução
para casos de ceratocone muito assimétricos
Anéis assimétricos não são suficientes para
corrigir grandes assimetria
Se for possível acompanhar de perto,
fazer CXL pós anel somente se necessário
Faz sentido adicionar tecido para obter maiores
aplanamentos no caso de cones tipo snow man
assimétricos.
Ceratocone em evolução com BAV à Implantar anel e deixar
LC se necessário como um complemento.

86. THINK OUT OF THE BOX...

87. OBRIGADA…
jordana.oftalmo@gmail.com