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13Alimentação Vegetariana.ppt
- 1.
- 2. Roteiro • Definição eclassificações; • Motivação; • Considerações nutricionais; • Benefícios para saúde; • Riscos • Conclusão;
- 3. Vegetariano • Sociedade vegetarianado Reino Unido – 1847; • Vegetus: íntegro, são, fresco; VEGETARIANO: Abstém-se de qualquer forma de alimento animal. VEGETARIANO TRADICIONAL: Prática alimentar adotada por várias gerações. NOVO VEGETARIANO: Prática alimentar adotada recentemente, após infância onívora. American Dietetic Association (ADA), 2009
- 4. Vegetarianos Tradicionais Tipo devegetarianos Consumo alimentar Alimento excluído vegetarianos estritos ou vegans vegetais todos ovolactovegetarianos vegetais + leite + ovo carnes pescovegetariano vegetais + pescado carnes pollovegetariano Vegetais + aves Carne vermelha semivegetarianos vegetais + leite + ovo + carnes brancas + carne vermelha esporadicamente ***
- 5. Novos Vegetarianos Tipo devegetarianos Consumo alimentar Alimento excluído novos vegetarianos alimentos integrais, orgânicos e orientais carnes, leite e ovos macrobióticos vegetais crus, frutas, sementes e mel carnes, leite e ovos frugívoros frutas todos crudívoros alimentos crus alimentos cozidos
- 6. Classificação das DietasVegetarianas Veganos Lacto-vegetarianos Lacto-ovo vegetarianos Semivegetarianos Infrequentemente
- 7. Por que servegetariano?
- 9. Vegetarianismo e nutrição POSITIVO: •Carboidratos • Fibras dietéticas • Magnésio • Potássio • Folato • Antioxidantes • Fitoquímicos • Colesterol e gordura NEGATIVO: • Proteína • Vitamina B12 • Cálcio • Ferro • Zinco • Ácido graxo ômega-3 American Dietetic Association (ADA), 2009 Vegetarianos restritos
- 10. Alimentos menos processados, integrais...Manutenção Nutrientes
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- 12. Proteína • Qualidade nutricional:medida da eficiência do uso das proteínas para alcançar recomendações; • Composição de aminoácidos e da digestibilidade; • Fontes: leguminosas, nozes e soja. Leite e derivados e ovo (ovolactovegetarianos);
- 13. Fator dietético Alimento Efeitosobre a biodisponibilidade Fibras sementes, farelos, cereais integrais e hortaliças aumenta excreção fecal de N Fitato sementes, farelos, cereais integrais e leguminosas Forma complexo com proteína e inibe enzimas digestivas Taninos chás, café, casca de cereais e leguminosas aumenta excreção fecal de N e reduz biodisponibilidade de aa Inibidores enzimáticos de tripsina leguminosas reduz biodisponibilidade de aa Biodisponibilidade das proteína
- 14. Recomendação protéica • 19estudo = 235 indivíduos; • Ingestão de proteína animal, vegetal e misturadas; Não achou diferença para necessidade protéica
- 15. Recomendação protéica • 16jovens, saudáveis, sexo masculino; • Balanço metabólico por 15 dias; • Biscoitos de carne, soja e trigo; • Energia e proteínas recomendadas; Proteína de soja: alcança necessidades protéicas Proteína de trigo: não alcança as necessidades Young et al., 1975
- 16. Ingestão protéica emvegetarianos • Deficiência não se confirma em grupos e nem em populações vegetarianas; Alcançam 13-14% valor calórico total (VCT) Onívoros: 16-17% VCT Young and Pellett, 1994; ADA, 2009 10-35% VCT DRI, 2005
- 17. Complementação de proteínas Couceiroet al., 2008; ADA, 2009 Lisina Metionina Não necessita ser na mesma refeição
- 18. Proteínas vegetais • Necessidadealcançada: • Variedade de vegetais; • Gasto energético total; Todos aminoácidos essenciais Retenção adequada nitrogênio American Dietetic Association (ADA), 2009
- 19. Ácidos graxos ômega-3 FriedmanA, Moe S, 2006
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- 21. Recomendação de Ácidoα-linolênico 1,6 g 1,1 g Onívoros Vegetarianos Recomendação não é ótima: • baixo ou nenhum consumo EPA e DHA; • nível sérico diminuído; • Conversão de ALA < 10% em EPA; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 22. Ácidos graxos ômega-3 •Para evitar deficiência: • Incluir boas fontes de ALA na dieta; • Aumentar consumo diário dessas fontes; • Alimentos enriquecidos com DHA; • Valores plasmáticos de DHA são menores em vegans e e vegetarianos….
- 23. Ferro Heme: 25% absorvidoNão-Heme: 5% absorvido Mahan LK, Escott-Stump S, 2005 Leguminosas, espinafre, beterraba, semente de girassol, pão integral, aveia, grão de bico, salsa, quinoa.
- 24. Absorção do Ferronão-heme Inibidores: -Fitatos -Cálcio -Polifenóis -Farelos Estimuladores: -Vitamina C -Ácidos orgânicos American Dietetic Association (ADA), 2009 Remolho e fermentação podem diminuir fitatos. 50mg – 2x absorção
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- 26. Recomendação Ferro • Vegetarianos: RDA+ 80% American Dietetic Association (ADA), 2009
- 27. Zinco • Biodisponibilidade reduzidana dieta vegetariana: • Fitato: quelante de minerais; • Fontes: nozes e oleaginosas, sementes, vegetais de folhas verdes, ervilha e leite.
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- 29. Zinco e vegetarianos •Ingestão alimentar – questionário de frequência; • Vegetariano x onívoros: menor ingestão; • Homens vegetarianos: ingestão deficientes.
- 30. Zinco e vegetarianos •ADA, 2009: • Achados inconclusivos a respeito níveis séricos; • Deficiência verdadeira não observada em vegetarianos ocidentais;
- 31. Vitamina B12 • Vegetais:não contém forma ativa em quantidades significantes; • Lacto-ovo-vegetarianos: leite e ovos; • Vegetarianos restritos: suplementação, alimentos fortificados ou fórmulas orais; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 32. Vitamina B12 • Recomendação:RDA + 50% + + American Dietetic Association (ADA), 2009
- 33. • As taxasde deficiência de Vitamina B12 foram: • 62% entre grávidas • 25% e 86% entre crianças • 21–41% entre adolescentes • 11–90% entre idosos • Altas taxas de deficiência entre os veganos comparados outros vegetarianos....
- 34. Cálcio • Lacto-ovo-vegetariano xonívoros: ingestão similar; • Vegetarianos restritos: abaixo do recomendado (627mg/d); • Recomendação: 1000mg/dia; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 35. Cálcio • Brócolis, couve,rabanetes, castanhas, sementes, tofu e leite. Leite ou iogurte 1/2 copo Queijo 1 fatia Tahini 2 colheres sopa Brocolis cozido 1 copo Brocolis cru 2 copos 8 porções por dia American Dietetic Association (ADA), 2009
- 36. Benefícios para asaúde
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- 38. Doença cardiovascular • Vegetarianostêm menor risco de morrer de doença cardiovascular do que onívoros; Vegetarianos: - 24% Vegetarianos estritos: - 57% Craig WJ, 2010; ADA, 2009
- 39. Doença cardiovascular • Reduçãonos lipídeos plasmáticos: • Colesterol total; • LDL-colesterol; Nozes Fibras Isoflavonas Colesterol e gordura saturada American Dietetic Association (ADA), 2009
- 40. Vamos olhar estameta-análise • Redução no Colesterol • Redução no HDL e LDL • Sem mudança nos triglicerídeos
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- 42. Redução LDL-C, similarao HDL-C
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- 44. Doença cardiovascular • Dietavegetariana: Rica em fitoquímicos; Efeitos antioxidantes protetores Agregação plaquetária Inflamação Função endotelial Graig, WJ, 2010
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- 46.
- 47. Revisão sobre Pressão •Em 7 estudos clínicos: – Sistólica – 4,8 e diastólica – 2,2 mmHg • Em 32 estudos observacionais – Sistólica – 6,9 e diastólica – 4,7 mmHg
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- 49. Hipertensão • Índice demassa corporal menor; • Dieta pobre em gorduras saturadas e rica em fibras e fitoquímicos; • Baixa ingestão de sódio; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 50. Diabetes Vegetariano x Carnívoro Riscode desenvolver diabetes: 2 vezes maior
- 51. Diabetes • Índice demassa corporal; • Ingestão de carne vermelha e processada; Cada porção aumenta risco 1,4 vezes Gordura saturada Nitratos Nitrosamina AGEs Fung et al., 2004
- 52. Diabetes • Dieta vegetarianarica em fibras e carboidratos de absorção lenta; baixo índice glicêmico; baixa carga glicêmica; Craig WJ., 2010
- 53. Obesidade • Oxford VegetarianStudy: • 6000 vegetarianos x 5000 controles; IMC foi menor em todos tipos vegetarianos; Em todas as idades; Em ambos os sexos; Appleby et al., 1999
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- 55. Obesidade • Dieta vegetariana: •Gordura saturada e colesterol; • Alimentos ricos em fibra e pouco energético; • Proteína animal; AGE: estresse oxidativo inflamação gordura corporal American Dietetic Association (ADA), 2009
- 56. Câncer • Vegetarianos xonívoros; • Menor risco de desenvolver qualquer tipo; Câncer de próstata e colo retal; • Taxa de mortalidade menor; Diferença pequena; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 57. Câncer • Índice demassa corporal: Fator importante para aumentar o risco; • Fatores dietéticos protetores: • Consumo de frutas e verduras Reduz risco para diversos tipo; Não influencia taxa de mortalidade; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 58. Câncer American Dietetic Association(ADA), 2009 FITOQUÍMICOS Antioxidante Inibe dano DNA Anti- proliferação Inibe angiogênese
- 59. Câncer Reduz risco decâncer de estomâgo 25% redução com +fibra aumento da ingestão 40% redução; Binghan AS et al., 2003 ALTO CONSUMO DE FIBRAS
- 60. Câncer • Aumenta riscode câncer colo retal; • Preparo: • AGE e nitrosaminas; • Câncer de Mama: • Aumenta 50% risco a cada 100g; CARNE VERMELHA E PROCESSADA Craig WJ., 2010
- 61. Osteoporose • Lacto-ovo-vegetariano xonívoro: • Sem diferença na densidade mineral óssea; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 62. Osteoporose • Vegetarianos restritosx onívoros: • Densidade mineral óssea menor; Baixa ingestão de proteína e cálcio; Perda de massa óssea; Fraturas nos quadris e coluna; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 63. Osteoporose • EPIC –Oxford Study, 2007: • Risco para fratura maior entre vegans que e onívoros; mas fica igual se tivermos... Ingestão mínima de cálcio = 525mg/d; American Dietetic Association (ADA), 2009
- 65. Osteoporose • Manutenção DMOda coluna; • Diminui reabsorção; • Favorece formação; pós-menopausa x placebo; American Dietetic Association (ADA), 2009 ISOFLAVONAS
- 66. Quem “evita” acarne - Nutrientes
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- 68. Câncer, alergia, depressão •O estudo comparou hábitos alimentares e estilo de vida de vegetarianos e "carnívoros". Os pesquisadores concluíram que pessoas que não comem carne são mais propensas a desenvolver câncer, alergias e problemas como depressão e ansiedade. O trabalho, porém, vem sendo criticado por pessoas que o acusam de ter uma ligação com a indústria da carne. • PLoS One. 2014 Feb 7;9(2): 2014. Nutrition and health - the association between eating behavior and various health parameters
- 69. Depressão - HomensVegetarianos • Escore maior para depressão em Homens vegetarianos • Especula-se deficiências nutricionais de ferro e Vitamina B12 como causas
- 70. Sem Radicalismo • Paissão presos após bebê de três meses morrer por desnutrição. Casal morava em comunidade alternativa chamada 'Vale da Utopia’. Criança era alimentada apenas com uma mistura de óleos e castanha. • https://br.noticias.yahoo.com/pais-veganos-sao-condenados-por-morte- de-filha-desnutrida-141516283.html • na Bélgica – só davam óleos de arroz e quinoa • http://www.independent.co.uk/news/world/europe/baby-dies-diet-parents- convicted-lucas-dendermonde-belgium-malnutrition-dehydration-a7790916.html
- 71. Conclusões • Embora asdietas vegetarianas não revelaram quaisquer efeitos adversos sobre a saúde, dietas vegetarianas restritiva e monótonas podem resultar em deficiências de nutrientes com deletérios efeitos sobre a saúde, sendo necessário o aconselhamento adequado • Os benefícios de saúde de dietas vegetarianas não são únicos e muitos são ligados ao menor peso corporal.
- 72.
- 73. Uma revisão recente •Diminuição da mortalidade, doenças isquêmicas, alguns tipos de câncer...peso, lipídios e pressão arterial
- 74. Dados: Vegetarianos eVeganos
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- 76. Comparação de váriospadrões Os aspectos típicos de uma dieta vegana (alta ingestão de frutas e vegetais, baixa ingestão de sódio e baixa ingestão de gorduras saturadas) contribuíram substancialmente para a pontuação total. A pontuação para as dietas mais prudentes (vegetarianos, semi- vegetarianos e pesco-vegetarianos) eram principalmente melhores em termos de qualidade de nutrientes do que os omnívoros. Nutrients. 2014 Mar 24;6(3):1318-32. Comparison of nutritional quality of the vegan, vegetarian, semi-vegetarian, pesco-vegetarian and omnivorous diet.
- 77. Conclusão “Dietas vegetarianas planejadasde forma apropriada são saudáveis, adequadas nutricionalmente e promovem benefícios na prevenção e no tratamento de certas doenças“. American Dietetic Association, 2009
Notas do Editor
- #4 De acordo com a União Vegetariana Internacional (UVI), o termo "vegetariano" foi usado formalmente em 30 de setembro em 1847, na reunião inaugural da Sociedade Vegetariana do Reino Unido. A palavra vem do latim "vegetus", que significa íntegro, são, fresco. Antes de 1847 os que não comiam carne eram mais conhecidos como "pitagóricos“. A ADA preocupada em previnir imprecisões na literatura associada as nomenclaturas vegetarianas definiu os termos relacionados...
- #6 Importante conhecer os diferentes tipos de vegetarianismo para fazer uma avaliação correta do estado nutricional desses adeptos, uma vez que há grande variações nos alimentos ingeridos.
- #8 Atualmente, existem inúmeros motivos para se aderir à dieta do vegetarianismo. a saúde é a principal razão pela qual as pessoas se tornam vegetarianas. estudos epidemiológicos têm documentado importantes e significativos benefícios do vegetarianismo, como reduzir o risco para muitas doenças crônicas não-transmissíveis, cancer e risco de mortalidade total(3). ética e direitos dos animais: para muitas pessoas, o vegetarianismo é uma declaração contra violência e a crueldade. meio ambiente: Para muitas pessoas, a decisão de tornar-se vegetariano é uma forma de reduzir ainda mais a destruição ao meio ambiente, já que a criação industrial de animais traz profundos impactos ambientais principalmente ligados ao desmatamento e à contaminação de mananciais aqüíferos, maior gasto de energia fossil, produção de gases causadores do efeito estufa e lixo (excrementos). economia: boa parte da população mundial subsiste com dietas vegetarianas, ou quase vegetarianas, simplesmente porque não pode comprar carne. religião: no entanto, a maioria das instituições baseiam-se na saúde e ética animal como motivo.
- #10 Dietas vegetarianas normalmente são ricas em carboidratos, fibras dietéticas, magnésio, potássio, folato, antioxidantes (como vitaminas C e E) e fitoquímicos, além de apresentarem baixa ingestão de gordura saturada e colesterol, fornecendo diversos benefícios nutricionais.[23] Por outro lado dietas vegetarianas podem apresentar menor ingestão de vitamina B12, vitamina D, cálcio, selênio, iodo, ferro, zinco o que pode causar efeitos negativos sobre o organismo. Vegetarianos restritos tem uma alimentação mais restrita que os ovolactovegetarianos o que pode favorecer uma alimentação com menor densidade energética (em virtude da exclusão do ovo + leite e derivados) e com mais probabilidade de ser deficiente em ca, vit D, vit B12 e omega-3.
- #13 Qualidade nutricional: medidas relativas de eficiência pelas quais as PTN são usadas para alcançar a recomendação de aa e nitrogênio. DEPENDE DA COMPOSIÇÃO DE AA E DIGESTIBILIDADE DAS PROTEÍNAS!!! Leite e ovo: ptn de alto valor biologico, mas...as outras fontes: Fontes: proteínas de baixa qualidade nutricional, pois são deficientes em aa essenciais e possuem baixa digestibilidade (pois tem muitos fatores antinutricionais, como as fibras e os fitatos e tbm, o desbalanço de aa contribui para reduzir sua digestibilidade não será completamente digerida!!!). PERGUNTAR PQ PARA O ALCEU!!!
- #14 Fatores que influenciam a biodisponibilidade de PTN em dietas vegetarianas.
- #15 A preocupação a respeito da qualidade das PTN vegetais é em relação a recomendação desse nutriente. Será que por ter uma digestibilidade diminuida e algum desbalanço em aa essesciais os vegetarianos tem uma necessidade proteica maior que os onivoros? A meta-analysis of nitrogen balance studies found no significant difference in protein needs due to the source of dietary protein (9).
- #16 Thus, estimates of protein requirements of vegans may vary, depending to some degree on dietary choices.
- #17 Embora as dietas vegetarianas sejam mais pobres em proteína total e a necessidade proteica de um vegetariano possa ser um tanto elevada pela baixa qualidade de algumas proteínas vegetais, a ingestão de proteínas tanto em ovo-lacto-vegetarianos quanto em vegans parece ser adequada (16). Young e Pellett(20) verificaram que a deficiência de proteína em populações vegetarianas não se confirma em estudos populacionais e nem em grupos reduzidos de indivíduos. ingestão protéica dos vegetarianos costuma alcançar de 12 a 13% do volume calórico total(21).
- #18 Lisina e metionina são aa limitantes nos cereais e leguminosas, respectivamente! vegetais ingeridos ao longo de um dia pode fornecer todos os aminoácidos essenciais e assegurar adequada retenção de nitrogênio em adultos saudáveis, de modo que a complementação de proteínas não necessite ser feita na mesma refeição(18).
- #19 Plant protein can meet protein requirements when a variety of plant foods is consumed and energy needs are met. Research indicates that an assortment of plant foods eaten over the course of a day can provide all essential amino acids and ensure adequate nitrogen retention and use in healthy adults;
- #20 Ac graxo essencial pois não pode ser sintetizado pelo corpo. Outras fontes vegetais de ómega 3 são: sementes de linhaça (também contêm ômega 6, mas em menor quantidade), sementes de chia, sementes de cânhamo, nozes, vegetais de folhas verdes (estes últimos em menor quantidade).[
- #21 Vegetarians, and particularly vegans, tend to have lower blood levels of EPA and DHA than nonvegetarians (15). Pois não consomem a principal fonte desse nutriente, os peixes. Esse não é o caso dos pescovegetarianos. study included 196 meateating, 231 vegetarian, and 232 vegan men in the United Kingdom ac graxos plasma medido! The proportions of plasma EPA and DHA were lower in the vegetarians and in the vegans than in the meat-eaters… Plasma EPA, DPA, and DHA proportions were not significantly associated with the duration of time since the subjects became vegetarian or vegan.
- #22 These recommendations may not be optimal for vegetarians who consume little if any DHA and EPA (17) and thus may need additional ALA for conversion to DHA and EPA. Ainda que os vegetarianos consumam muitas fontes de ALA, isso pode não ser suficientes, visto que somente 10% dela é convertida a EPA, uma quantidade mto pqn ou nao é convertido em DHA.
- #24 O ferro ocorre de 2 formas químicas nos alimentos: heme (origem animal) e não-heme (vegetais). A forma heme é altamente absorvida enquanto a forma não-heme tem baixa absorção.
- #25 Alguns fatores como a presença de fitatos, etc…prejudicam sua absorção. No entanto, a vitamina C….estimulam sua absorção. Algumas técnicas de preparação de alimentos tais como remolho feijão, grãos e sementes, ea fermentação de pão, pode diminuir o fitato níveis (20) e, assim, aumentar a ferro absorção (21,22).
- #26 The nutritional intakes of 50 free-living vegetarian women aged 18–45 y and 24 age-matched omnivorous control women were assessed by using 12-d weighed dietary records. Iron status was assessed by measuring hemoglobin and serum ferritin concentrations. Não achou diferença na ingestão de Fe, ferritina estava mais baixa nas vegetarianas, no entanto, % semelhante de mulheres foram consideradas deficientes em Fe (determinado por niveis de ferritina abaixo de 12 mcg/L). Although vegetarian adults have lower iron stores than nonvegetarians, their serum ferritin levels are usually within the normal range (29,30).
- #27 Because of lower bioavailability of iron from a vegetarian diet, the recommended iron intakes for vegetarians are 1.8 times those of nonvegetarians (26).
- #28 Fitato: contido nas cascas de castanhas, sementes e grão. Por isso a versão integral desses alimentos é rica em fitato! A grd quantidade de fitato das dietas vegetarianas reduz a biodisponibiliade do Zn.
- #29 Food preparation techniques, such as soaking and sprouting beans, grains, and seeds as well as leavening bread, can reduce binding of zinc by phytic acid and increase zinc bioavailability (34). Organic acids, such as citric acid, can also enhance zinc absorption to some extent (34).
- #32 Consumo ocasional de leite ou ovos não supre as necessidades de vitamina B12
- #33 Leite vaca ou soja fortificado
- #38 A Universidade Loma Linda e o Centro Médico da ULL, de propriedade dos adventistas do sétimo dia. Recomendam consumo de suplemento de B12 e Ca (não lacto)...na forma de alimentos fortificados.
- #40 A partial explanation for the reduced mortality risk may be the lower blood lipid levels typically seen in vegetarians.
- #45 No entanto outros fatores da dieta vegetariana parecem contribuir para a redução do risco de morte por DCV. Vegetarians appear to consume more phytochemicals than do nonvegetarians because a greater percentage of their energy intake comes from plant foods. Flavonoids and other phytochemicals appear to have protective effects as antioxidants, in reducing platelet aggregation and blood clotting, as anti-inflammatory agents, and in improving endothelial function (108,109).
- #46 A cross-sectional study and a cohort study found that there was a lower rate of hypertension among vegetarians than nonvegetarians
- #47 Vegans appear to have a lower rate of hypertension than do other vegetarians (97,117).
- #50 Por que dieta vegetariana diminui pressão?
- #51 Adventist vegetarians are reported to have lower rates of diabetes than Adventist nonvegetarians (125). In the Adventist Health Study, age-adjusted risk for developing diabetes was twofold greater in nonvegetarians, compared with their vegetarian counterparts (98).
- #52 The relationship observed with the Western pattern may be mediated through multiple mechanisms, including saturated fat, glycemic load, nitrites, and heme iron. Nitrites are used in processed meats as a preservative, and it can be converted into nitrosamines in the gastrointestinal tract. Nitrites and some nitrous compounds have been shown to reduce insulin secretion in rats.22 However, whether they have a role in type 2 diabetes is unclear. Another possible mediator is advanced glycation end products. These are easily formed in meat and high fat products through heating and processing.23 Advanced glycation end products has been shown to increase oxidative stress and the levels of tumor necrosis factor in vitro,24 and inflammation is believed to have a role in diabetes development.
- #53 Fiber-rich vegan diets are characterized by a low glycemic index and a low to moderate glycemic load (137).
- #55 Figure 1 shows mean BMI by age in the four diet groups for men and for women. In both men and women, meat-eaters had the highest mean BMI at all age groups and vegans had the lowest, with fish-eaters and vegetarians having intermediate and similar values.
- #62 Cross-sectional and longitudinal population-based studies published during the past 2 decades suggest no differences in bone mineral density (BMD), for both trabecular and cortical bone, between omnivores and lacto-ovo-vegetarians (163).
- #63 Although very little data exist on the bone health of vegans, some studies suggest that bone density is lower among vegans compared with nonvegetarians. The Asian vegan women in these studies had very low intakes of protein and calcium. An inadequate protein and low calcium intake has been shown to be associated with bone loss and fractures at the hip and spine in elderly adults (166,167).
- #64 The higher risk of bone fracture in vegans appeared to be a consequence of a lower calcium intake. However, the fracture rates of the vegans who consumed over 525 mg calcium/day were not different from the fracture rates in omnivores (38).
- #78 Associação Dietética Americana declarou que os regimes vegetarianos, desde que bem planeados, são apropriados para todas as fases da vida, incluindo gravidez, lactação, primeira infância e adolescência,.