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S310 ARTIGO ARTICLE

Avaliação da qualidade da assistência
no programa de AIDS: questões para
a investigação em serviços de saúde no Brasil

Evaluating quality of care in an AIDS program:
health services research issues in Brazil

Maria Ines Battistella Nemes 1
Elen Rose Lodeiro Castanheira 2
Regina Melchior 3
Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves 4

Cáritas Relva Basso 1

Abstract Introdução

1 Faculdade de Medicina, This article discusses a study focused on quality Neste trabalho, buscamos discutir questões
Universidade de São Paulo,
care in health services under the Brazilian AIDS metodológicas relacionadas à investigação em
São Paulo, Brasil.
2 Faculdade de Medicina Program. Research in 2001-2003 involved three serviços de saúde, utilizando, como exemplo,
de Botucatu, Universidade different projects: an in-depth analysis of the nossa recente experiência em pesquisa sobre a
Estadual Paulista,
predominant health care pattern in five ser- assistência a pessoas vivendo com HIV/AIDS
Botucatu, Brasil.
3 Universidade Estadual de vices, a qualitative evaluation of 27 services, no Brasil.
Londrina, Londrina, Brasil. and a structured evaluation of 322 services from A pesquisa, desenvolvida em 2001/2003, ob-
4 Universidade Federal do
seven Brazilian states. Through a description of jetivou avaliar a qualidade da assistência am-
Maranhão, São Luís, Brasil.
the projects’ stages, the authors discuss issues on bulatorial do Programa de AIDS em sete Esta-
Correspondência theoretical and methodological approaches to dos brasileiros: São Paulo, Rio de Janeiro, Rio
M. I. B. Nemes
Departamento de Medicina
evaluation of care in health programs. The dis- Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Ceará, Pará
Preventiva, Faculdade cussion also focuses on key problems with the e Maranhão 1. Seu desenho metodológico re-
de Medicina, Universidade applicability and impact of health services eval- presenta o desdobramento de projetos volta-
de São Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455,
uation. dos para a avaliação das ações em AIDS no Bra-
São Paulo, SP sil 2, focados na adesão ao tratamento 3,4,5,6 e
01246-903, Brasil. Health Services; Outcome Assessment (Health na qualidade do cuidado aos doentes 7,8,9,10.
mibnemes@usp.br
Care); Acquired Immunodeficiency Syndrome Esse conjunto de investigações vem sendo con-
duzido pela Equipe Qualiaids, formada por do-
centes e pesquisadores de quatro universida-
des brasileiras, com o apoio financeiro do Mi-
nistério da Saúde e da Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo.
O artigo está centrado na discussão da me-
todologia da pesquisa, procurando-se explorar
seu quadro teórico referencial e os conceitos e
instrumentos nos quais se apóia. Os resultados
propriamente ditos não são objeto deste traba-
lho, sendo citados apenas a título ilustrativo ou
quando a discussão metodológica assim o exi-
gir. De modo correlato, os aspectos epidemio-

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S311

lógicos envolvidos na atenção em HIV/AIDS Coerente com essa política e atendendo a
somente são mencionados quando necessários necessidades impostas pela demanda, a rede
para contextualizar a discussão metodológica. ambulatorial ganhou significativa extensão.
O texto sistematiza os passos metodológi- Segundo a Coordenação Nacional de DST/AIDS
cos da pesquisa iniciando pela caracterização (CN), em 1996, havia 33 serviços ambulatoriais
do foco da avaliação, a assistência ambulato- cadastrados como SAE, e, em 1999, esse núme-
rial, passando a seguir para a construção pro- ro já chegara a 145. Levando-se em conta não
gressiva de seu arcabouço teórico metodológi- apenas os SAE, mas o total de serviços que pres-
co e finalmente apresentando os indicadores e tam assistência às pessoas que vivem com HIV/
instrumentos utilizados. AIDS, esse número torna-se muito maior. Levan-
tamento realizado pela CN em 2001, através do
Disque AIDS e com apoio da Equipe Qualiaids,
Reconhecendo o objeto: características registrou 540 serviços públicos ambulatoriais
da assistência ambulatorial de assistência à AIDS em todo o Brasil, incluin-
do aqueles cadastrados como SAE.
As atividades de assistência aos doentes de Esse conjunto de serviços é muito hetero-
AIDS estiveram presentes desde as primeiras gêneo. Existem hoje unidades com as mais va-
respostas do estado brasileiro à epidemia, no riadas situações institucionais, e com estrutu-
início de 1983, com a organização do Programa ras e organização da assistência as mais diver-
Estadual de DST/AIDS de São Paulo. Dois as- sas: vão desde serviços agregados a unidades
pectos merecem destaque nessa fase inicial: a básicas de saúde, ambulatórios estaduais em
articulação orgânica da vigilância epidemioló- grandes hospitais, ou ainda, serviços especiali-
gica ao atendimento dos casos 11, definindo cri- zados, municipais, estaduais ou universitários,
térios para diagnóstico e fluxos de informação; exclusivamente dedicados à assistência à AIDS,
e a presença atuante do movimento social or- entre outros.
ganizado, particularmente do movimento gay Além da heterogeneidade institucional, o nú-
12. Essas características se mantêm presentes ao mero de pacientes acompanhados em cada ser-
longo dos vinte anos de desenvolvimento do viço também é muito diverso, com predomínio
Programa Brasileiro de DST/AIDS e imprimem dos pequenos e médios serviços. Nos 322 servi-
marcas específicas às políticas institucionais de ços avaliados na pesquisa, o número de pacien-
organização da assistência, representadas por tes em uso de ARV variou entre 3 e 5.000, sendo
uma ativa interação dessa organização com a que 50% dos serviços acompanham até cem pa-
dinâmica epidemiológica da epidemia e pela cientes, 37% de 100 a 500 pacientes e 13% dos
opção em se fortalecer os mecanismos de diá- serviços acompanham mais de 500 pacientes 10.
logo e articulação com o movimento social 13.
No início dos anos 90, com a consolidação
do Programa Nacional de DST/AIDS, definiram- Definição de qualidade:
se diretrizes para a organização da assistência, pressupostos gerais
entre as quais a instalação de serviços ambula-
toriais especializados (SAE) 14. Recomendava- A qualidade da assistência a pessoas vivendo
se que os SAE fossem instalados em unidades com AIDS pode ser, a princípio, representada
públicas preexistentes por meio de equipes pelo acesso às técnicas de diagnóstico e tera-
compostas por médico (clínico-geral ou infec- pêutica relativas ao complexo conjunto de con-
tologista), enfermeiro, assistente social, psicó- dições associadas à AIDS. O acesso, por si só,
logo e farmacêutico. Essa valorização do traba- desde que universal, tem provocado impacto:
lho multiprofissional como condição mínima grande parte do sucesso do programa de AIDS
para o atendimento é uma forma de reconhe- pode ser atribuída à garantia de acesso univer-
cer a AIDS como um problema de saúde de ele- sal aos medicamentos 16. A universalidade, con-
vada complexidade. Recomendava-se, ainda, quistada na oferta de assistência e de medica-
que os SAE contassem com retaguarda labora- mentos aos que vivem com HIV/AIDS, repre-
torial e se relacionassem com as Unidades Bá- senta a efetivação de um dos mais caros princí-
sicas de Saúde – apontando, desde essa época, pios do SUS e um dos pilares de sua política as-
para a importância da integração entre estru- sistencial para todas as áreas.
turas especializadas e mecanismos de assistên- Em que pese a enorme importância da uni-
cia descentralizada 15. versalidade, uma vez que representa o patamar


S312 Nemes MIB et al.

mínimo para ações assistenciais que ambicio- ra intervir na qualidade das ações desenvolvi-
nem abrangência e impacto coletivo, sua con- das, mas desloca-a da posição de precondição
quista valoriza a necessidade de se garantir a para a de fator explicativo 1.
ocorrência simultânea de outras condições,
entre as quais se destaca a integralidade, espe-
cialmente em se tratando da qualidade da as- Avaliação de programas:
sistência. o quadro teórico referencial
Os resultados relacionados à universalida-
de da atenção à saúde não se mantêm a médio O atributo que caracteriza nosso foco de ava-
e longo prazo se não se articularem a conquis- liação – a assistência ambulatorial no Progra-
tas na qualidade do cuidado em toda sua com- ma de AIDS – é o de se constituir numa ação
plexidade tecnológica. Essa complexidade, que programática 17,20, o que quer dizer que, como
se realiza no momento assistencial, refere-se à ação integrada às demais ações do Programa,
interação entre os sujeitos, à organização do deve ser capaz de também objetivar as propo-
trabalho, ao exercício da interdisciplinaridade sições do Programa em tecnologias 21,22.
presente no trabalho em equipe, à contínua in- O plano discursivo de um programa traz,
corporação de novos saberes e práticas às ações para o trabalho concreto, proposições éticas e
de saúde. Da qualidade dessas diferentes di- técnicas que conformam o objeto de trabalho
mensões do trabalho em saúde depende a in- (mediante a assunção de valores e de finalida-
tegralidade das ações. Uma valorização isolada des técnicas) e os instrumentos de trabalho
do acesso, enquanto indicador de universali- (mediante o estabelecimento de normas gerais
dade, pode nos levar a falsas premissas, como de operação e de julgamento do trabalho). Na
a defesa de um modelo centrado no atendimen- operação do trabalho, esses valores e normas
to mais imediato e simplificado das demandas são reconstruídos nas práticas assistenciais
17,18 que, no mais das vezes, não responsabiliza concretas. Quanto mais coerente for a ação as-
os profissionais e a instituição com o alcance e sistencial operada nos serviços com o plano
incremento da qualidade 19 e descaracteriza a propositivo do programa, melhor será sua qua-
complexidade das ações envolvidas na assis- lidade. Em outros termos, o trabalho de boa
tência. qualidade é o que objetiva em tecnologias os
Assim, além do acesso, a qualidade da as- valores e normas do plano propositivo do pro-
sistência refere-se também ao processo do cui- grama 19,23,24. Essa objetivação pode ser avalia-
dado em sua amplitude e complexidade, arti- da nos vários momentos analíticos do trabalho,
culando os preceitos da integralidade aos da desde seu desenho operativo geral até o mo-
universalidade. mento do encontro propriamente prático entre
Nessa direção, considera-se ainda que a qua- o agente do trabalho e o(s) sujeito(s)-alvo de
lidade deve ser prerrogativa de todos os servi- sua ação. Esses momentos podem, então, ser
ços, apesar das grandes diferenças regionais e avaliados segundo os critérios 23,25:
institucionais existentes entre eles. Desse mo- • Clareza na priorização: capacidade de ope-
do, optamos por não considerar entre os crité- racionalizar, em objetos para o trabalho, as fi-
rios de qualidade características que indicas- nalidades eleitas no plano discursivo do pro-
sem variações na complexidade da estrutura grama, ou seja, eleger adequadamente os alvos
organizacional, tais como número de pacien- das ações. Refere-se às grandes finalidades do
tes acompanhados ou grau de especialização processo de trabalho, desde o pólo individual,
do serviço. Ainda que essas diferenças configu- como, por exemplo, a cura clínica até o pólo co-
rem contextos distintos para a operação do tra- letivo, como, por exemplo, o controle da trans-
balho, com desdobramentos para o gerencia- missão de doenças.
mento e definições de estratégias de organiza- • Acessibilidade dos alvos: capacidade do tra-
ção assistencial, não podem ser consideradas balho de operacionalizar um conjunto de ins-
atributos próprios da qualidade. Tomá-las des- trumentos coerentes com os objetos do traba-
se modo significaria limitar a qualidade dese- lho, ou seja, organizar conjuntos tecnológicos
jável a um modelo centralizado e de alta com- que acessem adequadamente os alvos. Refere-
plexidade, possível apenas em grandes centros se às etapas do processo assistencial, desde a
urbanos. Além disso, esse padrão não represen- captação e recepção de usuários até o momen-
taria o modelo organizacional mais freqüente to final da assistência, e pode ser representado
entre os ambulatórios de assistência, nem no pelo desenho geral do fluxograma assistencial.
Estado de São Paulo, tampouco no Brasil. Vale • Especificidade na apreensão e manipula-
assinalar que essa opção não exclui ou minimi- ção dos objetos: capacidade dos instrumentos
za a possibilidade da complexidade da estrutu- de trabalho de operarem específicas normati-



vidades, ou seja, operarem mediante saberes trole sanitário 27,28. É um programa que expres-
coerentes com as características dos objetos e sa necessidades, práticas e valores sociais que
com a diversidade dos alvos. Refere-se ao con- emergiram no contexto brasileiro nos últimos
teúdo das diferentes atividades profissionais vinte anos, tais como a importância crescente
como, por exemplo, das abordagens clínicas e da individualidade, das frentes de luta em de-
psicológicas ou das diferentes atividades pro- fesa da cidadania, da organização social de di-
postas pelo programa, projetadas de modo a ferentes grupos de defesa de minorias. A assis-
atender às especificidades de um mesmo objeto. tência aos que vivem com HIV/AIDS se institui
• Acoplamento amarrado de atividades: capa- nesse contexto enquanto um direito social 13.
cidade de articular de modo coerente e sinérgi- É possível afirmar que o principal sentido
co os diferentes instrumentos de trabalho, ou programático da assistência, desde sua emer-
seja, operar articuladamente as diversas abor- gência, foi o de representar a defesa de princí-
dagens dos alvos do trabalho. Refere-se à ope- pios éticos – o direito à cidadania e o acesso uni-
ração simultânea e integrada das diferentes versal à assistência. Essa marca esteve presente
atividades profissionais que compõem o pro- desde o início da epidemia, apesar da baixa es-
grama. pecificidade e eficácia limitada das medidas
• Coerência dos padrões de julgamento e ava- conhecidas nos primeiros anos, e mantém-se
liação: refere-se à coerência do julgamento com como um compromisso presente com desdo-
o objeto do trabalho priorizado, ou seja, operar bramentos para o perfil tecnológico de organi-
com normas de ação profissional coerentes zação dos serviços 9.
com a apreensão do objeto do trabalho. Refe- Em seu desenvolvimento enquanto ação
re-se ao plano do dever ser dos agentes e do fo- programática, a assistência diferenciou-se tec-
co e objetivo das avaliações realizadas na exe- nologicamente tanto daquela definida estrita-
cução do trabalho. mente como instrumento de controle epide-
• Compreensão, aceitação e adesão dos agen- miológico, tal como nos programas sanitários
tes: capacidade dos agentes de operarem as mais clássicos, quanto da assistência ambula-
normas éticas e técnicas do trabalho como re- torial não-programática, tal como desenvolvi-
guladoras da autonomia técnica na ação pro- da tradicionalmente em ambulatórios de espe-
fissional concreta. Refere-se ao exercício con- cialidades clínicas.
creto e autônomo das ações de cada profissional. O desafio de traduzir tecnologicamente os
• Efetividade comunicacional dos encontros compromissos éticos e políticos assumidos pe-
assistenciais: capacidade dos diversos tipos de lo programa colocou, para as práticas assisten-
encontro assistencial de dialogarem com cada ciais, tensões que, embora não sejam exatamen-
um dos indivíduos ou grupos alvos das ações, te próprias da assistência à AIDS, são amplia-
ou seja, tomarem a normatividade dos indiví- das por suas especificidades. Especialmente as
duos e grupos como orientadora da ação técni- que dizem respeito a duas dimensões: aquelas
ca. Refere-se ao momento final do trabalho, o ligadas às características da AIDS como um ob-
encontro com o usuário. jeto das práticas de saúde e aquelas ligadas às
Esses foram os critérios que basearam ini- características do exercício dessas práticas. As
cialmente a pesquisa. Para nos aproximarmos formas de transmissão da AIDS e sua dinâmica
das práticas assistenciais concretas, recons- epidemiológica colocam em foco aspectos mui-
truímos essas categorias com base no reconhe- to íntimos do cotidiano da vida privada, parti-
cimento das específicas características do Pro- cularmente aqueles relativos ao exercício da
grama de AIDS, a partir da articulação de dois sexualidade, articulando-os a outras questões
planos: o do reconhecimento de suas proposi- e comportamentos que envolvem valores mo-
ções ético–normativas e o do modelo tecnoló- rais diversos, como o uso de drogas ou a morte,
gico concretamente operado nos serviços. Com conformando um mosaico de dimensões da vi-
isso, buscamos orientar a construção de indi- da fortemente estigmatizadas e representadas
cadores e padrões de avaliação baseados na pelo próprio estigma da doença. As ações de
teoria do programa 26. assistência, ao se defrontarem com a evidente
complexidade desse objeto, são chamadas a ex-
por um conjunto de limites e contradições ge-
Redefinindo o objeto: a assistência ralmente não evidenciados, ainda que presen-
segundo a “Teoria do Programa” tes no conjunto das práticas institucionaliza-
das de assistência à saúde.
O Programa Brasileiro de DST/AIDS tem uma As tensões apontadas se ampliam com as
configuração distinta dos programas mais tra- características assumidas pela epidemia em
dicionais dos anos 60 e 70 centrados no con- nosso país: a cronificação dos casos decorrente



da maior sobrevida 29; a expansão em termos Construindo indicadores de qualidade
numéricos e espaciais 30; a maior concentração segundo o padrão assistencial
entre as camadas mais pobres 31; o crescimen- dominante – o uso de instrumentos
to diferencial entre as mulheres 32 e o conse- qualitativos na avaliação da assistência
qüente aumento das taxas de transmissão ver-
tical 33. Essas alterações têm reflexos diretos Para responder a questão apresentada, foi ne-
sobre o perfil de atividades e a capacidade da cessário reconhecer quais as características
assistência em responder coerentemente às que definem o melhor possível dentro do mode-
demandas colocadas 34,35. lo assistencial prevalente nos serviços. Toma-
O Programa Brasileiro de DST/AIDS tem mos por base o estudo qualitativo da assistên-
buscado enfrentar esses desafios por meio de cia em cinco unidades 9,38 escolhidas por seu
medidas técnicas, políticas e administrativas reconhecimento como serviços de boa quali-
que definem as bases de seu perfil tecnológico dade quanto a características básicas de estru-
36,37. A principal diretriz da assistência, o aces- tura e processo, segundo a opinião da equipe
so universal ao tratamento específico, é regida gestora do Programa Estadual de DST e AIDS.
por normas clínicas que se renovam anualmen- Reconhecer o processo de trabalho em servi-
te, mediante reunião de consenso entre espe- ços considerados bons – sem problemas graves
cialistas e por normas administrativas para dis- em relação à falta de recursos humanos ou ma-
tribuição e dispensação. Além disso, a assistên- teriais e com acesso regular aos insumos bási-
cia conta com propostas tecnológicas específi- cos para um bom tratamento – foi uma estraté-
cas, tais como os mecanismos estabelecidos gia para destacar outras características impor-
para captação de casos, o aconselhamento pré tantes na qualificação dos serviços que não es-
e pós-teste, o acolhimento de pacientes e os sas mais essenciais ao seu funcionamento co-
grupos de adesão. Procura-se viabilizar essas mo ação de saúde planejada.
proposições com a inclusão de incentivos fi- O modelo assistencial identificado nesses
nanceiros para formação de equipes multipro- serviços foi tomado como o padrão tecnológi-
fissionais e a oferta extensiva de treinamento. co, enquanto um modelo mais abstrato de ope-
Todo o discurso do programa enfatiza a ques- ração dos serviços e que os representa generi-
tão ética traduzida nas normatizações acerca camente. Além disso, considerando a eleição
do sigilo profissional e na exigência de consen- intencional de bons serviços, tomamos o mo-
timento para a realização de quaisquer proce- delo construído como representante tanto do
dimentos, bem como na intensa disseminação mais freqüente, apesar das diferenças concre-
dos códigos da linguagem politicamente corre- tas entre eles, como também do melhor possí-
ta do campo da AIDS. vel, em relação ao modo de organizar e operar
O conjunto de características apresentadas o processo de trabalho, consideradas as difi-
conforma a teoria do programa, assim como culdades e obstáculos para efetivação dos pro-
delineia seu perfil tecnológico. Em termos pro- pósitos do Programa em práticas concretas.
positivos, este último tende a conflitar com o O padrão tecnológico identificado permitiu
padrão tecnológico predominante em ambula- caracterizar a assistência ambulatorial do Pro-
tórios de especialidade, onde a assistência é grama de DST e AIDS como um modelo tensio-
organizada em torno da abordagem clínica in- nado entre o modelo assistencial hegemônico
dividual. Mas, se a nossa questão central é bus- nos serviços públicos de saúde 18,21 – centrado
car a qualidade das ações efetivamente opera- no trabalho médico, com abordagens fragmen-
das no serviço, essas características tornam-se tadas em múltiplas especialidades, atendimen-
insuficientes e colocam a necessidade de reco- tos impessoais e sem respeito às especificida-
nhecer qual é de fato o seu padrão de excelên- des de cada sujeito – e um novo modelo mais
cia. Em outras palavras, identificar qual a me- coerente com a teoria do programa – com a rea-
lhor qualidade possível alcançada pelos servi- lização de atendimento multiprofissional, e o
ços em seu cotidiano de trabalho, determina- desenvolvimento de abordagens mais persona-
das, em última instância, não apenas por seus lizadas e que procuram reconhecer e respeitar
compromissos e proposições tecnológicas, mas a individualidade dos sujeitos. A partir desse
também pelos determinantes históricos e so- perfil, definimos os padrões de qualidade pos-
ciais a que está submetido o conjunto das prá- síveis em condições adequadas de operação do
ticas de saúde. Isso quer dizer que a prática dos trabalho.
serviços é operada com base em diferentes graus Esses critérios foram desenvolvidos e apli-
de aproximação entre o projeto ético-político e cados na avaliação qualitativa de 27 ambulató-
sua realização técnico-operativa. Mas, qual é, rios públicos do Estado de São Paulo 9, envol-
então, a qualidade que podemos esperar? vendo diferentes etapas de aproximação empí-



rica 39,40. A construção final e a aplicação dos Avaliação estruturada de 322 serviços:
indicadores foram realizadas a partir de visitas construção do instrumento
a todas as unidades, com observação do fluxo e da análise, repercussões
assistencial, segundo um roteiro predefinido, e
entrevistas semi-estruturadas com o profissio- À semelhança de vários outros estudos avalia-
nal responsável pela assistência ambulatorial tivos extensivos, optamos pela construção de
(o gerente ou supervisor da equipe). um questionário estruturado auto-respondido
Nas entrevistas e observações, priorizou-se pelos profissionais dos serviços locais 41. O
a abordagem dos momentos do processo de maior risco desse tipo de abordagem é o gran-
trabalho que melhor evidenciavam o movi- de número de unidades que deixam de preen-
mento de aproximação ou distanciamento da cher o instrumento. Para enfrentá-lo, contáva-
organização tecnológica operada em direção mos com o apoio político-institucional da Coor-
ao plano ético-normativo do programa. Nesse denação Nacional do Programa, potencializa-
sentido, foram eleitas como características as- do por contatos com as Coordenações Esta-
sistenciais privilegiadas para a avaliação: a re- duais envolvidas e por atividades de divulga-
cepção e o acolhimento dos pacientes novos; o ção que envolveram oficinas com profissionais-
acolhimento dos pacientes não agendados e chave, boletins informativos, folders, e até con-
sua articulação com o atendimento médico; o tatos com a imprensa. Essa estratégia mostrou-
trabalho em equipe, sua dinâmica e mecanis- se adequada, obtendo-se um nível alto de res-
mos de integração; a absorção dos “pacientes postas: do universo de 343 serviços, 322 envia-
difíceis” (pacientes que, por não se enquadra- ram o questionário preenchido.
rem facilmente às normas de funcionamento Uma outra e mais difícil questão enfrenta-
do serviço, são assim reconhecidos pela equi- da foi o pressuposto de julgar a organização do
pe); a abordagem da sexualidade e da vida con- processo de trabalho de todos os serviços, in-
jugal nos atendimentos; o enfrentamento de dependentemente de sua configuração institu-
dilemas éticos para aconselhamento: o desejo cional. Corríamos o risco de perder a profundi-
de ter filhos; a responsabilidade do serviço na dade para conservar a aplicabilidade. Em ou-
assistência às gestantes; o estabelecimento de tros termos, construir uma descrição de ativi-
controles programáticos: contrato de sigilo, con- dades assistenciais muito genérica, aplicável a
trole e contato com faltosos, critérios de aban- qualquer ambulatório público, perdendo um
dono; os mecanismos gerenciais e o perfil dos dos critérios principais que orientou todo o nos-
gerentes. so quadro referencial que é justamente a espe-
As características acima foram sintetizadas cificidade da tecnologia do programa, que se
em dois conjuntos de indicadores: 14 relativos expressa não apenas na base material do tra-
à assistência e sete relacionados à gerência. Pa- balho, como, sobretudo, na dinâmica assisten-
ra cada indicador, foram definidos três níveis cial propriamente dita.
de qualidade, construídos a partir da composi- Um instrumento estruturado tem, por si só,
ção entre os pressupostos ético-normativos do menos sensibilidade para captar essa dinâmi-
Programa e o padrão tecnológico identificado. ca, exceto se for extenso o bastante para explo-
Assim, cada indicador foi classificado em três rar detalhadamente cada passo do trabalho de
níveis de qualidade: Nível 1: características que assistência. Por outro lado, era também neces-
mais se aproximam dos compromissos ético- sário facilitar a resposta dos serviços, o que im-
normativos do Programa; Nível 2: o perfil mé- plicava usar um instrumento conciso, fácil de
dio esperado, segundo o padrão tecnológico; responder e que contemplasse simultaneamen-
Nível 3: características que se encontram abai- te questões sobre estrutura e o processo de tra-
xo do esperado por esses parâmetros. balho.
Os indicadores permitiram diferenciar as A necessidade de simplificação e aplicabili-
unidades em três grandes grupos de qualidade. dade trazia ainda uma outra dimensão relacio-
Essa classificação, como se verá adiante, foi nada à própria legitimidade do projeto. Para
utilizada para a construção do modelo de aná- além de produzir a possibilidade de cada um
lise da avaliação estruturada realizada em 322 dos serviços se auto-avaliarem, o instrumento
serviços de sete estados brasileiros. deveria permitir um modelo de análise útil pa-
ra as gerências regionais e centrais. Um con-
junto muito grande e diversificado de variáveis
dificultaria isso.
O método eleito de construção do questio-
nário bem como do modelo de análise procu-
rou considerar esses e os demais requisitos das



avaliações desse tipo 42,43,44,45. A aplicabilidade tadas para a adesão ao tratamento e para a con-
foi intensivamente testada a ponto de, no ins- cessão de benefícios sociais; disponibilidade
trumento final, se poder suprimir a alternativa de conjuntos tecnológicos prioritários do pro-
“outro/a” de todas as questões que indagavam grama, como recepção e aconselhamento de
sobre procedimentos e processos utilizados na pacientes novos, abordagem profissionalmen-
assistência, uma vez que as alternativas co- te diferenciada da vida conjugal e atendimento
briam todas as possibilidades. O número mui- diferenciado para mulheres e gestantes; dispo-
to reduzido de questões sem resposta mostrou nibilidade de instrumentos para gerenciamen-
o acerto dessa opção. to técnico do trabalho, como registros que per-
Ao mesmo tempo em que se buscava redu- mitam estimativas de cobertura e concentração
zir o questionário, buscava-se manter sensibi- de atividades e reuniões multiprofissionais.
lidade suficiente para indicar se a dinâmica as- Com isso, construímos um questionário ini-
sistencial reunia, de fato, as precondições ne- cial que foi submetido a dois grupos de discus-
cessárias para um trabalho de assistência tec- são: com experts de nível local e com experts de
nologicamente mais avançado. nível central, nos quais se discutiu a aplicabili-
Assim, por exemplo, além de questionar o dade e o poder de discriminação das questões
acesso dos usuários ao atendimento não agen- em relação às dimensões prioritárias da quali-
dado e/ou de urgência, questionou-se quais dade na assistência. O resultado foi um ques-
atividades são rotineiramente realizadas na tionário-teste com 157 questões de múltipla
consulta não agendada. Isso porque esse tipo escolha, que foi enviado a uma amostra aleató-
de pronto atendimento, freqüentemente, se re- ria de trinta serviços e a outros 12 serviços in-
sume a uma alternativa assistencial tecnologi- dicados pelos dirigentes dos programas esta-
camente simplificada e não em atividade de duais como representativos de perfis de assis-
acolhimento e re-contato com pacientes sob tência situados em quatro níveis diferentes. Nes-
risco de abandono e/ou não adesão. Assim, se questionário-teste, solicitava-se também
não foram valorizadas descrições, como ava- que a equipe local respondesse, para cada uma
liação clínica, restabelecimento do tratamento, das questões, se julgava a questão inteligível e
pedidos de exames e fornecimento de receita; se as alternativas contemplavam o perfil assis-
atividades que devem integrar quaisquer con- tencial do serviço.
sultas desse tipo. Foram valorizadas descrições A análise das respostas ao questionário-tes-
que incluíssem formas de recaptação do pa- te permitiu eliminar 53 questões por serem
ciente, tais como reavaliação do uso de anti-re- pouco aplicáveis ou pouco discriminatórias,
trovirais, verificação de faltas anteriores à con- segundo os gerentes locais, ou por não apre-
sulta ou identificação das dificuldades em com- sentarem diferenças entre os serviços indica-
parecer ao dia agendado. dos pelos dirigentes como de níveis diferentes
O conteúdo das questões foi dividido em de qualidade. Foram mantidas 103 questões.
duas grandes categorias avaliativas: disponibi- As questões foram aplicadas nos 27 servi-
lidade de recursos e organização do processo ços de São Paulo submetidos à avaliação quali-
de assistência. As questões sobre disponibili- tativa anterior. Classificamos as respostas em
dade de recursos basearam-se na opinião de três níveis: 0, 1, 2, sendo que os maiores valo-
especialistas, no consenso nacional sobre tera- res indicam melhor qualidade dos serviços, ge-
pia anti-retroviral, nas normas sobre recursos rando um padrão-ouro de média 2. Assim, por
humanos do programa e, secundariamente, exemplo, em relação ao agendamento de con-
em alguns aportes da revisão de literatura. As sultas na introdução de ARV, os que mantêm o
questões sobre organização do processo de as- mesmo agendamento de rotina (em geral de
sistência basearam-se na descrição de todas as trinta dias) receberam 0; os que diminuem o
etapas do fluxograma assistencial e nas ativi- intervalo para 15 dias receberam 1, e os que
dades de gerenciamento, buscando-se, em ca- agendam esse especial retorno para até 7 dias
da uma, salientar a especificidade do progra- receberam a pontuação máxima, 2.
ma e os avanços tecnológicos alcançados, pro- A técnica estatística eleita para a análise foi
curando seguir os mesmos critérios da avalia- a de agrupamento pelo método das k-médias,
ção qualitativa precedente. São exemplos dos que permite a formação de grupos heterogê-
indicadores utilizados: organização do atendi- neos para qualificar os serviços, nos quais, den-
mento para agendamento de consultas de mo- tro de cada grupo, as unidades fossem o mais
do a priorizar grupos de pacientes de maior homogêneas possível. Com isso, tentamos pri-
risco de não adesão e/ou abandono (novos e vilegiar mais a variabilidade do que a média
faltosos); disponibilidade de atividades especí- geral dos serviços e, ao mesmo tempo, alcan-
ficas do programa, como, por exemplo, as vol- çar o menor número possível de grupos para



instrumentar mais facilmente as gerências re- çar a importância da especialização e da expe-
gionais e centrais. riência clínica como atributos da qualidade
A análise mostrou ser adequada, para os 27 47,48 do cuidado médico. Por outro lado, ter co-

serviços testados, a divisão em três grupos. Fi- mo premissa a necessidade de especialização,
nalmente, comparamos o agrupamento obtido centralização e elevada complexidade do apa-
com o agrupamento realizado pela avaliação rato médico como condição para uma assis-
qualitativa anterior. Isso foi feito para detectar tência de qualidade nos coloca numa situação
se os grupos obtidos mediante a abordagem de difícil equacionamento frente às necessida-
quantitativa não apresentavam incompatibili- des concretas colocadas para o cotidiano dos
dades importantes com a avaliação qualitativa serviços. Num país de extensão continental,
anterior, como seria o caso de unidades muito com uma epidemia que tem ao menos um caso
mal avaliadas qualitativamente apresentarem identificado em grande parte dos municípios e
pontuações altas no agrupamento estatístico com uma estimativa de 600 mil infectados en-
ou vice-versa. Com essa comparação, não pre- tre 15 e 49 anos, não será possível dispor de
tendemos uma validação, mas sim testar se o serviços relativamente menos complexos, mas
conjunto do questionário não perderia a sensi- resolutivos e de boa qualidade? De qualquer
bilidade em relação às dimensões processuais modo, é possível dizer que essa expansão pare-
de mais fácil captação na análise qualitativa. ce, ao menos em alguns locais, exagerada. Dos
Esse processo gerou o questionário final que serviços avaliados, 34,0% acompanham menos
foi respondido por 322 serviços (92,3% do uni- de 50 pacientes. Desses, 45,0% estão no Estado
verso). A média geral obtida foi de 1,128 (56,0% de São Paulo, onde não é possível dizer que di-
do padrão-ouro), com os extremos de 0,563 ficuldades de acesso geográfico justificariam a
(28,0%) e 1,680 (84,0%). instalação de micro-serviços.
Com o modelo de análise acima descrito, Remetemos a todos os serviços participan-
foram obtidos quatro agrupamentos bem deli- tes um resumo dos resultados da pesquisa e
mitados, de níveis crescentes de qualidade. Pa- uma carta informando o nível de classificação
ra avaliar a importância das categorias avaliati- obtido. A listagem total da classificação de to-
vas na determinação dos grupos, dividimos o dos os serviços foi enviada para a Coordenação
número médio de questões de cada pontuação Nacional do Programa e para as Coordenações
pelo total de questões em cada categoria, para Estaduais, como também o banco com todas
que as diferentes quantidades de questões de as respostas dos serviços.
cada uma não interferissem nos resultados. As informações indicam que a repercussão
Tal como esperávamos, o conjunto de indi- local da avaliação variou muito, provavelmente
cadores relacionados à organização do traba- em função do encaminhamento dado pelas ge-
lho teve maior peso na determinação do agru- rências estaduais e locais. Assim, por exemplo,
pamento, mostrando que o programa mantém sabemos que apenas duas das coordenações
um aporte médio de recursos aceitável, mas estaduais dos sete estados envolvidos promo-
tem muita dificuldade para objetivar grande veram reuniões técnicas para discutir os resul-
parte do plano ético-normativo do programa tado com as equipes locais, embora algumas
em tecnologias específicas. Assim, por exem- coordenações municipais o tenham feito. De
plo, 32,0% dos serviços não possuem uma roti- fato, em alguns locais, as gerências regionais
na diferenciada para pacientes em início de não promoveram discussões ampliadas dos re-
tratamento, e 26,0% não têm alternativa de aten- sultados: muitos gerentes de serviços locais
dimento imediato para casos novos. nos procuraram diretamente solicitando expli-
Uma análise da associação independente cações e discussões.
dos níveis de qualidade com as características Por outro lado, após a divulgação dos resul-
institucionais 46 mostrou que menor número tados, a Coordenação Estadual do Programa de
de pacientes, localização em municípios pe- São Paulo, além de promover várias reuniões
quenos e não exclusividade do serviço foram com equipes locais, tem utilizado, sistematica-
variáveis que se associaram independentemen- mente, os agrupamentos como guia para defi-
te com os piores níveis de qualidade. nir prioridades de supervisão gerencial nos
Esse resultado coloca um importante deba- serviços.
te para o Programa. Até que ponto a expansão Em relação ao nível central do programa, a
de serviços não compromete definitivamente a pesquisa gerou um novo projeto no qual esta-
qualidade? mos trabalhando no momento: um software de
Essa não é uma questão de resposta simples, autoclassificação do(s) serviço(s) baseado no
dada a complexidade da assistência à AIDS modelo de análise desenvolvido acoplado a re-
que, desde o início da epidemia, tende a refor- comendações de boa prática na organização



do trabalho ambulatorial. Após sua dissemina- zando metodologias capazes de abordar di-
ção, esse programa será utilizado como um dos mensões não consideradas nos projetos aqui
instrumentos de avaliação das metas que com- descritos, tal como o enfoque das relações en-
porão os padrões para transferência de recur- tre a organização tecnológica do trabalho e os
sos financeiros para os municípios (Ministério contextos institucionais 49. Nessa ampliação,
da Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, buscamos manter a especificidade como recor-
balanço do período de 2003-2004; http://www. te privilegiado.
aids.gov.br, acessado em 10/Ago/2004). Trabalhar na especificidade não quer dizer
Os serviços avaliados conhecem somente a que não se possa esperar nenhum grau de ge-
classificação própria. Os níveis estadual e cen- neralização da investigação. As intervenções
tral receberam o banco completo de dados. Es- em AIDS têm tornado mais públicos e agudos
se tipo de divulgação foi compromissado entre desafios há muito presentes na saúde pública,
nós e os serviços no início da pesquisa. Embo- tais como a dificuldade de integração de práti-
ra seja compreensível que as avaliações não cas coletivas e individuais, a insuficiência dos
devam criar ambientes de disputa ou de perse- instrumentos tecnológicos habituais para lidar
guição, é interessante assinalar que a nossa com várias dimensões do sofrimento humano,
ainda limitada “cultura avaliativa” impõe restri- a emergência de dilemas éticos e morais na as-
ções que, até certo ponto, comprometem o im- sistência aos doentes, articuladas a uma gran-
pacto possível das avaliações na prática dos pro- de velocidade de incorporação de tecnologias
gramas. O diálogo com o movimento social, tão materiais. É possível que a investigação desse
presente no Programa de AIDS, nos parece ser programa auxilie a elaboração de novas e me-
uma característica potencialmente produtiva lhores estratégias para os demais.
para auxiliar a ampliação dessa cultura. Tanto Temos procurado sempre salientar a impor-
que a primeira divulgação pública dos resulta- tância da demanda nos processos avaliativos.
dos nacionais se deu durante o Foro de Pessoas A investigação aqui descrita foi feita pela de-
Vivendo com HIV/AIDS no final de 2002. manda do Programa através da Coordenação
Também estamos planejando em conjunto Nacional. Metodologicamente, entretanto, teve
com o Foro de ONGs paulistas e com a Coorde- todas as características de uma avaliação exter-
nação Nacional do Programa um guia para na. Apesar da utilização de grupos focais e gru-
usuários sobre padrões de qualidade da assis- pos de discussão com usuários e profissionais
tência ambulatorial. como instrumentos de construção da pesqui-
sa, todo o quadro teórico-metodológico é de
responsabilidade exclusiva dos pesquisadores.
Considerações finais Essa é uma característica que nos remete a
uma discussão que – embora bastante antiga
Parte dos instrumentos construídos nessa in- no campo da avaliação em saúde – ainda des-
vestigação podem ser adaptados e aplicados a perta polêmicas entre nós. Em alguns contex-
programas semelhantes. Evidentemente, nesse tos, profissionais dos serviços de saúde e pes-
caso, os instrumentos perderiam sua especifici- quisadores responsabilizam a metodologia da
dade programática, vinculada aos objetos e es- avaliação pelo freqüente distanciamento ou
tratégias de cada programa. Instrumentos gené- não apropriação dos resultados pelas equipes
ricos podem ser úteis em determinados contex- locais. Nessas assunções, avaliações mais par-
tos, como, por exemplo, para iniciar um proces- ticipativas seriam a melhor alternativa meto-
so avaliativo em um programa de implantação dológica para evitar o problema.
recente e/ou de baixa densidade tecnológica. Em que pese o grande compromisso prag-
Como já enfatizamos, não é o caso do pro- mático das avaliações em serviços de saúde,
grama de AIDS. Parece-nos que também não é elas não possuem uma metodologia adequada
o caso da maioria dos programas de saúde. A a priori, assim como qualquer investigação. Se-
especificidade na apreensão e manipulação rá a demanda da avaliação, seu foco e objetivo
dos objetos de trabalho, objetivada nos instru- que determinarão sua melhor metodologia.
mentos do trabalho, é condição necessária pa- Somente parece possível dizer, de modo abs-
ra o estabelecimento das ações programáticas. trato, que o melhor para um programa de saú-
O produto dos processos de trabalho é tão mais de seria equilibrar avaliações externas, tenden-
coerente com a finalidade do trabalho quanto cialmente mais generalizáveis, com avaliações
mais o processo for determinado pelas carac- mais participativas, tendencialmente mais res-
terísticas específicas do objeto 23. ponsivas.
Temos procurado ampliar a investigação Em ambos os casos, entretanto, será sem-
sobre a tecnologia do programa de AIDS utili- pre necessário aceitar o risco do julgamento de



uma avaliação. Para isso, é necessário um com- dimensões tão importantes e presentes no tra-
promisso de base moral com o aprimoramento balho em saúde como as interações mais pro-
técnico e ético do trabalho. Aqui nos parece es- priamente humanas 2,49..
tar a maior fecundidade dos processos de ava- Mas se a avaliação não “pode tudo”, ela cer-
liação: a revelação, a publicação e renovação tamente “pode muito”. A crescente assunção da
desse compromisso. importância da avaliação em saúde entre nós
Finalmente, é importante ressaltar que a deve ser saudada pela sua inegável potenciali-
baixa utilização dos produtos das avaliações dade ética. Isto é, tão mais importante quando
em saúde nunca se esgotará na adequação de lembramos que as práticas de saúde em geral –
uma ou outra metodologia. A investigação em e a instituição médica em particular – têm his-
serviços de saúde, particularmente a pesquisa toricamente se mantido alheias a formas mais
avaliativa, constitui-se por processos de imer- efetivas de controle social. Essa potencialidade
são no estudo de práticas sociais complexas se- ética será mais desenvolvida quanto mais a
gundo uma racionalidade científica. Seu poder avaliação for utilizada como produtora de in-
de mudança será, por isso, sempre limitado. sumos racionais para o debate político. Nesse
Não é possível esperar que a ciência possa “dar sentido, qualquer avaliação em saúde – partici-
conta” do terreno de múltiplas determinações pativa ou não – voltada para um objeto social-
e de conflitos ético-políticos no qual atuam mente relevante e conduzida cientificamente
gestores, trabalhadores e usuários. Bem como será democrática.
não é possível esperar respostas unívocas para

Resumo Colaboradores

O artigo mostra o desenvolvimento de uma pesquisa M. I. B. Nemes contribuiu no desenho do estudo e
que objetivou avaliar a qualidade da assistência am- redação final do artigo. E. R. L. Castanheira, R. Mel-
bulatorial do Programa Brasileiro de DST/ AIDS. A in- chior, M. T. S. S. B. Alves e C. R. Basso colaboraram no
vestigação, realizada entre 2001-2003, envolveu três desenho do estudo e na redação preliminar do artigo.
projetos: uma análise do padrão tecnológico da assis-
tência realizada em cinco serviços, uma avaliação
qualitativa em 27 serviços e, finalmente, uma avalia-
ção estruturada de 322 serviços de sete estados brasi- Agradecimentos
leiros. Mediante a descrição de todas as etapas dos
projetos, as autoras discutem questões teóricas e meto- À Mary Franklin Gonçalves que nos ajudou a viabili-
dológicas envolvidas na avaliação da assistência em zar toda a investigação; aos profissionais e usuários
programas de saúde. Discutem ainda algumas ques- dos serviços de saúde avaliados.
tões relacionadas à aplicabilidade e ao impacto das
avaliações em serviços de saúde.

Serviços de Saúde; Avaliação de Resultados (Cuidados
de Saúde); Síndrome de Imunodeficiência Adquirida



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