[1] O documento discute a quebra de protocolos de segurança e como isso pode levar a acidentes. [2] Ele resume várias pirâmides históricas de desvios que mapeiam a relação entre desvios, quase-acidentes e acidentes graves. [3] O autor também analisa como os protocolos de segurança são importantes para prevenir acidentes e como a falta de conhecimento dos protocolos é comum.

1. A quebra dos protocolos de segurança
Antonio Fernando Navarro1
Introdução
Recentemente ouvimos nas televisões a expressão “quebra de protocolos de
segurança”, expressando problemas ocorridos durante a exploração de petróleo, na área do pré-sal,
por empresa americana, que já havia se envolvido em outro vazamento ambiental recentemente.
Nesse caso a reportagem trata da retenção de certa quantidade de passaportes de pessoas envolvidas
com a atividade, a contratante dos serviços (exploradora do campo) e da empresa prestadora de
serviços. Para nós que ouvimos a notícia, a frase “quebra de protocolos de segurança” nos fez
lembrar de situações passadas, onde “protocolos” eram substituídos por “contratos” ou por
“normas”.
O termo protocolo de segurança é muito empregado na área de informática e na
área médica, mas pouco e mencionado na área de SMS. Mas, se o aplicarmos, não será de todo
incorreto, pois que um protocolo pode ser um acordo firmado entre as partes. Quando uma empresa
passa a ser certificada em alguma norma de gestão ela tem que atender a regras ou protocolos,
sempre explícitos para todos.
Quando realiza alguma atividade também deve seguir a procedimentos “préestabelecidos”. Enfatiza-se o pré-estabelecido, pois que, em muitas empresas, infelizmente, ou não
existem os procedimentos, e os acidentes o fazem surgir, ou os procedimentos existem mas não são
do conhecimento pleno dos executantes.
Em muitas auditorias realizadas na área de SMS, em aproximadamente 800
empresas, a falta de divulgação ou de conhecimento por parte dos executantes é expressiva,
próxima de 80% dos relatos. Quanto ao fato de terem contribuído para o acidente o percentual
chega a quase 40%. Assim, tratar-se de protocolos é tratar-se de algo importante que pode redundar
1
Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente e
especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos.
Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e professor da Universidade Federal Fluminense – UFF.

2. na ocorrência de acidentes. Os acidentes (A) envolvendo as atividades de SMS crescem
exponencialmente em relação à ausência ou à falta dos procedimentos operacionais (P).
f(P) = 1/f(A)
No caso em questão a razão do comentário foi o fato de que a exploradora de
petróleo havia se comprometido com o governo em alterar ou mudar os procedimentos (não ficou
claro para nós na reportagem televisiva e nem é o tema que pretendemos abordar) e ocorreu novo
vazamento de petróleo. Ou seja, descumpriu-se um procedimento e ocorreu o acidente. Um
protocolo é nada mais do que um acordo, uma convenção ou um conjunto de formalidades.
Análise da questão
Durante quase uma década fomos multiplicadores do sistema de auditorias
baseadas nas atitudes dos trabalhadores, ou auditorias comportamentais. O programa consistia de
uma avaliação bem simples da execução de determinada atividade. Ao perceber-se que os
trabalhadores estavam executando-a corretamente esses eram estimulados através da aproximação
dos auditores, que enfatizavam o fato e ainda mais, solicitando que pudessem apresentar sugestões.
Caso contrário, se estivessem executando uma atividade de modo inadequado eram abordados pelos
auditores. Havia um rito nessa abordagem, que culminava com um diálogo onde os trabalhadores
eram questionados se executavam as atividades daquela maneira porque assim o foram ensinados
ou se era uma prática comum entre eles.
A questão principal era a de terminar fazendo com que o trabalhador que estava
executando uma atividade de modo incorreto, cometendo um desvio, pudesse compreender que o
estava fazendo da maneira errada e que existiam outros modos menos inseguros de executar os
mesmos serviços. Quase sempre o próprio trabalhador reconhecia a existência de formas mais
seguras para o exercício da atividade. Más, não o empregavam no momento por várias razões.
Ainda nos baseando nas análises em quase 800 empresas, representando, no pique de suas
atividades efetivo da ordem de 80.000 pessoas, os trabalhadores reconheciam que havia um
procedimento em vigor, mas que preferiam utilizar outra maneira por ser essa mais rápida e prática.
Esses trabalhadores faziam parte do rol daqueles que “eu faço isso há mais de 20 anos”.
Um dos maiores obstáculos encontrados no exercício da gestão de SMS se deve,
principalmente, em função de uma questão relativamente bem simples: trata-se de alterar a “zona de

3. conforto” do trabalhador, ou de mexer-se em algo que não é bem aceito pelo trabalhador. Um
desses exemplos é o do tamanho dos cabos de martelo empregados nas obras. Quando se vai em
uma loja de ferragem para comprar-se um martelo, desses comuns. Em média, os cabos têm um
comprimento variando entre 30 cm a 35 cm.
Os carpinteiros, ao receberem suas ferramentas substituem os cabos para um
comprimento variando entre 50 cm a 60 cm. De acordo com os entrevistados, o impacto sobre a
cabeça do prego é muito maior do que com o cabo original e facilita a execução das tarefas. (Porém,
muitos acidentes são devidos ao tamanho desses cabos improvisados). Isso se dá quando o espaço
de trabalho é exíguo.
Em resumo, nessas conversas de campo com os trabalhadores esses eram
abordados quando estavam executando uma atividade de maneira incorreta e alertados para os
riscos da continuidade das atividades do modo incorreto.
Os programas de auditorias comportamentais se baseavam na redução dos desvios
cometidos pelos trabalhadores. Como a base da pirâmide de desvios encontrava-se assentada sobre
os desvios e esses eram sempre em maior número, buscava-se reduzi-los através do
autoconvencimento do trabalhador.
Menos desvios significam menos acidentes. A relação entre essas duas funções foi
objeto de estudos de vários estudiosos. Contudo, deve-se ressaltar que uma das relações mais
conhecidas foi estabelecida nos Estados Unidos, na década de 30, época essa muito problemática
para o País, e solicitada por uma Seguradora, com vistas à identificação dos fatores que pudessem
reduzir as mortes, ou acidentes com lesões graves (Heinrich). A segunda técnica mais estudada foi
também solicitada por uma seguradora americana e teve seus resultados obtidos nos Estados
Unidos, durante o período da Guerra Fria, ou seja, em uma época em que a produção das grandes
indústrias era para atividades armamentistas (Bird). A terceira técnica bastante conhecida no Brasil
foi desenvolvida e estruturada com as experiências, principalmente, dela mesma (Dupont). Deve-se
esclarecer, porém, que essa empresa, com mais de duzentos anos de efetiva continuidade de seus
negócios sempre teve uma visão estruturada no sucesso da implantação das questões de SMS. Essa
técnica foi implantada em uma indústria da área de óleo e gás e, na ocasião, além de multiplicadores
do programa tínhamos por obrigação acompanhar o desenvolvimento das atividades, cobrar dos
fiscais o compromisso para com a realização de determinado número de horas semanais de
auditorias comportamentais, anotar os desvios e classificá-los, apresentando mensalmente os
resultados dos desvios.

4. Na ocasião não existia um parâmetro, como ainda hoje não o há entre a redução
dos desvios e a redução dos acidentes. Matemáticamente se expressando,
f(D) ≠ f(A)
Isso quer dizer que a função Desvios é diferente da função Acidentes. Pode até
parecer incorreto, mas matematicamente está correto. O Desvio, ou a quebra de um protocolo de
segurança contribui para a ocorrência de Acidentes do Trabalho, acidentes envolvendo o Ambiente
Natural (Meio Ambiente) e a Saúde Ocupacional.
Ainda nos reportando à questão das relações existentes nas intituladas Pirâmides
de Desvios, há que se considerar que, da mesma maneira que uma norma de uma determinada
empresa pode não ser adequada a outra empresa, dizemos que o simples fato de implanta-se um
protocolo de SMS não significa necessariamente que possamos chegar aos números apresentados
nos estudos. A análise estatística tende a simplificar muito as questões. Por exemplo, quando
perguntamos qual a chance se obter-se o número 1 no lançamento de um dado uma única vez
leremos que será de 1/6, ou seja, a de uma chance a cada 6, porque seus são as faces do dado. Ao
lançarmos o dado pela segunda vez, poderemos obter novamente o número 1, apesar de ser bem
pouco provável, pois as possibilidades passam a ser menores.
Quando Bird, na década de 30 iniciou seus estudos estatísticos, chegou a uma
relação de 1 acidente com lesão incapacitante para cada 29 acidentes redundando em lesões não
incapacitantes, e de 300 acidentes sem lesão (não relatados). Pela lógica da época, após terem
ocorrido 29 acidentes não incapacitantes poder-se-ia ter um acidente incapacitante. As análises são
frias e baseadas em registros. Mas as ocorrências não necessariamente seguem regras ou protocolos
pré-estabelecidos.
A
respeito
dessa
questão,
recentemente
publicamos
no
site
www.scribd.com/antoniofernandonavarro um artigo sob o título O Triângulo (Pirâmide) dos
acidentes do trabalho: Uma evolução histórica, uma análise histórica e comparativa entre as
Pirâmides de Desvios existentes, desde os trabalhos de H. W. Heinrich e Roland P. Blake, que
estruturaram a primeira pirâmide em 1931, por solicitação da seguradora The Travelers Insurance
Company, que em 1959 deu origem ao conceito da Teoria dos Dominós, passando pela fase do
trabalho desenvolvido por Frank Bird Jr, que em 1954 por solicitação da seguradora Insurance
Company of North America (INA), desenvolveu estudos similares ao trabalho de Heinrich, também
sob a forma de uma pirâmide de desvios, não deixando de informar que Bird, no período de 1959 a
1966, teve a oportunidade de implementar o resultado de sua pirâmide para a Luckens Steel

5. Company. Em 1969, participando de comissões técnicas prevencionistas, através do Instituto
Internacional de Controle de Perdas Bird concluiu sua pirâmide de desvios, ou de quebra de
protocolos. De modo simplificado e cronologicamente tem-se:
1931 – Heinrich desenvolve pirâmide de acidentes onde há uma relação de 1 caso grave ou lesão
incapacitante para cada 29 casos envolvendo lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão, e
portanto, não relatados à seguradora. Esse talvez tenha sido o que o levou a aprofundar-se em seus
estudos.
1969 - Frank Bird aprimora a pirâmide de desvios de Heinrich, confrontando alguns dos resultados
baseado em análises envolvendo mais de um milhão e meio de acidentes, concluindo que havia uma
relação de 1 acidente com lesão grave para 10 acidentes com lesão leve, para 30 acidentes com
danos à propriedade e a 600 acidentes sem lesão ou danos visíveis. Essa correlação termina sendo
prejudicada com a associação das experiências obtidas por ele na Luckens Steel Company, com os
resultados almejados pela Insurance North America.
D/I – A empresa Dupont apresenta uma nova pirâmide de desvios, onde passam a existir não mais
três ou quatro níveis, mas sim cinco níveis. Nessa nova estruturação há uma relação de para cada
fatalidade passam a existir 30 acidentes com afastamento, 300 acidentes sem afastamento, 3.000
incidentes e 30.000 desvios. Baseado nessa nova pirâmide foi estruturado o programa de auditorias
comportamentais, onde, pela lógica, diminuindo-se a base haverá uma tendência de redução da
altura da pirâmide, ou seja, controla-se a quantidade de fatalidades e dos demais acidentes
reduzindo-se a quantidade de desvios.
D/I = Data não revelada ou imprecisa
2012 – AF Navarro, revendo toda a literatura e de posse de todo um histórico de implementação das
auditorias comportamentais, associando-o com mais de 30 anos em atividades de gerenciamento de
riscos em obras industriais, desenvolve uma nova matriz de desvios, onde a cada morte é de se
esperar a ocorrência prévia de 50 acidentes com afastamento, 120 acidentes sem afastamento, 310
quase acidentes, 750 desvios, 1300 desconhecimento dos riscos e 3500 desconhecimentos técnicos.
O que mudou desses quase 80 anos? Mudou a maneira de se encarar os acidentes/
Mudou talvez a metodologia empregada nas análises? Mudou o cenário? Mudaram os objetivos?
Talvez possamos ficar no aguardo de novas pirâmides de desvios com 8, 9 ou 10
níveis. Mas isso realmente importa? Será que as estatísticas finalmente se cumprirão?

6. As respostas para tudo isso somente virão com o tempo. Mas, o importante é saber
que a quebra de um protocolo de segurança certamente causará um grande problema, inclusive a
morte do trabalhador.
Comparando-se os dados de cada um dos cenários chega-se ao resultado a seguir.
Mas antes que possamos tirar as conclusões mais rápidas é importante destacar-se duas coisas. Em
primeiro lugar as análises foram iniciadas com o objetivo de prevenção de perdas seguradas. Em
segundo lugar, os cenários quanto à épocas e os países também mudou. Na década de 30 houve o
crash das bolsas de valores, Na década de 60, quando Bird iniciou a revisão de seus estudos,
estavam começando os primeiros trabalhos de confiabilidade, associados a questões
armamentísticas. Quando a Dupont apresentou sua pirâmide havia um programa por trás, de
auditorias comportamentais. Assim, é natural que o programa se baseasse naquilo que mais se
evidenciava que eram os desvios.
Autor
Data
Morte
Lesão Grave (1)
Lesão Leve (2)
Acidente
com
danos
à
Propriedade
Acidentes
sem
lesão ou danos
imperceptíveis
(3)
Desvios
Desconhecimento
dos riscos
Desconhecimento
Técnico
H. W. Heinrich
1931
Frank Bird Jr
1966
1
29
1
10
DUPONT
2000
1
30
300
Navarro
2012
1
50
120
3.000
310
30.000
750
30
300
600
1.300
3.500
(1) Lesão grave ou lesão incapacitante ou Acidente do Trabalho com Afastamento
(2) Lesão Leve ou Acidente do trabalho sem Afastamento
(3) Podem ser equiparados aos quase acidentes
Nas análises de Navarro, 3.500 desvios por desconhecimento técnico podem
redundar em uma fatalidade, da mesma forma que 1.300 desvios por desconhecimento dos riscos
também podem redundar em uma morte.
Nos nossos questionamentos, buscamos entender os desvios. Sim, porque não
tínhamos como entender a morte, o acidente com afastamento ou o acidente sem afastamento. O

7. quase acidente é o primo irmão do desvio. Mas, o que faz com que um desvio ocorra? Por que há
quebra de protocolos? Há mais de 25 anos atrás escrevemos sobre a questão da origem dos
acidentes do trabalho e, principalmente, porque o trabalhador se envolvia em um acidente.
Chegamos a um grande número de causas apresentadas na tabela a seguir (AFANP).
Fatores Principais
Fatores Contributários
Fome
Má alimentação
Falta de alimentação
Mal estar
Uso de medicamentos que prejudiquem seu
equilíbrio ou compreensão
Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem
a compreensão ou o desempenho do
trabalhador
Término da jornada
Término do serviço
Fome
Mal estar físico ou emocional
Pressão pelo término da atividade
Jornadas excessivas
Situações anormais no ambiente do trabalho,
como por exemplo, a proximidade do corte de
energia elétrica, a necessidade imediata de um
ajuste ou reparo de um equipamento, a
interrupção momentânea de um setor da
empresa, entre outros.
Doença
Fome
Mal estar físico ou emocional
Possibilidade do time de futebol vir a ganhar
ou perder logo mais
Possibilidade de vir a receber algum
telefonema, seja para um novo emprego ou de
casa, por algum problema
Problemas familiares
Problemas financeiros
Condições físicas do ambiente do trabalho
Condições ambientais adversas
Conversas excessivas ao redor
Jornadas excessivas
Doença
Fome
Possibilidade de demissões no trabalho ou do
corte de pessoas ou da redução das atividades
Ambiente do trabalho
Relacionamento interpessoal no trabalho
Condições ambientais adversas
Jornadas excessivas
Doença
Drogadição
Pressa
Desatenção
Stress

8. Falta de treinamento ou
capacitação
Falta de habilidade
Falta de conhecimento
Problemas psicológicos
Problemas familiares
Condições ambientais
adversas
Aspectos ergonômicos
Local
escuro,
mal
iluminado
ou
excessivamente iluminado
Pressão pela conclusão das tarefas
Pressão pelas chefias ou colegas
Não realização de treinamento
Treinamento mal transmitido
Baixa capacidade de assimilação
Compreensão do treinamento
Compreensão da atividade
Falta de habilidade
Cultura
Formação escolar
Doenças / transtornos
Transtornos motivados por pressão
Fatores motivacionais
Doenças em família
Pressões financeiras
Frio
Calor
Umidade
Vibração
Movimentação de máquinas e equipamentos
Posto de trabalho
Ambiente de trabalho
Ruído
Frio ou Calor
Vibração
Insolação excessiva
Falta ou excesso de iluminação
Conversas excessivas ao redor
Condições de trabalho
A lógica que nos conduziu na época ainda é vigente até hoje. Imaginemos que um
rapaz transita por uma rodovia a mais de 160 km/h e de repente troca o CD para ouvir uma outra
música, que não se encontra da disqueteira do veículo. Naquela fração de segundos, entre olhar para
o CD, remover o que está no aparelho e inserir o novo podem passar frações de segundo. Esse é o
tempo que leva para que ocorra um acidente do trabalho. Um acidente pode ocorrer em um piscar
de olhos. Não há técnico ou engenheiro de segurança do trabalho que possa evitar a ocorrência da
morte de alguém em um simples piscar de olhos.
Será difícil encontrar-se um trabalhador que intencionalmente busque a morte
durante seu trabalho, excluindo-se aqui os casos de drogadição e mesmo de transtornos mentais.
Conscientemente ninguém busca a dor ou o acidente. Ninguém quer passar pela vergonha de ser

9. conhecido como aquele que se acidentou de bobeira. Os traumas para quem sofre um acidente são
grandes, ainda mais se as lesões forem irreversíveis.
Em nossas análises acrescentamos ao que se denomina de desvios, a dois fatores
importantes e comprovados. Há os que cometem os desvios por desconhecer os riscos ou os
procedimentos. Vemos hoje em muitas construtoras pessoas penduradas ao lado de paredes
cometendo todo o tipo de desvio. Fazem-no por prazer? Talvez muitos o façam por medo de perder
o trabalho, mas a maioria o faz por desconhecer como deve ser feito do modo correto e por não ter o
conhecimento do que ocorrerá se ele quebrar os protocolos de segurança.
Conclusão
Consideramos que as ações pró-ativas ocorrem desde o momento em que são
contratados os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estarão sujeitos e
orientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. Até essa fase entendemos que os
profissionais de SMS devem estar mais próximos dos trabalhadores. A partir dessa fase os
funcionários devem passar a entender que a responsabilidade pela sua própria segurança deixa de
ser dos profissionais de SMS para ser deles mesmos.
Também é importante se mencionar na conclusão que há muitas subnotificações
de acidentes, tanto por parte das construtoras quanto por parte dos empregados. Hoje entendemos
que o percentual já ultrapassa a 10%. Temos também o contrário, o trabalhador que se acidenta em
casa ou jogando futebol nos finais de semana e procura algum pretexto para dizer que acidentou-se
no trabalho, principalmente quando a empresa já está concluindo suas atividades e o trabalhador
está próximo a ser despedido.
Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamente
posicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e sem
irregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado,
entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidro
aberto e picar o operador. Impossível? Não! Uma rajada de vento súbita pode desequilibrar a carga
fazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contra
outros objetos no caminho. Impossível? Não!
Por fim, para que um Triângulo de Desvios seja transformado em uma Pirâmide
de Desvios, há que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situações propícias.

10. Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a técnica. São as
situações para as quais jamais alguém imaginou que ocorresse um evento danoso.
Assim, se consideramos as condições propícias como o quarto lado, os nossos
Triângulos de Desvios passam a ser Pirâmides de Desvios.
Bibliografia
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Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional
sob nº 128.681/1996.
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