aula de aneurisma de aorta abdominal vascular

Introdução:
• Definição:
• O aneurisma da aorta é uma
dilatação focal da artéria com
diâmetro maior igual a 50% do seu
diâmetro habitual
• Na aorta abdominal, uma dilatação
com diâmetro de 30 mm ou maior,
seja no sentido laterolateral ou
anteroposterior, é considerada um
aneurisma

Introdução
• Divisão:
• Verdadeiros: as suas paredes constituídas
pela própria parede arterial
• Pseudoaneurismas: ocorrem pela ruptura
traumática da parede arterial, com a luz
em contato com hematoma com fluxo
pulsátil. Estas lesões não são revestidas
pelas três túnicas arteriais, como nos
aneurismas verdadeiros, mas sim por uma
cápsula de tecido fibroso que se forma ao
redor do hematoma
• Forma:
• Sacular: se desenvolvem só para um lado
da artéria
• Fusiforme: dilatação difusa do vaso
• Dissecantes: ruptura da íntima

Introdução
• Aorta torácica:
• Arco aórtico
• Aorta ascendente:
São os mais comuns – 40%
• Aorta torácica descendente
• Toracoabdominal
• Aorta tóracoabdominal:
• Quando ocorre
comprometimento de
ramos viscerais, são
chamados de complexos
• Classificação de Crowford
• Aorta abdominal:
• São 4x mais frequentes que
na aorta torácica
• Comprometimento
infrarrenal em torno se
85% dos casos
• Em 40% dos casos verifica-
se associação com
aneurismas das ilíacas
• Anatomia:

Introdução
Aneurismas da aorta abdominal complexos:
- Aneurismas infrarrenais de colo curto (< 10 e > 4 mm
do colo infrarrenal)
- Aneurismas justarrenais (colo infrarrenal de 0 a 4
mm)
- Aneurismas suprarrenais:
- Aneurismas pararrenais, com acometimento de
pelo menos uma artéria renal e extensão até a
artéria mesentérica superior (AMS) e
- Aneurismas paraviscerais, que envolvem as
artérias renais e a AMS, mas se estendem além
do tronco celíaco.
• Anatomia:

Introdução:
• Epidemiologia:
• A prevalência do aneurisma da aorta abdominal é variável segundo..
• Idade (são raros até os 55 anos, porém aumentam continuamente com a idade e chegam
a 5% em homens acima de 65 anos)
• Gênero (em homens é até quatro vezes maior que nas mulheres)
• Etnia (tem incidência reduzida em negros)
• A rotura é a sua principal complicação.

Fisiopatologia
Degradação proteolítica do tecido conjuntivo da
parede aórtica:
• A formação do aneurisma se origina de um
remodelamento da matriz extracelular com quebra
dos componentes estruturais da parede do vaso.
Estudos sugerem que proteases, especialmente as
metaloproteinases (MMP-9 e MMP-2), contribuem
de forma importante para esse desarranjo parietal,
favorecendo a degradação das fibras elásticas de
colágeno
• As MMPs são inibidas por um inibidor tecidual das
metaloproteinases (TIMP) que controla a sua
atividade. A redução do TIMP foi demonstrada em
vários estudos na matriz extracelular da parede dos
AAA.
• A relação entre as MMPs e seus inibidores teciduais
(TIMPs) determina a composição da matriz
extracelular.

Fisiopatologia
Inflamação:
• O aumento do estresse oxidativo na parede do
aneurisma promove um processo inflamatório
caracterizado por degradação do tecido
conjuntivo, apoptose das células musculares
lisas e remodelação extracelular da parede do
vaso, provocando uma dilatação
• O antígeno específico da Chlamydia
pneumoniae também tem sido identificado na
parede dos aneurisma
• O conceito de que a formação de um
aneurisma é uma resposta autoimune tem
como base a extensa infiltração, linfocítica
monocítica, particularmente na adventícia, e
deposição de imunoglobulina G na parede
aórtica

Fisiopatologia
• Localização preferencial na aorta
abdominal:
• Os aneurismas na aorta abdominal, como
eu já havia comentado, são bem mais
frequentes quando comparados aos dos
outros segmentos da aorta e muito mais
quando comparado aos aneurismas
periféricos
• Uma primeira razão seria a alteração
hemodinâmica que ocorre neste
território, em razão da resistência
periférica
• A aorta abdominal infrarrenal sofre maior
tensão de cisalhamento na parede (wall
shear stress) e redução de fluxo durante
os períodos de repouso

Fatores de risco
• Idade: a idade é o fator de risco mais diretamente relacionado com os aneurismas da aorta abdominal, sendo muito mais
frequente em indivíduos acima dos 65 anos
• Sexo: o próprio sexo também se constitui em fator de risco, sendo os AAA 4 vezes mais frequentes no homem. Ainda que mais raro
nas mulheres, os AAA seu aparecimento ocorre cerca de 10 anos mais tarde e sua apresentação é mais agressiva, com taxas de
crescimento, ruptura e mortalidade maior
• Etnia: é mais comum em homens brancos do que em negros
• Genética: Existem grupos que apresentam tendência genética que, quando associados a fatores externos e hemodinâmicos,
favorecerem o desenvolvimento de um aneurisma . O fator familiar se destaca entre as principais associações, sendo que vários
trabalhos confirmaram a incidência maior de AAA nos parentes de 1º grau dos portadores dessa doença
• Fatores hemodinâmicos: como já explicado, a maior resistência periférica, representada pelo sedentarismo, pelas amputações
acima do joelho ou imobilidade por lesões medulares, aumenta os distúrbios hemodinâmicos na região, favorecendo o seu
aparecimento
• Tabagismo: é o fator principal, elevando em até 12 vezes o risco. O cigarro é um fator “dose-dependente” e quanto mais intenso o
histórico de tabagismo, maior sua influência
• Aterosclerose: em geral, os fatores associados ao desenvolvimento da aterosclerose (dislipidemia) também são fatores de risco
para os aneurismas, como hipertensão, dislipidemia, doença aterosclerótica em outros territórios, como doença arterial obstrutiva
periférica, doença cerebrovascular e aterosclerose coronariana
• O diabetes, entretanto, apresenta uma associação negativa com o diagnóstico da doença e a sua velocidade de progressão

História natural
• A história natural dos aneurismas pequenos é de um crescimento lento e progressivo na maioria dos casos
• Estudos demonstraram que o tabagismo acelera a taxa de crescimento em 16% ao ano e que o diabetes está relacionado com uma
redução da taxa de crescimento em 25% ao ano. Foi notado também que o crescimento está diretamente relacionado com o
diâmetro do aneurisma, com taxas médias de 1,3 mm para aneurismas com 30 mm, e 3,6 mm para aneurismas com 50 mm
• O risco de rotura está principalmente relacionada ao diâmetro do aneurisma, embora isso tenha sido questionado recentemente.
Fatores como a presença de trombos e alterações hemodinâmicas são tão importantes quando o seu diâmetro.

Controle clínico
• O tratamento clínico baseado no uso de medicações com o objetivo de
estagnar ou reduzir a taxa de crescimento dos aneurismas não se
mostrou efetivo até o momento em nenhum estudo randomizado.
Vários medicamentos foram sugeridos, mas ainda nenhum mostrou-se
eficaz em inibir o crescimento dos pequenos aneurismas (propranolol,
indometacina, antagonista do receptor de angiotensina II (olmesartan)
e antagonista do canal de cálcio (azelnipidina), roxitromicina, estatinas)
• A doxiciclina é um dos mais promissores medicamentos para retardar o
crescimento do aneurisma. Parece que seu resultado não se dá pelo
efeito como antibiótico, mas pela redução da degradação do tecido
conjuntivo parietal, influindo sobre as metaloproteinases,
especialmente a MMP-9 e a MMP-2.
• O controle clínico da expansão dos AAA pode ser feito com a supressão
dos fatores de risco.
• Cessar o tabagismo é uma mudança de hábito que está associada a uma
redução de até 20% na taxa de crescimento dos aneurismas, sendo a mais
importante nos pacientes com esse diagnóstico.
• As doenças cardiovasculares são importantes causas de mortalidade e
morbidade nesse grupo de pacientes, portanto é fundamental que seja feito
um acompanhamento adequado para controle da hipertensão, dislipidemia e
outros fatores de risco para aterosclerose.
• Alterações na hemodinâmica dos AAA também foram sugeridas pela prática
de exercícios, sendo indicado combater o sedentarismo.

Diagnóstico clínico de aneurisma não roto
• Os aneurismas da aorta são geralmente assintomáticos. A
sensação de massa pulsátil pelo paciente é incomum, e
quando presente, sugere diâmetros avançados.
• Dessa forma, grande parte dos aneurismas abdominais é
diagnosticada de forma incidental durante a realização de
exames de imagem por outros motivos.
• Os que escapam ao exame clínico são descobertos ou porque
se tornam sintomáticos ou mesmo rompem ou, ainda, quando
detectados em exame de imagem solicitado por outras razões,
evidenciando o AAA.
• O exame físico pode revelar a presença de massa pulsátil,
porém a sua sensibilidade é inferior a 50% e é ainda mais
reduzida em pacientes obesos, não sendo um método
confiável para o diagnóstico
• Durante a palpação devemos identificar o limite superior do
AAA. Quando é bem definido, isso aponta para o não
envolvimento de ramos viscerais. Quando não se consegue
definir esse limite superior, é provável que os ramos viscerais
estejam englobados no aneurisma. É o chamado sinal de
DeBakey

Diagnóstico clínico de aneurisma não roto
• Os sintomas de dor abdominal ou lombar
costumam estar associados a quadros agudos
de rotura ou crescimento rápido em que
ocorre compressão de órgãos adjacentes. O
crescimento lento e progressivo pode levar a
quadros mais arrastados relacionados com
obstrução de órgãos adjacentes
(principalmente nos aneurismas
inflamatórios), como obstrução duodenal,
ureteral e edema dos membros inferiores por
compressão venosa.
• Os aneurismas devem ser lembrados como um
importante diagnóstico diferencial nos casos
de embolização distal para membros
inferiores.
• Trombose com oclusão do saco aneurismático
é uma complicação rara, mas com alto
potencial de mortalidade.

Diagnóstico clínico de aneurisma roto
• Tríade clínica clássica:
• Dor abdominal: a dor é de aparecimento súbito, de forte intensidade, com irradiação
para o dorso, flanco e coxa, sendo mais comum à esquerda
• Hipotensão: A intensidade do choque depende do volume da perda sanguínea, mas
também da rapidez com que ocorre essa perda. É importante o diagnóstico na fase
de expansão aguda do aneurisma, antes da ruptura e do choque por perda
sanguínea. A cirurgia nessa situação tem mortalidade muito menor que após a
ruptura.
• Massa pulsátil:
• A tríade clássica de massa abdominal pulsátil palpável, dor abdominal e choque está
presente em menos de 30% dos casos.
• A tríade clássica de dor abdominal, dor lombar e massa abdominal pulsátil pode não
estar presente, sendo encontrada em 26% dos casos (Brito).
• Cerca de 20% ou menos dos aneurismas rompem na parede anterior para peritônio
livre, causando volumosa perda sanguínea, enquanto cerca de 80% rompem na
parede posterolateral, onde a resistência dos tecidos pode conter a hemorragia por
variados períodos de tempo (por até 1 mês), evitando o choque. A incidência da
ruptura para o peritônio seguramente deve ser maior, já que muitos desses
pacientes não sobrevivem para chegar ao hospital.
• Dessa forma, sempre que um paciente (sobretudo um homem idoso) apresentar uma
dor lombar ou no flanco, ou neuropatia femoral, seguida de anemia, mesmo com
desaparecimento dos sintomas, uma US abdominal deve ser realizada.
• Diagnóstico diferencial: cólica renal, diverticulite...

Diagnóstico por imagem
Radiografia de
abdome:
• Quanto maior a
calcificação de suas
paredes, mais nítida
será a imagem do
aneurisma

Ultrassonografia:
• O US é o exame de primeira linha no diagnóstico dos aneurismas. É de baixo custo, não invasivo e
com elevada sensibilidade e especificidade, fornecendo imagens em cortes longitudinais e
transversais, mostrando o real diâmetro do aneurisma além dos coágulos intrassaculares. Por
causa dessas características, é o exame mais utilizado em avaliações de screnning populacional.
• A sensibilidade e a especificidade do ultrassom para o diagnóstico chegam próximo aos 100%,
sendo as principais limitações a obesidade e a presença de gases abdominais quando não há
preparo adequado, além de ser operador dependente e ser afetado pela qualidade do aparelho.
Este fator pode ser amenizado com o estabelecimento de protocolos envolvendo a padronização
do exame e das medidas realizadas.
• A aorta torácica e a porção suprarrenal no abdome têm sua visualização prejudicada pela
presença de gás. A definição da relação entre as artérias renais e o aneurisma deixa a desejar
quando ele se inicia muito próximo a essas artérias. A imagem das ilíacas, em geral, padece de
precisão.
• Se, por exemplo, o AAA for pequeno, sem indicação cirúrgica, não haverá necessidade de recorrer
a outros exames de imagem. O aneurisma pode ser acompanhado até que exista uma indicação
cirúrgica, quando, então, progrediremos para exames que forneçam imagens mais definidas.

Angiotomografia:
• A angiotomografia computadorizada é hoje considerado o método padrão-ouro para o diagnóstico e o
planejamento do tratamento dos aneurismas da aorta, pela sua capacidade de proporcionar detalhes e
segurança no planejamento.
• Algumas vantagens da angiotomografia no planejamento são a sua capacidade de mapear toda a aorta em
um único exame, ajudando no planejamento, além do diagnóstico de lesões concomitantes; a avalição das
vias de acesso no território ilíacofemoral e subclávio-axilar, se necessário; permite também, com a utilização
de softwares adequados, a visualização da aorta em três dimensões, reconstruções multiplanares e
volumétricas e delineamento da linha central de fluxo, que podem ajudar em um procedimento mais seguro,
rápido e com menor uso de radiação e contraste.
• É capaz de avaliar o tamanho real do aneurisma, da luz e da parte do saco preenchida por trombos, além de
definir com nitidez se os ramos viscerais estão ou não englobados no aneurisma
• É um excelente exame para avaliar a ruptura de aneurisma, sendo útil para o diagnóstico diferencial de dor
abdominal
• Um dos inconvenientes da angiotomografia está no grande volume de contraste injetado

Angiorressonância
• A ressonância nuclear magnética oferece imagens muito semelhantes às
das AT, mostrando, com nitidez, estenoses e oclusões nas ilíacas que
porventura estejam associadas aos AAA
• Apresenta algumas limitações relacionadas com a disponibilidade, o tempo
para realização, a claustrofobia e a presença de dispositivos metálicos. Seu
uso na prática clínica é reduzido e deve ser reservado a situações
específicas em que não seja possível o uso da angiotomografia
• Por outro lado, o paciente na AR não é submetido à radiação ionizante e
não tem os inconvenientes do contraste iodado
(uso de campo magnético, energia de radiofrequencia e contraste gadolíneo)

Aortografia:
• A arteriografia não é um exame indicado para o diagnóstico dos
aneurismas da aorta pois não nos fornece com precisão o diâmetro
do aneurisma (o diâmetro é subestimado por não diferenciar a
parede verdadeira da parede de um trombo parietal) além de não
avaliar corretamente o acometimento de vasos viscerais

Screening
• Utiliza-se US de forma periódica e sistemática, a fim de diagnosticar um AAA ainda
pequeno ou já em fase de indicação para tratamento, mas ainda íntegro
• Isso propicia que o AAA pequeno seja acompanhado até que atinja o estágio de
indicação cirúrgica. Para os que já têm necessidade de tratamento, mas ainda estão
íntegros, a cirurgia é eletiva
• Fica evidente que só é compensador fazer esses screenings após certa idade ou em
determinados grupos que apresentem riscos específicos e que, com maior probabilidade,
conduzam os AAA à ruptura
• Para as mulheres há dúvidas quanto ao custo-benefício. Se, entretanto, olharmos sob o
ponto de vista de que o AAA nas mulheres evolui de pior forma quando comparado aos
homens, rompendo com menor diâmetro, a avaliação muda. Podemos dizer que um AAA
achado em uma mulher tem mais valor que aquele encontrado no homem, pois a
evolução é mais acelerada com relação à ruptura
• Indicado US único para homens e mulheres com idades entre 65 e 75 anos com histórico
de tabagismo.

Indicação cirúrgica
• A principal complicação, tanto pela gravidade e como pela frequência que ela ocorre, é a ruptura. Evitar esta
complicação é o principal motivo para que indicamos a sua correção de forma eletiva.
• Outras complicações, menos frequentes, também indicam a cirurgia, mas só quando elas ocorrem, e não de
forma profilática.
• Essas complicações são:
• Trombose aguda do aneurisma
• Embolização periférica
• Corrosão vertebral
• Comprometimento dos ureteres (geralmente associas a aneurismas inflamatórios)
• Os aneurismas rotos ou em processo de expansão têm indicação cirúrgica em caráter de urgência
• A fim de determinar a indicação de operar de forma eletiva um paciente assintomático, precisamos analisar
os três fatores:
1. Risco de ruptura
2. Risco da cirurgia
3. Expectativa e qualidade de vida

Risco de Ruptura
• Existem vários fatores que podem facilitar a ruptura de um AAA. Entretanto,
entre todos eles, se sobressai o diâmetro máximo do aneurisma
• A ruptura ocorre quando as forças internas que agem sobre a parede excedem a
capacidade de resistência parietal. Se aplicarmos a lei de Laplace, veremos que a
tensão sobre a parede é diretamente proporcional ao raio. A lei está
representada pela seguinte fórmula:
• T = P × R, onde T é a tensão parietal, P a pressão interna do líquido, e R o raio do tubo. Se
aplicarmos essa lei ao crescimento dos aneurismas, cada pequeno aumento do diâmetro,
como se trata de uma multiplicação, representaria grande incremento na tensão parietal.
• Alguns estudos sugerem que a parede aneurismática recoberta por trombo é
mais fina e mostra sinais mais frequentes de inflamação, apoptose das células
musculares lisas e degradação da matriz extracelular, chegando ao extremo de
sugerir que o aumento da área do trombo pode ser melhor preditor da ruptura
do AAA que o aumento do diâmetro maior.

Indicações:
• Aneurisma sintomático (considerado em fase de expansão rápida ou
ruptura)
• Aneurisma rompido de forma contida (dor abdominal + massa
pulsátil)
• Aneurismas assintomáticos:
• Em processo acelerado de expansão (> 5 mm em seis meses em exames
seriados)
• Tamanho > 5,5 cm em homens ou > 5,0 cm em mulheres
• e/ou morfologia sacular (maior tendência à ruptura)

Risco de cirurgia
• Existem fatores de risco, bem definidos, que influem de forma inequívoca na morbidade e
mortalidade da cirurgia. Uma metanálise mostrou que os principais fatores de risco encontrados
na literatura foram:
• História de infarto do miocárdio
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Insuficiência renal
• DPOC
• Sexo feminino
• A idade por si só parece não ser tão importante, mas as comorbidades que são mais frequentes nas faixas
etárias mais elevadas
• A avaliação cardiológica é importante, pois, como causa única, a insuficiência coronariana é a
maior responsável pela mortalidade pós-operatória.
• É evidente que a mortalidade está também relacionada com as condições gerais em que a cirurgia
é realizada. Ou seja, há grande diferença na mortalidade quando consideramos a experiência do
profissional assim como a excelência dos centros hospitalares

Esquema de pontuação de risco de
mortalidade

Expectativa e Qualidade de Vida
• É evidente que a expectativa e a qualidade de vida também são
fundamentais quando se decide sobre o tratamento cirúrgico. Essa
expectativa pode estar reduzida ou por patologia associada ou pela
própria idade avançada
• É importante notar, como já vimos, que a idade por si só não
contraindica a cirurgia, desde que as condições físicas sejam
satisfatórias
• O estado de incapacidades física e mental quando significam
condições de vida extremamente precárias também deve pesar na
decisão cirúrgica

Tratamento: cirurgia aberta e reparo
endovascular (EVAR)

endovascular (EVAR)
• A primeira cirurgia bem-sucedida com utilização de enxertos para tratamento dos
aneurismas da aorta é atribuída a Dubost, em 1951.
• Com a técnica endovascular iniciada por Parodi, em 1991, para o tratamento dos AAA,
houve uma absoluta mudança de paradigma. A evolução, tanto da técnica como dos
materiais, fez com que cada vez mais essa técnica substituísse a técnica aberta
• O assunto, entretanto, ainda está sujeito a muitas discussões e dúvidas, não havendo
uma resposta de aceitação geral sobre quando indicar uma técnica ou outra e quanto aos
resultados, especialmente a longo prazo. A cirurgia endovascular elimina o acesso trans
ou retroperitoneal, o clampeamento da aorta e a dissecção retroperitoneal, atos mais
invasivos, com possível repercussão na morbidade e mortalidade
• Ainda assim, a técnica aberta permanece mais efetiva e mais durável. A técnica aberta
continua a preferida para pacientes que possuam reserva fisiológica para suportar a
laparotomia e o clampeamento aórtico, enquanto o EVAR é o preferido para pacientes
com bom acesso pela femoral e boas condições para a fixação da endoprótese acima e
abaixo do aneurisma

endovascular (EVAR)
• O próprio número dos EVARs realizados é inflado por várias razões, dentre elas:
1. Todos os casos realizados pelos radiologistas invasivos e hemodinamicistas é por EVAR, desde que eles não possuam a opção pela técnica aberta,
completamente fora de suas possibilidades
2. Os cirurgiões vasculares quando iniciam a sua prática cirúrgica tendem a preferir o EVAR por razões bem compreensíveis. A curva de aprendizado
para EVAR é muito mais curta que para a cirurgia aberta, possibilitando uma entrada mais rápida no mercado de trabalho.
3. A pressão econômica, exercida por fabricantes e vendedores é muito forte, constituindo-se em conflito de interesses.
• As duas técnicas são difíceis de serem comparadas. As complicações de cada uma delas são diferentes, e algumas só foram observadas após o uso do
EVAR como endoleaks e migração da prótese.
• Por outro lado, o objetivo final de ambas as técnicas é diverso, desde que a aberta se propõe a eliminação da doença, e a endovascular em mantê-la
sob controle. Uma dificuldade adicional em saber os resultados, especialmente a longo prazo, é que vários e diversos tipos de endoprótese são
usados, e os resultados são peculiares para cada uma delas
• Não há dúvidas quanto aos resultados peroperatórios serem favoráveis à técnica endovascular. O tempo do procedimento é mais curto, a perda
sanguínea é menor, as unidades transfusionais são em número reduzido, o tempo de hospitalização e de unidade intensiva também é mais breve, mas
requer substancial exposição à radiação e ao contraste iodado. A mortalidade em 30 dias é menor para o EVAR, mas a médio e longo prazos, variando
conforme o trabalho ou o trial entre 1 a 2 anos, as curvas de mortalidade se cruzam, perdendo a vantagem inicial para o EVAR. Por outro lado, as
reintervenções são mais frequentes no EVAR
• A durabilidade a longo prazo já está bem estabelecida para a técnica aberta, mas ainda persistem dúvidas quanto ao EVAR. Porém, esse fato faz com
que os pacientes menos idosos, e com grande perspectiva de sobrevida, sejam candidatos ao tratamento aberto. Casos também têm de ser
individualizados, desde que alguns possuam anatomia desfavorável para o EVAR, sendo tecnicamente bastante adequados para a cirurgia aberta
• O custo para o EVAR é maior que para a cirurgia aberta, levando em consideração os exames necessários no pré-operatório, o custo significativamente
maior do material empregado e a necessidade de exames pós-operatórios de controle, além da maior taxa de reintervenções

endovascular (EVAR)
• O tratamento endovascular consiste basicamente na introdução de uma prótese
fechada, com diâmetro suficientemente fino, e protegida por uma bainha através
das artérias femorais e, quando bem posicionada sob visão radioscópica, é
realizada sua abertura endoluminal na aorta abdominal
• Sua composição e seus mecanismos de liberação podem variar de acordo com o
fabricante e a anatomia do paciente, mas o princípio básico inclui um corpo
principal que deve ser posicionado na aorta infrarrenal e nos ramos para as
artérias ilíacas.
• O sucesso do tratamento endovascular depende, portanto, de uma anatomia
favorável no segmento aórtico e ilíaco. Para a fixação proximal segura e uma
menor incidência de vazamentos proximais periprótese – chamados de endoleak
tipo I, é desejável a presença de um colo com pelo menos 10 mm de
comprimento, entre outras características, como uma angulação < 60° (ou até 90°
para alguns dispositivos), diâmetro ≤ 32 mm e ausência de trombos e
calcificações circunferenciais no colo

endovascular (EVAR)
• COLO HOSTIL
1. Colo infra-renal maior que 28 mm
2. Angulo infra-renal menor que 60°
3. Comprimento de colo < 15 mm
4. Mais que 50% da circunferência de trombo
5. Colo cônico (aumento de mais de 2mm em um comprimento de 10 mm infra-
renal)
6. Boceladura aumento de mais de 3mm nos primeiros 15mm infra-renais.
Chisci E, Kristmundsson T, de Donato Get al. The AAA with a challenging neck:
outcome of open versus endovascular repair with standard and fenestrated stent-
grafts. J Endovasc Ther. 2009 Apr; 16(2):137-46.

Tratamento: cirurgia aberta
• Embora os princípios básicos para o tratamento do aneurisma da aorta
infrarrenal sejam sempre os mesmos, as vias de acesso podem variar
• Basicamente dois acessos são utilizados para a ressecção dos AAA:
• Transperitoneal e extraperitoneal (retroperitoneal).
• Alguns recomendam a via extraperitoneal (retroperitoneal) como a via de acesso
rotineira pelos seguintes motivos:
• Pós- operatório mais benigno, com menor administração de derivados de sangue e
cristaloides
• Não uso de sonda gástrica
• Peristaltismo de aparecimento mais precoce
• Menor distensão abdominal
• Menor tempo de CTI e de hospitalização

• Em casos particulares, a extraperitoneal também seria vantajosa em
pacientes com abdome hostil, por diversas laparotomias prévias,
pacientes obesos, presença de colostomia, necessidade de
anastomose acima das renais e em pacientes com problemas
respiratórios
• A transperitoneal seria indicada quando existisse lesão aneurismática
na ilíaca direita, quando se pretende intervir sobre a artéria renal
direita, se houver necessidade de corrigir ou avaliar qualquer outra
patologia intra-abdominal e em caso de acesso extraperitoneal
esquerdo prévio

Via transperitoneal
• Paciente em decúbito dorsal, com um coxim sob a região lombar
• As incisões transversais, quer supra ou infraumbilicais, provocam menos dor no pós-operatório. No entanto, pela grande simplicidade e rapidez, a via mediana xifopubiana é a mais escolhida
• Aberta a cavidade, com prévia colocação dos campos de proteção e um afastador autoestático.
• Após um inventário da cavidade, afastam-se, usando compressas molhadas, todas as alças intestinais para o lado direito, sem a manobra de evisceração
• Abrir o peritônio posterior entre a veia mesentérica inferior e o duodeno, mantendo suficiente peritônio junto ao duodeno para o posterior fechamento do espaço retroperitoneal.
• Procura- se o plano correto junto à parede do aneurisma, o que facilita a dissecção.
• Proceder ao isolamento do colo do aneurisma com dissecção mínima. Os autores usam apenas a dissecção na parte anterior da aorta e laterais, até sentir com os dedos os corpos vertebrais, sem dissecção da parte
posterior, a nosso ver desnecessária e perigosa.
• Se o colo for de pequena extensão, a veia renal esquerda deve ser afastada para não sofrer riscos pela colocação do clampe junto às artérias renais.
• Cuidado para não lesionar lombares posteriores, tronco celíaco ou pâncreas.
• A secção do ligamento do lobo esquerdo do fígado para o retroperitônio facilita a exposição desse segmento aórtico.
• Se necessitarmos de ampla exposição da aorta suprarrenal, podemos rebater o colo descendente para a direita em manobra semelhante àquela que se usa na via extraperitoneal.
• O clampeamento supracelíaco parece melhor com relação ao imediatamente suprarrenal, pois a esse nível, em geral, a aorta é bem mais doente, com possibilidade de lesões pelo clampeamento e microembolização.
Entretanto, nos casos em que a aorta logo acima das renais mostrar-se pouco acometida pela aterosclerose, o clampeamento a esse nível reduzirá a isquemia visceral, diminuindo a sobrecarga cardíaca.
• A secção da veia renal esquerda, a fim de facilitar a exposição do colo e o clampeamento, é um procedimento de exceção e, para que seja realizado, as veias gonadal e suprarrenal devem ser preservadas, existindo,
mesmo assim, o risco de comprometimento do rim ou de sua função. A secção deve ser feita junto à veia cava. Sempre que a interrupção da veia renal provocar ingurgitamento do rim, ela deve ser reconstituída.
• O controle das ilíacas deve ser obtido, também, por dissecção mínima, evitando a dissecção posterior, com possível lesão da veia ilíaca, que provoca hemorragia de difícil controle.
• O ureter precisa ser cuidadosamente identificado e afastado, e o tecido que cobre a ilíaca primitiva esquerda preservado, pois aí transitam nervos que controlam a função sexual no homem.
• Sendo o aneurisma justarrenal, e não havendo colo abaixo das renais para a colocação de clampe, a aorta supracelíaca deve ser abordada pelo pequeno epíploo, com divulsão ou secção do pilar do diafragma e
clampeamento acima do tronco celíaco, enquanto procede-se à anastomose infrarrenal

Via transperitoneal
• Antes da colocação dos clampes, deve-se proceder à heparinização sistêmica.
• Os clampes que primeiro devem ser colocados são motivo de controvérsia.
• Alguns acham que os clampes das ilíacas devem ser colocados em primeiro lugar,
evitando embolizações distais, enquanto outros julgam que o clampeamento
inicial deva ser no colo do aneurisma, pois o clampeamento inicial nas ilíacas
poderia levar à embolização renal ou visceral. Cronenwett acha que o
clampeamento inicial deve ser feito na artéria que estiver menos comprometida
pelo processo aterosclerótico, a fim de evitar embolizações.
• Qualquer que seja a ordem do clampeamento, o clampe deverá ser colocado em
posição vertical, na aorta, sendo empurrado de encontro à coluna, e nas ilíacas,
cuidadosamente, a fim de não lesionar a veia.
• O aneurisma é, então, incisado longitudinalmente, seu conteúdo esvaziado, e as
possíveis artérias lombares sangrantes são ligadas com fios agulhados.

Via transperitoneal
• Alguns cirurgiões preferem ligar a mesentérica inferior antes de abrir o aneurisma
e, nesse caso, essa ligadura deverá ser bem próxima do aneurisma, a fim de evitar
a lesão da cólica esquerda, muito importante como circulação colateral.
• Os autores preferem controlar a mesentérica inferior por dentro do saco
aneurismático, como se faz com as lombares. Se a origem dessa artéria estiver
ocluída, nada haverá a decidir, mas se for permeável, ficamos com o problema de
reimplantá-la ou não no enxerto, a fim de evitar isquemia de sigmoide.
• Em um dos extremos, se a mesentérica inferior for calibrosa e tiver pouco refluxo,
ela sem dúvida deverá ser reimplantada. No outro extremo, se for pouco
calibrosa e tiver ótimo refluxo, poderá ser ligada.
Artéria mesentérica inferior
• Se calibrosa e refluxo pequeno: deverá ser reimplantada.
• Se for de fino calibre e tiver ótimo refluxo: poderá ser ligada

Via transperitoneal
• As modernas técnicas de imagem dão uma visão perfeita do tronco celíaco e da mesentérica
superior, o que, evidentemente, facilita a decisão a ser tomada quanto à mesentérica inferior.
• Existem pacientes com maior risco, que são aqueles com lesões oclusivas de tronco celíaco ou
mesentérica superior, aqueles com história de ressecção intestinal prévia, os que apresentam
lesões arteriais pélvicas significativas ou que tenham apresentado hipotensão durante a cirurgia.
• Com o aneurisma aberto e a hemostasia feita, vamos preparar as artérias para as anastomoses.
No local das anastomoses, a secção da parede deve ser feita apenas nas laterais, não incluindo a
parede posterior.
• Sempre que as ilíacas estiverem em condições razoáveis e não houver uma grande calcificação na
aorta distal, devemos optar por uma prótese tubular, isto é, aortoaórtica.
• Não sendo possível, usar prótese bifurcada e fazer a anastomose nas ilíacas. Deve-se sempre
procurar manter um fluxo direto, pelo menos, para uma das ilíacas internas. Em caso de não
haver escoamento satisfatório pelas ilíacas, a prótese terá que ser anastomosada na femoral.

Via transperitoneal
• A melhor prótese é a de dacron knitted impregnada. É fácil de ser manuseada e não tem sangramento pelos poros. As próteses de
PTFE também são usadas. A sutura da anastomose será interna na parte posterior da artéria que não foi seccionada, e externa no
restante com sutura contínua (Figs.93-28 e 93-29).
(Anastomose proximal: será interna na parede posterior e externa na parede anterior.)
• A anastomose proximal deve ser feita o mais próximo às artérias renais, a fim de deixar o mínimo de aorta abaixo das renais, para
evitar uma possível dilatação a longo prazo desse segmento da aorta.
• Terminada a anastomose proximal, o clampe é passado para o enxerto a fim de testar a anastomose.
• O clampe volta, então, para a aorta, e o sangue do enxerto é removido.
• Antes de completar qualquer das anastomoses distais, remover o clampeamento proximal para a saída de possíveis coágulos e até
que se obtenha um jato sanguíneo satisfatório. Com um bom afluxo e um bom refluxo, após o término das anastomoses, os
clampes distais são removidos, e o proximal liberado lentamente.
• Para que não ocorra uma hipotensão pós-desclampeamento, duas providências são necessárias: repor volume com derivados
sanguíneos ou expansores, iniciando antes de começar o desclampeamento e mantendo-o durante, e liberar o enxerto
lentamente, sempre se informando com o anestesista sobre qualquer queda na pressão, quando a liberação do enxerto, então,
não deverá progredir, até que a pressão tenha sido recuperada.
• Quando a anastomose distal for na aorta, é melhor manter uma das ilíacas clampeadas, até que a outra seja liberada.

Via transperitoneal
• Em seguida, palpar os pulsos femorais que deverão ser nítidos.
• Usar a carapaça do aneurisma para cobrir a anastomose da aorta, evitando
seu contato direto com o duodeno, que poderá resultar, a médio ou longo
prazo, na formação de uma fístula aortoduodenal.
• O restante da carapaça do aneurisma é suturado sobre o enxerto.
• Em seguida, fechamento do peritônio posterior e da parede anterior por
planos.
• *Faz-se necessário atentar na correção aberta dos AAA. A lesão venosa
mais perigosa por dificuldade de reparo na cirurgia do aneurisma é a
tributária lombar da veia renal. A variação venosa mais encontrada na
região do colo proximal é a veia renal esquerda anular.

Via transperitoneal

• . Nota-se, nos dois
extremos, a parede da
aorta não seccionada na
parte posterior. A sutura
posterior é feita por
dentro, e as laterais e
anterior por fora.
Prosseguimento da
sutura mostrada na
Figura 93-28, agora
por fora, nas bordas
laterais e anterior.

Via retroperitoneal/ extraperitoneal
• Apenas a posição do paciente na mesa e o acesso às estruturas serão diversos, mas daí em diante a cirurgia
será a mesma.
• Decúbito lateral, com o lado esquerdo do corpo elevado 45° a 60°, e pelve horizontal
• Braço esquerdo é elevado sobre o tórax e mantido com coxim
• Incisão transversa no flanco, iniciando na extremidade da 12a costela até a cicatriz umbilical
• Dissecção através das camadas musculares do abdome (são 3), com incisão da bainha anterior do reto
• Após atingir o retroperitônio, operar o mais anteriormente possível à frente do músculo psoas
• Para facilitar a exposição, o saco peritoneal é removido das faces anteriores e laterais
• Incisão na bainha do reto posterior e o conteúdo abdominal pode ser deslocado medialmente com o ureter
• O rim pode ser deixado in situ e o plano de dissecção feito anteriormente à fáscia de Gerota ou a dissecção
pode ser feita atrás do rim, seccionando a veia lombar ascendente e elevando o rim.
• A diferença é a posição da veia renal esquerda: quando o rim é deixado in situ, a veia permanece na sua
posição (ideal para aneurismas infrarrenais com bom colo). Ao se elevar o rim, permite exposição mais alta
da aorta (ideal para aneurismas pararrenal ou justarrenal)

• Os acessos propostos foram muitos, mas basicamente duas incisões
são usadas.
• A primeira delas se inicia na borda lateral do músculo grande reto anterior,
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical e em curva, acompanhando o
sentido da inervação, vai até a 12a costela ou penetra no 11º espaço
intercostal.
• A segunda é usada para amplo acesso à parte suprarrenal da aorta, quando
ramos viscerais precisam ser abordados ou, então, se a anastomose na aorta
envolver as renais. Nesse caso, o prolongamento lateral da incisão vai para o
10º espaço intercostal ou até mesmo o 9º ou 8º, e a cavidade pleural, se
necessário, poderá ser penetrada, com secção radial do diafragma, ampliando
o acesso.

Situações especiais e complicações:
Conversão para Cirurgia Aberta após EVAR
• A cirurgia aberta de AAA para uma endoprótese defeituosa é uma
tarefa complexa. Por causa da fixação suprarrenal presente em muitos
enxertos, a aorta deve ser pinçada no segmento supracelíaco nestas
situações, mesmo que a reconstrução seja infrarrenal. Além disso, a
endoprótese pode induzir fibrose e inflamação no tecido em seu em
torno, tornando a dissecção bastante difícil. Se o enxerto está sendo
retirado por razões infecciosas, todo o material protético precisa ser
removido. Caso contrário, algumas das partes do dispositivo podem
ser deixadas intactas para facilitar o procedimento.

Aneurisma inflamatório
• O aneurisma inflamatório tem como sua característica principal um importante espessamento da parede da aorta, fibrose do
retroperitônio adjacente e uma densa aderência de todas as estruturas periaórticas. O diagnóstico desses aneurismas pode ser
suspeitado por dor abdominal ou lombar, perda de peso, elevação de VHS e sintomas de envolvimento e estenose ureteral com
hidronefrose. A US não é um exame adequado para o diagnóstico dos aneurismas inflamatórios pois demonstra o aneurisma
circundado por halo hipoecogênico, geralmente interpretado como trombo.
• Já na TC o aspecto é bastante sugestivo após o uso de contraste endovenoso, com a identificação de três camadas:
A) A luz aórtica contrastada.
B) O trombo não opacificado.
C) A parede espessada, envolvida por um processo inflamatório, impregnado de contraste.
• O espessamento envolve as paredes anteriores e laterais, enquanto a parede posterior é poupada. Nesse tipo de aneurisma, a
ressecção fica muito dificultada pela extensa reação fibrosa e inflamatória, que dificulta a dissecção da aorta proximal e ilíaca, e
facilita a ocorrência de lesões em outras estruturas também englobadas e com difícil identificação. Sempre que a exposição da
aorta abaixo das renais mostrarem- se difícil, o clampeamento deve ser feito na porção supracelíaca da aorta, o aneurisma aberto
distante do duodeno, e a anastomose proximal realizada por dentro do saco aneurismático. A via extraperitoneal, pelo lado
esquerdo, reduz o risco de lesão das estruturas adjacentes, no caso dos aneurismas inflamatórios, e alguns autores consideram-na
a melhor quando o diagnóstico de aneurisma inflamatório é conhecido antes da cirurgia.

AAA Associados a Rim em Ferradura
• O rim em ferradura é uma das anomalias urológicas congênitas mais comuns. A
incidência do RF ocorre em l/600-800 indivíduos.
• A presença concomitante de rim em ferradura em pacientes com AAA
desempenha um papel importante no planejamento pré-operatório, com uma
série de fatores que precisam de ser levados em consideração ao decidir sobre
um reparo aberto ou uma abordagem endovascular.
• A cirurgia aberta requer cuidadoso planejamento entre uma abordagem
transperitoneal ou retroperitoneal esquerda para se chegar ao aneurisma. Além
disso, os pontos técnicos incluem a decisão de dividir o istmo renal ou não e a
necessidade de revascularização do istmo ou reimplante de vasos renais
anômalos. Por outro lado, uma abordagem endovascular requer cuidadosa
imagem pré-operatória e avaliação tanto da função renal quanto da
vascularização para decidir sobre o salvamento de artérias renais acessórias ou
sua exclusão.

AAA Associados a Rim em Ferradura

Anomalias venosas
• O uso rotineiro da angiotomografia ou angiorressonância no pré-operatório identifica essas
anomalias, fazendo com que o cirurgião já adapte sua técnica à presença dessas anomalias.
• A lesão de grandes veias constitui-se grave problema durante a ressecção de um AAA,
especialmente na vigência da ruptura ou em caso de aneurisma inflamatório. Produz hemorragias
importantes, de difícil controle, podendo levar ao óbito. Com a técnica cada vez mais apurada,
essa lesão tem sido muito reduzida, persistindo, entretanto, o risco, quando existe anomalia
dessas grandes veias, especialmente na falta de um diagnóstico pré-operatório.
• Embora infrequentes, essas anomalias podem significar grandes problemas técnicos quando
associadas a um AAA, especialmente se inflamatório. Essas anomalias são:
1. Veia renal esquerda anular, isto é, uma veia pré-aórtica e outra retroaórtica (1,5 a 8,7%).
2. Veia renal esquerda retroaórtica (1,2 a 2,4%)
3. Duplicação de veia cava inferior, com uma delas em cada lado da aorta (0,2 a 3%)
4. Veia cava transposta para o lado esquerdo da aorta (0,2 a 0,5%)

Isquemia do colo
• O infarto transmural do colo esquerdo necessitando de ressecção ocorre em
menos de 1% dos pacientes operados eletivamente, mas pode ocorrer com
frequência 3 a 4 vezes maior, quando se trata de aneurisma roto.
• A lesão isquêmica nem sempre é transmural, em alguns casos atingindo apenas a
mucosa, causando problemas benigno e passageiro; em outros, comprometendo
também a camada muscular, podendo resultar, tardiamente, em cicatriz fibrosa,
com estreitamento do colo.
• É muito importante manter o fluxo direto, para pelo menos uma das ilíacas
internas, e revascularizar a femoral profunda, se for o caso, pois essas artérias
também são uma fonte importante de circulação colateral para o colo.
• O Quadro clínico vai depender da gravidade da lesão parietal. Diarreia,
especialmente se sanguinolenta, geralmente é a primeira manifestação e, em
geral, ocorre dentro das 48 horas iniciais no pós-operatório. Nesse caso, uma
colonoscopia estará indicada para demonstrar se há lesão isquêmica na mucosa
do colo.

Paraplegia
• A paraplegia ou paraparesia em extremidade inferior, após o reparo de um AAA, é um
evento extremamente raro, podendo ocorrer tanto como consequência de uma cirurgia
aberta, quanto endovascular.
• Grande maioria ocorre após ressecção de AAA, sendo muito mais frequente nos
aneurismas rotos.
• Como possíveis causas foram aventadas:
• a emergência da artéria chamada de Adamkiewicz, em posição infrarrenal, com sua possível lesão
ou ligadura durante a aneurismectomia,
• hipotensão grave no per ou pós-operatório imediato,
• clampeamento suprarrenal prolongado,
• microembolizações,
• isquemia pélvica por interrupção do fluxo para as ilíacas internas
• anticoagulação ineficaz.
• Os sintomas incluem paresia e paraplegia dos membros inferiores, incontinências
urinária e fecal.

Resultados a longo prazo
• Passadas a mortalidade e a morbidade peroperatórias, existe grande
expectativa de que esses pacientes passem o resto de suas vidas livres de
complicações, que são raras e quase sempre passíveis de correção. Ou seja,
o período crítico no é período peroperatório
• Os aneurismas anastomóticos ou para-anastomóticos, que são a
complicação mais comum em termos relativos, mas pouco frequentes em
termos absolutos, podem ser tratados com bons resultados, usando uma
endoprótese, desde que a anatomia seja favorável.
• Outras complicações muito pouco frequentes são a infecção (que ocorrem
quando as anastomoses foram feitas na femoral, que é infrequente), a
fístula aortoentérica, ateroembolismo e trombose de ramo do enxerto.

Seguimento pós-operatório:
• Algumas complicações são particulares da técnica endovascular e estão relacionadas
principalmente com a manutenção de fluxo dentro do saco aneurismático, por fora da
endoprótese colocada. Esses vazamentos são conhecidos como endoleak e são divididos em
quatro categorias:
• Endoleak tipo I: ocorre quando o fluxo para o saco aneurismático se dá entre a parede da aorta e a
endoprótese, na região de selamento proximal (tipo IA) ou na região de selamento distal, nas artérias ilíacas
(tipo IB). Ocorre em cerca de 5% dos casos e pode estar relacionado com angulação excessiva, presença de
calcificações ou trombos nos locais de selamento, ou serem decorrentes de falhas de planejamento, como
diâmetro inadequado da endoprótese e local inadequado de implante. Na maioria dos casos, este tipo de
endoleak não cessa espontaneamente e requer tratamento, o que pode ser feito com técnicas endovasculares
na maioria dos casos.
• Endoleak tipo II: ocorre em até 20% dos casos e está relacionado com a manutenção do fluxo no saco
aneurismático através de artérias colaterais entre o selamento proximal e o selamento distal. A artéria
mesentérica inferior e as artérias lombares são as principais responsáveis. O acompanhamento deve ser
realizado de forma próxima e o tratamento só está indicado quando ocorre crescimento do saco
aneurismático durante o seguimento.
• Endoleak tipo III: está relacionado com falhas no material, geralmente na conexão das endopróteses. Costuma
ser identificado e resolvido durante o procedimento inicial com melhor acomodação das próteses, utilizando
balões ou colocando novas endopróteses para conexão.
• Endoleak tipo IV: é raro. Está relacionado com a porosidade das próteses, é autolimitado e normalmente não
necessita de intervenção.

Endoleaks: Persistência do fluxo/vazamento entre a prótese e a parede
da aorta.
• Tipo I: Comprometimento dos pontos de fixação proximal e/ou distal;
• Tipo II: Persistência de ramos da aorta;
• Tipo III: Deterioração do tecido que compõe a endoprótese;
• Tipo IV: Porosidade aumentada.
• O tipo II tende a ser temporário enquanto os tipos I e III são
permanentes, necessitando de resolução precoce.

Seguimento pós-operatório:
• Acompanhamento VER DIRETRIZ
• Em pacientes com aneurismas pequenos, sem indicação de intervenção, a recomendação é que o acompanhamento seja feito
preferencialmente com ultrassom. O intervalo de realização dos exames deve ser de três anos para aneurismas entre 30 mm e 40
mm, um ano para aneurismas entre 40 mm e 50 mm e anual para os aneurismas maiores que 50 mm.
• As Diretrizes de Vigilância para AAA pela Society for Vascular Surgery usando Ecodoppler são as seguintes:
• A cada 3 anos para pacientes com AAA entre 3,0 e 3,9 cm;
• A cada 12 meses para pacientes com AAA de 4,0 a 4,9 cm de diâmetro;
• A cada 6 meses para pacientes com AAA entre 5,0 e 5,4 cm de diâmetro.
• Embora não existam estudos randomizados avaliando o seguimento de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico aberto, o
risco de surgimento de novos aneurismas ou dilatações para-anastomóticas relacionados com o tratamento prévio leva à
necessidade de realização de exames de imagem nesses pacientes em um intervalo não superior a cinco anos.
• Nos casos de aneurismas tratados pela técnica endovascular, o seguimento com exames deve ser realizado de forma mais próxima.
• Embora protocolos envolvendo o uso do ultrassom sejam utilizados em alguns centros, a angiotomografia ainda é o exame de
escolha nesse seguimento. O Guideline Europeu de 2019 sugere a realização de uma angiotomografia após 30 dias do
procedimento e, a partir deste exame, o paciente deve ser classificado como de risco baixo para complicações (ausência de
endoleak e extensões de selamento maiores que 10 mm) quando o intervalo para o próximo exame deve ser de cinco anos; risco
intermediário (áreas de selamento adequadas porém com endoleak tipo II) quando o intervalo dos exames deve ser anual; e risco
elevado (há selamento inadequado ou presença de endoleak tipo I ou III), em casos que deve ser avaliada a reintervenção ou um
seguimento próximo e individualizado.

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