#014 Esteatose Hepática na Prática.pdf

ESTEATOSE HEPÁTICA NA PRÁTICA
DA FISIOPATOLOGIA À CONDUTA NUTRICIONAL

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓOLICA
2
• DHGNA
Acúmulo de gordura hepática (> 5% do peso do fígado), que
não é devido ao consumo ↑ de álcool, doenças autoimunes,
infecciosas ou outras doenças hepáticas estabelecidas
DHGNA tem 4 estágios, incluindo deposição de
gordura hepática (esteatose hepática), deposição de
gordura hepática com inflamação, fibrose e cirrose
DHGNA é a 2ª causa mais comum de carcinoma hepatocelular
O 1° estágio é a deposição de gordura hepática,
também chamada de fígado gorduroso não alcoólico
O 2° estágio é a esteatohepatite não alcoólica (EHNA),
caracterizada por ↑ deposição de gordura hepática e
inflamação. A inflamação persistente do fígado (hepatite)
causa a formação de tecido cicatricial no fígado e esta
fase é chamada de fibrose (3° estágio)
O 4° estágio é a cirrose (forma grave de DHGNA), em que
a fibrose substitui a maioria das células do fígado e,
portanto, a estrutura e a função das células do fígado são
comprometidas. A cirrose leva à insuficiência hepática

3
• 4 CAUSAS PRINCIPAIS
OBESIDADE
RESISTÊNCIA À INSULINA
DISLIPIDEMIA
FATORES GENÉTICOS

4
3) A lipogênese
de novo é o processo no
qual os hepatócitos
convertem ↑ de
carboidratos -
especialmente a
frutose, em ác. graxos
4) A remoção de lipídios
é mediada pela β-
oxidação de ácidos
graxos mitocondriais e
pela reesterificação para
formarTGs
2) A lipólise do tecido
adiposo é regulada
pelas ações da insulina
nos adipócitos
1) Os lipídios da dieta
(15%), a lipólise do
tecido adiposo (60–
80%) e a lipogênese de
novo (5%) contribuem
para o pool de lipídios
armazenados no fígado

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↑ de glicose estimula
fatores nucleares como
ChREBP e SREBP-1C –
que levam a produção
de ác. graxos, colesterol
e triglicerídeos
↑ de gordura saturada
também pode estimular
SREBP-1 – que leva a
síntese de ác. graxos no
fígado
Ácidos graxos de cadeia
insaturada (por exemplo, W3)
inibem ativação de SREBP-1

DMII → Combinação de resistência à ação da insulina e incapacidade da
célula β em manter uma adequada secreção de insulina
RI é uma anormalidade primária e precoce no curso da doença
No início a elevação nos níveis de glicemia é compensada pelo ↑ da secreção
de insulina = HIPERINSULINEMIA
• RESISTÊNCIA À INSULINA E DMII
↑ de AGs livres no
corpo: potente
inibidor da ação da
insulina!!

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HOMA-IR ideal:
~ 1,2

9
RI
Toxinas
Estresse
Inflamação
Distúrbios
Hormonais
Privação
Sono
Estresse
Oxidativo
Disbiose
Intestinal
↑ Gord Sat
↑ CHO
refinado
↓
Nutrientes
Sedentaris-
mo

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• AST (ASPARTATO
AMINOTRANSFERASE)
Enzima que catalisa a reação: aspartato +
alfaqueroglutarato = oxaloacetato + glutamato
Está presente em vários tecidos, mas atividades
maiores são observadas no fígado, coração e
músculo estriado e, mínimas, no rim e no pâncreas
Quando algum desses tecidos é danificado,
a AST é liberada no sangue
Como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST
encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve
ser levada em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um
dos órgãos onde é encontrada
Encontrada em ↑ concentrações no
citoplasma e nas mitocondrias do fígado,
dos músculos esquelético e cardíaco, rins,
pâncreas e dos eritrócitos
REFERÊNCIA:
Até 40,0 U/L
*jejum 4 horas, não praticar exercícios físicos
intensos 48 hr antecedentes ao exame

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Parâmetros hematoquímicos de 501 indivíduos
saudáveis (120 centenários >100 anos e 381
indivíduos >65 anos e <85 anos)
Indivíduos centenários saudáveis: AST 23.3 ± 7.9 U/L
Indivíduos idosos saudáveis: AST 21.0 ± 9.0 UL

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• ALT (ALANINA
AMINOTRANSFERASE)
Enzima que catalisa a reação: aspartato +
alfaqueroglutarato = piruvato + glutamato
Por sua origem ser citoplasmática, eleva-se
rapidamente após a lesão hepática sendo, portanto,
um marcador sensível da função hepática
Mais sensível para detecção de danos
do hepatócito, considerada um
excelente marcador hepatocelular
↑ na hepatite infecciosa e tóxica, doença pancreática, mononucleose,
cirrose, icterícia obstrutiva e carcinoma metastático. Infarto do
miocárdio, a ALT geralmente está normal ou ligeiramente elevada. Pode
também estar elevado em pacientes com insuficiência cardíaca
É um marcador mais específico para a
lesão hepática que a AST
REFERÊNCIA:
MULHERES ATÉ 31 U/L
HOMENS ATÉ 41 U/L

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Parâmetros hematoquímicos de 501 indivíduos
saudáveis (120 centenários >100 anos e 381
indivíduos >65 anos e <85 anos)
Indivíduos centenários saudáveis: ALT 13.35 ± 7,7 U/L
Indivíduos idosos saudáveis: ALT 39.1 ± 13.6 U/L

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< 1,0 VALOR IDEAL
Menor risco de doenças hepáticas
(fibrose), esteatose hepática alcóolica
ou não alcóolica
RELAÇÃO AST/ALT
AST menor em comparação à ALT:
MELHOR!

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IMPORTANTE!!!
FATORES QUE AUMENTAM AM TRANSAMINASES NO SANGUE
DOENÇAS HEPATOBILIARES
DOENÇAS DO MIOCARDIO
DOENÇA PANCREÁTICA
DOENÇAS MUSCULARES
ÁLCOOL
DOENÇA NÃO HEPATOBILIAR COM ENVOLVIMENTO HEPÁTICO: OBESIDADE, DIABETES,
INFECÇÃO POR HIV, HIPERTIREOIDISMO E DOENÇA CELÍACA

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• GAMA GT
(GAMAGLUTAMILTRANSFERASE)
Enzima encontrada no fígado, pâncreas, intestino e
próstata; mas seu significado clínico refere-se
principalmente às doenças do fígado e vias biliares
A determinação da atividade da GGT é útil na avaliação de
hepatopatias agudas e crônicas estando elevada nos
quadros de colestase intra ou extra-hepática
... Com a melhora do quadro, há uma
redução dos valores, tendendo à
normalidade
Porém, uma vez instalado o quadro de cirrose hepática, os valores não
normalizam
Na esteatose hepática, os níveis de GGT
estão elevados...
REFERÊNCIA:
MULHERES 43 U/L
HOMENS ÁTÉ 60 U/L
*jejum 4 horas

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CONDUTA NUTRICIONAL E INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
NA ESTEATOSE HEPÁTICA
Gerenciamento do
manejo dietético e no
estilo de vida é
recomendado como
tratamento de
1ª linha

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✓ Supernutrição e redução de peso corporal
• O principal problema da DHGNA e EHNA é a supernutrição e, portanto,
após o diagnóstico de DHGNA, um 1° foco deve ser dado ao controle da
superalimentação e do peso corporal
• Modificações no estilo de vida que levam à
redução de peso e/ou ↑ da atividade física
mostraram consistentemente ↓ na gordura
hepática, concentrações de aminotransferases e
melhora da sensibilidade à insulina.
• Um recente ensaio clínico randomizado (n = 154)
reafirmaram que a intervenção no estilo de vida
com ↓ de peso de maneira dose-dependente
leva efetivamente à remissão da DHGNA em
pacientes não obesos e obesos
• A correlação mais forte foi observada com
redução de peso de >7%. Em um ensaio clínico
multicêntrico (5145 adultos) com sobrepeso e
DM2, a ↓ da esteatose foi evidenciada após uma
intervenção intensiva de estilo de vida de 12
meses, alcançando uma perda de peso de pelo
menos 7%
“No entanto, é importante notar que a perda de
peso rápida e descontrolada é prejudicial e ainda
piora a DHGNA e EHNA”

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✓ Vários estudos têm evidenciado os efeitos metabólicos
prejudiciais após o alto consumo de CHOs simples.
✓ Consumo de refrigerantes associou-se à DHGNA.
✓ Dieta rica em CHOs é a principal fonte de
produção de AGLs hepáticos em indivíduos com
EHGNA, onde contribui para a produção de 30%
de AGLs.
✓ Enquanto em indivíduos normais, a ↑ ingestão
de CHOs produz apenas 5% de AGLs.
“Dietas com baixo teor de CHOs (<45% ao dia) têm sido relatadas como úteis para melhorar
a perda de peso e o perfil metabólico geral e reduzir o conteúdo de TGs intra-hepáticos.
A menor ingestão de carboidratos melhora a condição da EHGNA . Além disso, uma dieta
pobre em carboidratos reduz os TGs e aumenta os níveis de HDL ”
• CONSUMO DE CARBOIDRATOS
✓ Ingestão total de CHOs, monossacarídeos e
dissacarídeos foram inversamente relacionados à
prevalência de EHGNA em uma população idosa
(61-79 anos) onde o consumo de refrigerantes
era baixo e as frutas eram a principal fonte de
ingestão de monossacarídeos e dissacarídeos

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✓ Utilizada amplamente em usada em sucos, refrigerantes, bebidas energéticas, tônicas, geleias, compotas,
ketchup, cereais, biscoitos, bolos, sorvetes, pães e produtos alimentícios para adoçar os alimentos.
✓ Frutose presente em alimentos processados é derivada do milho: xarope de milho.
✓ A ingestão de frutose causa lipogênese, síntese de TGs e estudos em animais mostraram que também
causa esteatose hepática. Além disso, a alta ingestão de frutose também inibe a secreção de leptina.
✓ Dieta rica em frutose ↓ a atividade do PPARα e a oxidação lipídica hepática, estimula a expressão
de NF-kB que leva ao EO, esteatose hepática e fibrose hepática em animais.
✓ A frutose interage com fatores de transcrição e afeta a expressão gênica envolvida na glicólise e na
lipogênese.
✓ Uma dieta normo-calórica com 3g de frutose/kg de peso corporal por dia ↑ a deposição
de gordura hepática e os níveis séricos de TG e reduz a sensibilidade à insulina em
homens adultos.
• FRUTOSE

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Frutose é um forte indutor de lipogênese de
novo
Frutose pode ativar a expressão do gene
lipogênico e pode induzir o supercrescimento
bacteriano no intestino delgado, o que ↑ os
níveis de endotoxina na veia porta, produzindo
inflamação em DHGNA
A frutose pode induzir facilmente complicações
metabólicas em crianças com DHGNA em
comparação com crianças sem DHGNA
Consumo de mais de 1 refrigerante (~ 360ml) /dia ↑ o
risco de desenvolvimento de síndrome metabólica,
porém esse risco não foi observado em indivíduos que
consumiam menos de 1 refrigerante/dia

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TRANSFORMANDO TEORIA EM PRÁTICA
Orientar paciente...
✓ Consumir mais alimentos e menos produtos alimentícios.
✓ Leitura dos ingredientes dos produtos alimentícios.
✓ Substituir açúcar por 100% stévia, eritritol, xilitol, Monk Fruit (Luo Han Guo)
UTILIZAR SOMENTE NO QUE REALMENTE NECESSÁRIO!

• INGESTÃO DE FIBRAS
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A ingestão insuficiente de fibras é comum na DHGNA. As fibras insolúveis promovem a saciedade
(restringem a ingestão calórica), enquanto as fibras solúveis retardam o esvaziamento do estômago e a
absorção de glicose e colesterol (ex: β-glucano da aveia)
Algumas fibras são prebióticos - grupo de
carboidratos não digeríveis encontrados no
alho, aspargos, alho-poró, raiz de chicória e
cebola
Um prebiótico é um
componente alimentar inviável
que confere um benefício à
saúde do hospedeiro por meio
da modulação da microbiota!

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Promovem Bifidobacteria como a espécie dominante no
intestino grosso, controlando assim o crescimento de
bactérias prejudiciais
INGESTÃO DE FIBRAS PREBIÓTICAS
Modulam a microbiota humana reduzindo o pH luminal e,
inibindo o crescimento do patógeno
A translocação de bactérias para a circulação sistêmica pode
levar à inflamação sistêmica que ↑ a resistência à insulina,
promovendo lesão hepática
Metabólitos microbianos, incluindo etanol e outros
compostos orgânicos voláteis (COV) produzidos em um
ambiente intestinal disbiótico podem ter efeitos tóxicos no
fígado após a absorção intestinal
Um perfil de COV fecal significativamente alterado e
mudança de composição no microbioma fecal são observados
em pacientes obesos com suspeita clínica de EHGNA

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• FIBRAS
✓ Estudo cruzado duplo-cego randomizado.
✓ Avaliaram o efeito da fibra prebiótica em 7 pacientes com EHNA comprovados por biópsia após
receberem, por 8 semanas, 16g /dia (8g duas vezes ao dia, no café da manhã e jantar) de FOS
vs. placebo.
✓ Foi evidenciada melhora nas aminotransferases séricas e nos níveis de insulina após 4 e 8
semanas de suplementação alimentar.

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✓ Prebióticos
• Alcachofras
• Cebolas
• Chicória
• Alho
• Alho-poró
• Bananas
• Biomassa de banana verde
• Leguminosas
• Berinjela
• Ervilhas
• Aspargos
• Yacon

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CONSUMO DE FIBRAS
OMS – 27 e 40g
FAO – mínimo 25g
Institute of Medicine -
14g para cada 1.000 kcal
ingeridas
Diretrizes europeias para o gerenciamento de dislipidemias:
5-15 g/d de fibra solúvel derivado da aveia.
A modificação da flora bacteriana intestinal é proposta como
uma abordagem terapêutica para o tratamento da DHGNA
EIXO INTESTINO-FÍGADO!

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CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA!
• Mix de fibras:
100 gramas de semente de chia
100 gramas de farinha de linhaça dourada
100 gramas de farelo de aveia
Preparo: Bata tudo no processador ou liquidificador.
Armazenar por até uma semana de geladeira. Consumir 1 a
2 colheres de sopa ao dia.

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CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA!
• Biomassa de Banana Verde
10 bananas verdes
Preparo: Cortar as bananas do cacho sem deixar aparecer a polpa
e lavá-las em água corrente. Coloque as bananas na panela de
pressão, cubra com água e deixar cozinhando por 8 min a partir
do inicio da pressão da panela. Abra a panela, descasque as
bananas e bata a polpa no liquidificador. Se necessário adicione
um pouco de água até formar um creme. Pode-se congelar em
forminhas de gelo (cubra com um papel filme).
“A biomassa é indicada para dar cremosidade às preparações. Pode ser utilizada para substituir
o creme de leite. É fonte em prebióticos que ajudam a colonizar o intestino com bactérias
benéficas além de ser um amido resistente, diminuindo o índice glicêmico da preparação”

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• Sugestão de Formulação contendo Prebióticos
Fibregum B® 2,5 mg
Inulina 5 mg
Excipiente qsp, 1 unidade.
Uso: Ingerir 1 dose, 1 a 2 vezes ao dia, por 6 meses.

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✓ Alimentos com baixo IG ou carboidratos de liberação
lenta induzem um "efeito da segunda refeição"
✓ Foi relatado que um café da manhã com dieta de
baixo IG, um café da manhã que consiste em amido
indigestível e fermentável com alto teor de fibra,
induz o efeito da 2ª refeição e reduz os níveis de FFAs
e de insulina circulantes após a refeição subsequente
em homens e mulheres
ÍNDICE GLICÊMICO
Inclusão de amido indigestível e
fermentável, com alto teor de fibra
e CHOs de ↓ IG pode ser útil para
manter o perfil de glicose no
sangue, insulina e FFAs em
indivíduos com resistência à
insulina e EHNA

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O que determina são:
1) A estrutura dos açúcares
simples presentes nos alimentos.
2) O conteúdo de fibra solúvel.
3) O conteúdo de gordura.
O Índice Glicêmico da refeição pode ser classificado como
Baixo (IG ≤ a 55)
Moderado IG de 56 a 69)
Alto (IG ≥ a 70)

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• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?
Revisão sistemática
Dietas reduzidas em CHOs (60-150g/d) e dietas de
muito baixo carboidrato (<60 g) são dietas populares
conhecidas por sua capacidade de perda de peso
em curto prazo (menos de 2 semanas)
Em 2003, um ensaio multicêntrico controlado de 1 ano ( n =
63 pacientes obesos distribuiu aleatoriamente os pacientes
para uma dieta com ↓ teor de CHOs, ↑ teor de PTN e LIP vs
uma dieta de baixa caloria, ↑ teor de CHOs e ↓ em LIP
Além disso, a dieta pobre em carboidratos foi associada a uma maior melhora nas
concentrações de HDL-colesterol e triglicerídeos
Maior perda de peso aos seis meses na dieta pobre em
carboidratos, entretanto, essa diferença não foi significativa
aos 12 meses

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Em 2009, 22 pacientes obesos receberam uma dieta com restrição
calórica (1100 kcal/d) por 3 meses, um grupo tinha um ↓ teor de CHO
(<50 g/d) e o outro grupo tinha um ↑ teor de CHO (> 180 g/d)
Em 2016, uma meta-análise incluindo 20 ensaios clínicos (n = 1073)
suporta que dietas com gordura baixa/moderada (≤30% da ingestão
calórica diária) e CHO moderada (≤45% da ingestão calórica diária)...
A diminuição dos triglicerídeos intra-hepáticos foi semelhante em ambos
os grupos – provável efeito: possibilidade de que essa melhora seja
decorrente da perda de peso
... Têm uma efeito benéfico semelhante na função hepática
• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?

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IMPORTANTE!!!
✓ Uma coorte prospectiva do Nurses 'Health Study e Health Professionals' Follow-up Study
examinaram a mortalidade de dietas com baixo teor de carboidratos durante 26 anos de
acompanhamento.
✓ Uma dieta pobre em carboidratos baseada em proteína e gordura animal foi associada a
uma maior mortalidade por todas as causas.
✓ A dieta com baixo teor de CHO foi associada a distúrbios eletrolíticos, hipotensão e
colelitíase.
✓ Uma dieta com muito baixo teor de carboidratos não deve ser recomendada se não for
supervisionada por pessoal médico qualificado.
✓ Até o momento, a evidência disponível apoia dietas com restrição calórica,
independentemente de sua quantidade de CHO.
✓ NA PRÁTICA: REGRA DO BOM SENSO!

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• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
✓ AGSs induzem estresse do retículo endoplasmático (ER) e lesão de hepatócitos em ratos.
✓ Em indivíduos que consomem dietas com alto teor de gordura saturada, variações genéticas podem
influenciar a suscetibilidade à DHGNA.
✓ Os AGSs induzem inflamação hipotalâmica que leva ao início da obesidade e complicações metabólicas
relacionadas...
✓ ... Os dados dietéticos revelaram que os indivíduos DHGNA consumiram 14% de sua energia total de
AGSs, ao passo que foi de 10% nos indivíduos controle.
✓ A ingestão de mais de 10% da energia total dos AGSs pode apoiar a resistência à RI, enquanto menos de
10% da energia total dos AGSs reduz os níveis plasmáticos de LDL e TG; no entanto, menos de 7% da
energia total dos AGSs não melhora ainda mais o EHNA, mas é até prejudicial.
✓ No geral, é razoável sugerir uma redução na ingestão de gordura saturada na população em geral.

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Ácidos graxos saturados presentes na dieta induzem os
Lipopolissacarídeos (LPS) presentes na superfície de
bactérias Gram-negativas a atravessar a barreira intestinal
Hiperpemeabilidade Intestinal
INFLAMAÇÃO
A maioria de meta-análises recentes de ensaios
randomizados e estudos observacionais demonstraram
não haver co-relação do consumo de GS sobre doenças
cardiovasculares e mortalidade geral
Embora as GSs ↑ o LDL-C,
tal efeito não é devido ao aumento dos níveis
de partículas pequenas e densas de LDL
MAS DE PARTÍCULAS MAIORES DE LDL-C, QUE
ESTÃO POUCO RELACIONADOS COM DCV
COMO
PROCEDER?

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Carnes gordas Banha de porco
Bacon Carnes
Linguiça Manteiga
Palma Laticínios
Coco Cacau
Abacate Óleo de palma e de palmiste
Até 10% do VET
Arq Bras Cardiol 2013;100
(1Supl.3):1-40
• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS

41
✓ Em homens e mulheres com DHGNA, uma dieta composta de 20%
de MUFAs como fonte de energia da ingestão calórica diária total
↑ a oxidação de ácidos graxos por meio da atividade de PPARs
ativados e reduz a lipogênese por meio da diminuição da atividade
da proteína de ligação do elemento regulador de esterol (SREBP)
✓ Recente ensaio clínico duplo-cego
randomizado (n = 66 pacientes com DHGNA)
avaliaram o efeito de 20 g/dia de azeite de
oliva vs. óleo de girassol por 12 semanas por
pelo menos 1 ano na população em geral
Tanto os MUFAs quanto os PUFAs podem reduzir a esteatose na
DHGNA pela ativação dos PPARs, que estimula a oxidação
gordurosa livre e ↓ a inflamação, a RI e a expressão de genes
envolvidos na lipogênese hepática de novo
✓ O azeite de oliva melhorou a gravidade do
fígado gorduroso (medida por US), os níveis
de TG e a massa gorda, independentemente
da correção de fatores de risco
cardiometabólicos
• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS
MUFAs:
20g/d

42
Castanha de caju crua Avelã
Abacate Amêndoas
Amendoim in natura Macadâmia
Azeite de oliva Açaí
Possuem efeito anti-inflamatório sobre as células vasculares
vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)
• ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS

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PUFAs são uma classe de ácidos graxos que possuem duas ou mais de
2 ligações duplas de carbono para carbono em sua estrutura de
hidrocarbonetos
ω-3 e ω-6 são PUFAs importantes e têm um papel na
patogênese da DHGNA. Os ácidos graxos ω-3 são
benéficos, porém os ácidos graxos ω-6 devem ser
evitados devido à sua capacidade de ↑ os
marcadores inflamatórios
Foi relatado que pacientes com EHNA têm uma ↑
ingestão de ácidos graxos ω-6 e uma razão anormal de
ácidos graxos ω-3/ω-6
“A proporção recomendada de ω-3 para ω-6 deve ser de
1: 1 a 1: 4”
ÁCIDOS GRAXOS POLINSATURADOS

44
✓ Ácidos Graxos Polinsaturados
• Evidências científicas demonstraram benefícios da suplementação de ω-3
nos níveis de ALT em crianças com DHGNA por período prolongado (>18
meses).
• DHA atua no receptor acoplado à proteína G 120
(GPR-120) e tem mostrado efeitos benéficos
contra a DHGNA em crianças.
• DHA modula células progenitoras hepáticas e
macrófagos por meio de sinalização GPR-120
ativada.
• 60 pacientes com NAFLD receberam
suplementação de PUFAs ω-3 (4 g de DHA mais
EPA) por 15–18 meses em um ensaio
randomizado controlado por placebo...
• 42 pacientes com DHGNA receberam 1g/d de EPA
e DHA (proporção de 0,9: 1,5, respectivamente)
por 12 meses vs. 14 controles. A suplementação
de PUFAs ω-3 ↓ significativamente os níveis
séricos de GGT, AST, ALT, TG e glicose em jejum.
• ... Demonstrando que o enriquecimento de DHA
da porcentagem de eritrócitos usando
cromatografia gasosa foi linearmente associado
com a porcentagem de gordura hepática
diminuída.

45
Óleo de prímula Castanhas
Nozes Amêndoas
Açafrão Girassol
Semente de girassol Milho
Soja Canola
Peixes Linhaça
Óleos vegetais (de gergelim, açafrão...) Sementes de gergelim
Óleos vegetais (de gergelim, de chia, de
linhaça, açafrão, canola, girassol, soja...)
• GORDURA POLI-INSATURADA
Inibe a expressão de
substâncias inflamatórias
W3 e 6.

46
Normalmente não se existe carência de ômega 6 na alimentação pois é
encontrada nos grãos, sementes, oleaginosas e carnes
Consumo atual é muito ↑ de ômega 6 do que 3 - 10: 1, 20: 1 e até 50: 13
INFLAMAÇÃO

47
GARANTIR COFATORES DIETÉTICOS PARA CONVERSÃO DE ALA EM EPA E DHA
B3, B6, Zn, Mg, Vit C
B6
B3, Zn, Vit C
Para garantir conversão de ALA
em EPA/DHA consumir com
alimentos fonte em vit. C, vit B3
(feijão, abacate, semente de
girassol...), vit B6 (noz, banana...)
e zinco (girassol) para modular
elongases e desaturases

48
CONSUMO DE ÔMEGA 3
• FONTES ALIMENTARES
Óleo de semente de linhaça (7,26 g/col sopa),
semente de chia, semente de linhaça e peixes
(atum, salmão, cavala, sardinha e arenque).
• IOM, 2005 – Ingestão Adequada Diária
Bebês 6 meses*: 0,5 g
Bebês 6 a 12 meses*: 0,5 g
Crianças 1 a 3 anos**: 0,7 g
Crianças 4 a 8 anos**: 0,9 g
Crianças e adolescentes 9 a 13 anos sexo masculino**: 1,2 g
Crianças e adolescentes 9 a 13 anos sexo feminino**: 1,0 g
Adolescentes 14 a 18 anos sexo masculino**: 1,6 g
Adolescentes 14 a 18 anos sexo feminino**: 1,1 g
Homens acima de 19 anos**: 1,6 g
Mulheres acima de 19 anos**: 1,1 g
Gestantes 14-50 anos**: 1,4 g
Lactantes 14-50 anos**: 1,3 g
* Total de ômega 3 ** ALA
PORÉM... LINHAÇA E CHIA SÃO FONTES EM
ALA, E NÃO EPA E DHA!

49
NA PRÁTICA COM O PACIENTE!
✓ As diretrizes dietéticas recomendadas pela AHA para indivíduos saudáveis incluem o consumo de
peixes gordurosos pelo menos 2X POR SEMANA, junto com ácidos graxos ômega-3 derivados de
plantas, incluindo ALA de produtos de nozes e óleo de linhaça.
✓ Otimizar o consumo de ômega 3 acrescentando sementes como chia e farinha linhaça dourada nos
alimentos
✓ Ingestão ou suplementação adequada de Complexo B, Zn, Mg e vitamina C
✓ Consumo de peixes de água salgada – oriente adicionar coentro na preparação do peixe ou
consumir 1 xícara de chá verde 30 minutos após consumo
✓ Peixes pequenos – menor teor de mercúrio
✓ Suplementação ômega 3, especialmente DHA

50
• CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA
✓ Reduzir o consumo EXCESSIVO de carnes.
✓ Intercalar 2 a 3 vezes por semana por peixes e/ou
preparações de origem vegetal.
✓ Para substituição de proteína equivalente à uma
porção de carne bovina ou frango: ±200 gramas de
quinoa cozida ou ±200 gramas de amaranto cozido
ou ±3 conchas médias de feijão cozido ou ±2 conchas
média de grão de bico cozido ou ±2 conchas médias
de lentilha cozida ou 1 dose de proteína vegetal.

51
• ÔMEGA 3 - DHA
1 dose = 3 cápsulas
1500 mg DHA
300 mg EPA
1 dose = 3 cápsula
1500 mg DHA
300 mg EPA

52
• GORDURA TRANS
✓ Aumento da concentração plasmática de TNF-alfa,
IL-6, e PCR.
✓ Ingestão de ácido linoléico conjugado trans-10, cis-
12 - presente em óleos hidrogenados, ↑ os
marcadores inflamatórios em mulheres, causa
disfunção endotelial, e afeta adversamente o perfil
lipídico plasmático...
✓ ...Aumentando as razões LDL: HDL e colesterol
total (CT): HDL em humanos.
✓ “Sem hesitar, é necessário aconselhar minimizar
ou evitar o consumo de gorduras trans”
INFLAMAÇÃO

53
✓ Na DHGNA, a DM demonstrou ↓ a gordura hepática e melhorar a sensibilidade à insulina hepática,
independentemente do exercício e da perda de peso.
✓ Evidenciou-se ↓ significativa na gordura hepática (avaliada por US) e HOMA-IR em um ensaio clínico
de braço único de 6 meses ( n = 90 pacientes com sobrepeso e não diabéticos). O efeito da DM foi
independente de outras mudanças no estilo de vida.
✓ Em 82 pacientes com DHGNA, maior adesão a DM foi associada a uma ↓ probabilidade de
esteatose de alto grau e à presença de esteatohepatite.
✓ Estudo cruzado randomizado (12 pacientes com biópsia comprovada por DHGNA) relatou ↓ na
esteatose hepática e RI após o seguimento da DM, independentemente da perda de peso....
✓ ... Os pacientes seguiram a DM durante um cruzamento de 6 semanas com uma dieta padrão (↓
teor de LIP e ↑ teor de CHO) pelo mesmo período de tempo, com um período de eliminação de 6
semanas entre cada dieta.
• PADRÃO DIETÉTICO - DIETA MEDITERRÂNICA

54
Alimentação com ↓ CG
Dieta Antiinflamatória
Rica em fitoquímicos
Ômegas, compostos
bioativos, vitaminas e
minerais que minimizam
danos causados pelo EO

55
ALIMENTOS QUANTIDADE (G)
1 copo de Smoothie de abacate 200 ml
1 a 2 fatias de pão com farinhas
saudáveis (quinoa, amêndoas, aveia,
grão de bico...)
25-50 gramas
1 colher de sopa de manteiga de azeite
de oliva
8 gramas
1 dose de proteína vegetal
TRANSDORMANDO TEORIA EM PRÁTICA!
EXEMPLO DE CAFÉ DA MANHÃ ANTIINFLAMATÓRIO MEDITERRÂNICO
• RECEITA SMOOTHIE DE ABACATE
1 copo de leite vegetal de amêndoas,
castanhas ou coco
4 colheres de sopa de abacate
½ banana média
2 col. de café de cacau em pó
3 pedras de gelo
Preparo: Bater todos os ingredientes no
liquidificador.

56
✓ Controvérsias sobre os benefícios ou malefícios na DHGNA podem ser explicadas pela natureza da
proteína consumida.
✓ O catabolismo de aminoácidos requer energia, subsequentemente, uma alta ingestão de proteínas pode
gerar aumento da oxidação lipídica hepática que pode explicar seu efeito benéfico na DHGNA
Em relação à DHGNA, um estudo transversal ( n = 349) determinou que pacientes da DHGNA
consumiam 27% mais proteína de todos os tipos (de carne com alto e baixo teor de gordura),
incluindo carne bovina, fígado, salsicha, cordeiro, frango e peru.
Estudo epidemiológico em 6 estados e duas áreas metropolitanas nos EUA ( n = 536.969; 50-
71 anos; acompanhamento de 16 anos): alto consumo de carne vermelha associou-se a
mortalidade por todas as causas e especificamente com mortalidade por doenças hepáticas
• PROTEÍNAS

57
✓ Além disso, cozinhar carne em ↑ temperaturas por um longo período (frita, grelhada ou grelhada até um
nível bem passado) foi independentemente associada à resistência à insulina devido à maior ingestão de
aminas heterocíclicas
Estudo prospectivo alemão: 37 pacientes foram designados a uma dieta rica em proteínas vegetais
(principalmente proteína de leguminosas) ou a uma dieta rica em proteína animal (rica em carne e
laticínios) sem restrição calórica por 6 semanas. Ambas as dietas tinham a mesma composição de
macronutrientes (30% de proteína, 40% de carboidratos e 30% de gordura)
Após 6 semanas, o conteúdo lipídico intra-hepático a resistência à insulina e os marcadores de
necroinflamação hepática diminuíram. As dietas PA e PV reduziram cada uma a gordura do
fígado em 36% e 48% dentro de 6 semanas (P <0,0002 e P <0,0002 respectivamente).
• PROTEÍNAS

58
EXEMPLO NA PRÁTICA!
• PESO: 93,5 kg – ALT: 1,78 M - SEXO: MASC - IDADE: 42 ANOS
• Calculo VET para 88 kg
• 20 a 22,5 kcal/kg: 1760 a 1980 kcal
• VET escolhido: 1800 kcal
• CHO: 35% = 157,5g
• LIP: 35% = 70g
• PTN: 30% = 135g (1,44 g/kg)
Na prática:
Proteínas de origem animal
e vegetal, CHOs ↓ a médio
IG fonte em fitoquímicos e
fibras, LIP fonte em MUFAs e
PUFAs e ricos em
fitoquímicos

59
• CONSUMO DE ÁLCOOL
582 pacientes com DHGNA comprovados
por biópsia (251 não bebedores ao longo
da vida vs. 331 bebedores modestos (≤2
bebidas / dia)
77 pacientes com DHGNA comprovados
por biópsia
Análise Transversal - objetivo: Avaliar a
associação entre consumo moderado de
álcool (questionário de história de consumo
de álcool ao longo da vida) e EHNA entre
indivíduos com DHGNA
Análise Transversal – objetivo: Determinar o
efeito do consumo de álcool (questionário
de consumo de álcool ao longo da vida) na
gravidade histológica da DHGNA
Bebedores modestos tinham chances
menores de ter um diagnóstico de EHNA
(p = 0,002), fibrose ou edema
Algum grau de consumo regular de álcool
(≥24 gramas/ano) vs. ingestão mínima
parece ter um efeito protetor na gravidade
histológica da DHGNA (p = 0,04)
Benefícios associados à quantidades modestas do consumo de vinho

60
✓ O café possui propriedades antioxidantes, antiinflamatórias e antifibróticas.
✓ Estudo transversal (n = 177): a biópsia do fígado foi realizada no início do estudo e o consumo de café
foi coletado prospectivamente por 6 meses; um consumo diário de café (> 2 xícaras / dia) foi
associado a chances significativamente menores de fibrose hepática.
✓ Estudo prospectivo (n = 5147): o consumo de café foi registrado no início e após 7 anos em pacientes
com DHGNA. Aqueles que beberam mais café (> 3/dia) apresentaram menor pontuação de fibrose.
✓ Revisão sistemática: avaliaram os efeitos do café no fígado, mostrando que seu consumo estava
associado a melhores valores séricos de GGT, AST e ALT de maneira dose-dependente.
✓ Estudo de coorte de 63.257 pessoas: Indivíduos que consumiram 3 ou mais xícaras/dia tiveram uma
redução de 44% no risco de desenvolver carcinoma hepatocelular.
• CONSUMO DE CAFÉ

61
Melhora o estresse oxidativo
Pacientes com DHGNA
apresentam EO aumentado
Suplementação de vitamina E promoveu
↓ da esteatose hepática, inflamação,
edema de hepatócitos e níveis de
aminotransferase após a suplementação
em pacientes com EHNA
Diretriz de prática dos EUA para o
manejo da DHGNA: recomendação em
uma dose diária de 800 UI / dia de
vitamina E
A Associação Europeia para o Estudo
do Fígado (EASL) recomenda a vitamina
E como um agente terapêutico de 1ª
linha para adultos não diabéticos com
biópsia comprovada por EHNA
✓ VITAMINA E

62
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E
• RDAs, 2000 - Dosagem Diária
Bebês 0 a 6 meses: 4 mg
Crianças de 1 a 3 anos: 6 mg
Crianças 4 a 8 anos: 7 mg
Crianças e adolescente 9 a 13 anos: 11 mg
Maiores de 14 anos: 15 mg
Grávidas maiores de 14 anos: 15 mg
Lactantes maiores de 14 anos: 19 mg
Semente de abóbora, pistache, amêndoas, amendoim, avelã,
castanha do Pará/do Brasil, espinafre, abacate, óleo de oliva,
óleo de amêndoas, óleo de amendoim.
• ANVISA, 2018 – Nível máximo de segurança
Lactentes: 800 mg
6 meses: não determinado
7 a 11 meses: não determinado
1 a 3 anos: 200 mg
4 a 8 anos: 300 mg
9 a 18 anos: 600 mg
Adultos: 1.000 mg
Gestantes: 800 mg

63
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E NA PRÁTICA!
Exemplo de suplementação para adultos:
Opção 1: Alfa-Tocoferol 800 UI.
Aviar em cápsulas ou gotas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose ao dia, podendo ser associado com outras vitaminas lipossolúveis.
Opção 2: Tocotrimax® 350 mg.
Aviar em cápsulas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose ao dia, podendo associado com outras vitaminas lipossolúveis.
*Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes artificiais.

64
✓ Potente antioxidante hidrossolúvel
✓ Ratos com fígado gorduroso (n = 6) receberam vitamina C (30 mg / Kg / dia) por quatro semanas. Os
ratos controle (n = 6) foram alimentados com placebo. Tratamento com vitamina C ↓ o EO e inibiu a
esteatose em ratos com fígado gorduroso induzido por dieta deficiente em colina.
✓ No entanto, outro estudo relatou que o tratamento com vitamina C reduz o colesterol plasmático e
os níveis de TG e sugere que os efeitos benéficos da vitamina C contra o fígado gorduroso se devem
à sua ação anti-aterogênica.
✓ Estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo: homens e mulheres com
EHNA baseado em histolohia: Os indivíduos foram divididos em 2 grupos, para receber vitaminas E e
C (1000 UI e 1000 mg, respectivamente) ou um placebo diariamente por 6 meses. Verificou-se que a
suplementação de vit E e vit C ↓ a fibrose hepática, especialmente em pacientes diabéticos com
EHNA. No entanto, esta terapia não afetou a inflamação ou os níveis de ALT.
• INGESTÃO DE VITAMINA C

65
SUPLEMENTAÇÃO DE ÁCIDO ASCÓRBICO (VIT C)
• DRIs, 1998 - Dosagem Diária
Crianças de 1 a 3 anos: 15 mg
Crianças 4 a 8 anos: 25 mg
Criannças 9 a 13 anos: 45 mg
Mulheres 14 a 18 anos: 65 mg
Homens 14 a 18 anos: 75 mg
Mulheres a partir de 19 anos: 75 mg
Homens a partir de 19 anos: 90 mg
Grávidas menos de 18 anos: 80 mg
Grávidas mais de 18 anos: 85 mg
Lactantes menos de 18 anos: 115 mg
Lactantes mais de 18 anos: 120 mg.
Alfafa, salsinha, brócolis, couve, pimenta vermelha, acerola,
kiwi, laranja, mamão, goiaba e morango
• ANVISA, 2018 – Nível máximo de segurança
Lactentes: 1.727 mg
6 meses: Não Determinado
7 a 11 meses: Não Determinado
1 a 3 anos: 385 mg
4 a 8 anos: 625 mg
9 a 18 anos: 1.126 mg
Adultos: 1.926 mg
Gestantes: 1.723 mg.

66
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C NA PRÁTICA!
• Vitamina C revestida 150 mg.
Aviar em cápsulas qsp.
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia. Uma dose pela manhã e outra no
período da tarde.
• Luminecense INN® 50 mg.
Aviar em cápsulas qsp.
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia. Uma dose pela manhã e outra no
período da tarde.

67
• VITAMINA D
Níveis séricos de 25 (OH) D têm sido associados ao
risco ↑ de vários distúrbios crônicos
Por meio da ativação dos TLRs, a deficiência de
vitamina D exacerba a DHGNA e está associada a
marcadores inflamatórios hepáticos, EO e RI
Pacientes com deficiência de vitamina D, medida pelo nível
sérico de calcitriol, também mostraram ter um grau mais
alto de necroinflamação hepática, estágio de fibrose mais
avançado e progressão de fibrose mais rápida
Além disso, a vitamina D inibe a ativação de monócitos e a expressão de TNF-α e
interleucina-1 (IL-1) - os principais marcadores inflamatórios de lesão hepática
relacionada à DHGNA
A expressão hepática dos receptores de vitamina D, CYP2R1
e CYP27A1, foi negativamente correlacionada com a
gravidade da inflamação da esteatose e escores de DHGNA
em pacientes

68
• VITAMINA D - ATENÇÃO!!!
Uma exposição de corpo inteiro ao sol de verão durante
21 minutos resulta em pôr, em média, 20.000 UI no
corpo durante 48 horas
Flutuação sazonal de vit. D: latitude, estação do ano e
redução da exposição solar
Recente metanálise, totalizando mais de 42.000
pacientes adultos: cada aumento de 10% no IMC leva a
uma diminuição de 4% nas concentrações de 25 (OH) D

69
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D (CALCIFEROL)
ORIENTAR PACIENTE QUANTO EXPOSIÇÕ AO
SOL, não apenas a suplementação
Peixes gordurosos (salmão, cavala, sardinha) e
óleo de fígado de bacalhau
• UL (limite de tolerância máxima) para
Vitamina D (calciferol). IOM, 2011
Bebês 0 a 6 meses: 1.000 UI
Bebês 7 a 12 meses: 1.500 UI
Crianças 1 a 3 anos: 2.500 UI
Crianças 4 a 8 anos: 3.000 UI
Crianças e adolescentes 9 a 18 anos: 4.000 UI
Maior de 18 anos: 4.000 UI
• RDAs, 2010 - Dosagem Diária
Bebês 0 a 12 meses: 400 UI
Crianças e adolescentes 1 a 13 anos: 600 UI
Adolescentes 14 a 18 anos: 600 UI
Adultos 19 a 50 anos: 600 UI
Adultos e idosos 51 a 70 anos: 600 UI
Maior de 70 anos: 800 UI

70
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D NA PRÁTICA!
Colecalciferol 4.000 UI.
Aviar em gotas ou cápsulas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose pela manhã ou a noite, podendo ser associado com outras
vitaminas lipossolúveis.

71
➢ Foi relatado que polifenóis têm sido usados para o tratamento da DHGNA.
➢ O resveratrol, um membro da família dos polifenóis, mostrou efeitos anti-esteatóticos,
antiinflamatórios e antioxidantes.
➢ Ensaio duplo-cego, randomizado, controlado por placebo: 60 indivíduos com DHGNA receberam 2
cápsulas de placebo (grupo placebo) ou 2 cápsulas de resveratrol de 150 mg (grupo resveratrol)
duas vezes ao dia durante 3 meses. Verificou-se que um tratamento de 2 cápsulas com 150mg de
resveratrol / dia reduziu significativamente os níveis de AST, ALT, colesterol LDL e TC e melhorou o
perfil de glicose em comparação com o grupo controle.
➢ Em comparação com o grupo placebo, o resveratrol ↓ significativamente AST, glicose e LDL em -
6,00 U/L (-9,00, -3,00 UL), -0,64 ± 0,31mmol/L e -0,41 ±0,35mmol/L, respectivamente (P≤0,001).
ALT em -7,00 (-11,0, -2,50) U/L e CT -0,67 ± 0,50mmol/L, respectivamente (P = 0,002). HOMA IR (-
0,60 ±1,15, P = 0,016).
• RESVERATROL

72
• RESVERATROL
Conduta Nutricional no Metabolismo Lipídico

73
Quercetina potencializa
a absorção do
resveratrol
Rocha D, 2018 adaptado de Br J Clin Pharmacol. 2011 Jul;72(1):27-38.

74
SMOOTHIE DE FRUTAS VERMELHAS
Ingredientes:
180 gramas de iogurte natural
1 xícara de frutas vermelhas (morangos, amoras ou mirtilos)
1 col. de chá de cacau em pó
1 colher (sobremesa) de farinha de semente de uva
Preparo: Bater todos os ingredientes no liquidificador.
”Fonte em compostos polifenólicos como resveratrol, antocianinas, flavonols e
catequinas que combatem processos inflamatórios que ocorrem no fígado”

75
• Sugestão de Suplementação de Resveratrol
Vinoxin® 250 mg
Excipiente qsp, 1 unidade
Uso: Consumir 1 dose ao dia, longe das refeições.
*Não prescrever para gestantes, lactantes, pacientes em uso de anti
coagulantes.
**Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes
artificiais.
Pool dos polifenóis
com alta quantidade
e qualidade!

76
CONSUMO DE CHÁ VERDE E DHGNA
Estudo duplo-cego randomizado: 17 pacientes (7 homens e 10 mulheres, 20-70 anos) com
DHGNA consumiram 700 ml/d de chá verde com catequinas de alta densidade (1.080 mg de
catequina em 700 ml - 7 indivíduos), catequinas de baixa densidade (200 mg de catequina em 700
ml – 5 indivíduos) ou placebo (0 mg de catequina em 700 ml – 5 indivíduos) por 12 semanas.
Grupo catequina de ↑ densidade mostrou melhora significativa na razão de atenuação da
tomografia computadorizada do fígado para o baço em comparação com os grupos de placebo e
catequina de baixa densidade após 12 semanas de consumo.
Grupo de catequina de ↑ densidade diminuiu significativamente os níveis séricos de ALT (-
42.1±11.3% vs. -3.1±7.8% e 0.5±5.1% grupo placebo e baiXo teor de catequina, respectivamente)
e reduziu a excreção urinária de 8-isoprostano em comparação com o grupo de catequina de baixa
densidade e placebo após 12 semanas de consumo.

77
CONSUMO DE CHÁ VERDE E DHGNA
QUAIS OS PROVÁVEIS MECANISMOS?
EGCG ↓ estresse oxidativo em hepatócitos por meio de sua potente atividade antioxidante.
Sugere-se que é necessário consumir ~ 1 g de catequinas todos os dias para
reduzir o EO.
As catequinas têm efeitos de inibição da lipase - enzima
relacionadas à absorção de glicose e gordura. EGCG mostra atividade inibitória contra a lipase.
As catequinas são um quelante natural do ferro e também servem para influenciar a absorção
interna do ferro. Pacientes que consumiram 300 mg de EGCG ↓ absorção de ferro em 27% em
comparação com os controles que consumiram placebo.
Catequinas ↑ a atividade de enzimas (ex: β-oxidante mitocondrial) no fígado.

78
• Active EGCG 95%® (cafeína free) 300 mg
Uso: Tomar 1 dose ao dia.
• Infusão de chá verde: 1 col. de chá da folha, infusão em
uma xícara por 5 minutos com água quente.
Chá verde cuidar: hipotireoidismo, pacientes com ferritina baixa, pacientes
hipertesos e insônia. Não prescrever para gestantes e lactantes;
Desintoxicação
Hepática!
• 100 ml de infusão de chá verde: ~ 0.70mg de catequina, 2.26mg
de galocatequina, 0.47mg de galocatequina 3-galato, 7.93mg de
epicatequina, 7.50mg de epicatequina 3-galato, 19.68mg de
epigalocatequina, 27.16mg de espigalocatequina 3-galato;

79
Avalie
individualidade
bioquímica!
Priorize alimentos
fonte em nutrientes
que atuam na
detoxificação
Avalie
individualidade
bioquímica!
GAMA GT ↑à medida que o corpo tem que catabolizar um xenobiótico ou substância eletrofílica
• GAMA GT ELEVADO

80
1) Identifique exposição à toxinas: agrotóxicos, poluentes, bisfenol-A, metais
pesados, álcool.
2) Sintomas comuns de intoxicação: dores de cabeça/enxaqueca, depressão, fadiga
generalizada, disfunção cognitiva, perda de memória, dificuldade na escrita.
3) Oriente paciente quanto ao consumo de peixes menores.
4) Alimentação sustentável e orgânica.
5) Substituição do consumo habitual leite animal por leites vegetais de coco,
oleaginosas ou sementes - ↓ perclorato, gado que consome pastagem ou grãos
com agrotóxicos?
6) Oriente sobre rotatividade entre alimentos de origem animal e vegetal.
7) Água de boa procedência (filtros especializados, filtro de barro).
8) Avalie processo detox do paciente (fígado 60-75%, rins e intestino ~20%).
Utilize a
orientação
nutricional a seu
favor e do seu
paciente!

81
• Chlorella Pyrenoidosa 2 a 5 gramas/dia.
Uso: 30 minutos antes das principais refeições.
• Natural Cellular Defense
Uso: 15 gotas ou 3 comprimidos, duas vezes ao
dia.
Aumentos significativos na
excreção urinária de alumínio,
antimônio, arsênico, bismuto,
cádmio, chumbo, mercúrio,
níquel e estanho

82
SUGESTÃO DE SUPLEMENTAÇÃO PARA AUMENTO DA CAPACIDADE ANTIOXIDANTE E
COMBATE AO ESTRESSE OXIDATIVO
1) Glutationa lipossomal 150 mg
N Acetil L Cisteína 200 mg
MSM (Metil Sulfonil Metano) 200 mg
Fosfatidilcolina 50 mg
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia.
2) Ácido Alfa Lipóico 250 mg
Uso: Consumir 1 dose uma a duas vezes ao dia, com
estômago vazio.
*Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes
artificiais.
** Ácido Alfa Lipóico: Manipular em cápsulas gastroresistentes,
transparentes, isentas de lactose e corantes artificiais.

• SILYBUM MARIANUM L.
83
Previne depleção de
glutationa
Ativa enzimas antioxidantes
Inibe peroxidação lipídica
É capaz de doar elétrons de hidrogênio
que estabilizam espécies radicais,
Grupo catecol do anel β (anel β-
hidroxilado)
Apresenta atividade inibitória sobre várias enzimas: peroxidases, lipoxigenases e prostaglandina-
sintetases, reduzindo a lipoperoxidação e a propagação do processo oxidativo
Protege contra a degradação do DNA
SOD, GSH, GSHPx, CAT

84
Regula vários mediadores inflamatórios como TNF-α,
interleucina IL-1β, IL-6 e IL-1
Impede a peroxidação dos lipídeos da membrana celular e das organelas dos
hepatócitos, protegendo a integridade e a função hepática de eventuais
substâncias tóxicas, tanto de origem endógenas como exógenas.
Efeito
hepatoprotetor!
SILYBUM MARIANUM L. EXTRATO SECO
• Dosagem Usual de 100 a 500 mg ao dia
• Adultos: 70 a 140mg, até 3 vezes/dia, durante 5 a 6 semanas
• Adolescentes: 75mg/dia
• Crianças entre 10 e 15kg: 25mg, 3 vezes/dia
• Crianças entre 15 e 30kg: 50mg, 3 vezes/dia

85
“Microrganismos vivos que são benéficos à saúde humana quando consumidos em quantidades adequadas”.
Ensaio controlado randomizado com 66 pacientes com EHNA
(33 pacientes receberam Bifidobacterium longum com FOS e
modificação do estilo de vida vs. 33 somente com modificação
do estilo de vida...
... 24 semanas de Bifidobacterium longum com FOS e
modificação do estilo de vida quando comparado à
modificação do estilo de vida sozinha,
↓ significativamente TNF-α, PCR, níveis séricos de AST,
HOMA-IR, endotoxina sérica, esteatose e o índice de atividade
EHNA (p ≤ 0,05)
28 pacientes adultos com DHGNA: intervenção probiótica
composta por 500 MI UFC de L. bulgaricus e Streptococcus
thermophiles/dia por 3 meses. A terapia foi associada a uma
↓ significativa em enzimas hepáticas vs. placebo.
Revisão sistemática e meta-análise de 25 ensaios clínicos
randomizados: 1.309 pacientes com DHGNA sobre terapia
pre/probiótica e simbiótica no período de 1,5 a 4,3 meses.
Redução no IMC 0,37 kg/m2; IC 95%: 0,46 a 0,28; p <0,001),
ALT 6,9 U/L (IC de 95%: 9,4 a 4,3); AST, 4,6 U/L (IC de 95%: 6,6
a 2,7); GGT, 7,9 U/L (IC de 95%: 11,4 a 4,4); p <0,001).
• EIXO INTESTINO-FÍGADO

86
INULINA
Inulina – Bifidobacterium
4-16g/d

87
• SUGESTÃO DE PRO E PREBIÓTICOS NA ESTEATOSE HEPÁTICA (DHGNA)
Adultos
Lactobacillus Bulgaricus 1 BI UFC
Metta Biotic® 100 mg
Inulina 5 mg
Fibregum B® 2,5 mg
Uso: Ingerir 1 dose, duas vezes ao dia, por
no mínimo 3 meses.
Crianças
Lactobacillus Bulgaricus 1 BI UFC
Metta Biotic® 30 mg
Inulina 5 mg
Fibregum B® 3 mg
Uso: Ingerir 1 dose ao dia, por no mínimo 3
meses.
• EIXO INTESTINO-FÍGADO
Metta Biotic®
B. adolescentis, B.
bifidum, B. breve, B.
lactis, B. longum, L.
delbruekii, L. gasseri, L.
plantarum, L. rhamnosus
S. thermophilus
100mg = 10 bilhões UFC

88
RECAPTULANDO INTERVENÇÃO DIETÉTICA NA DHGNA E DISTÚRBIOS ASSOCIADOS!
• Entenda e domine tudo sobre a fisiopatologia e exames laboratoriais no metabolismo lipídico
• Corrigir excesso de gordura corporal (individualidade)
• Corrigir distúrbios metabólicos e possíveis causas de hiperinsulinemia e/ou RI (individualidade)
• Oriente sobre AGEs, bem como método de preparo dos alimentos
• Alimentação de baixo a médio IG e CG
• Evitar consumo de açúcar e alimentos refinados
• Evitar consumo de frutose e gordura Trans
• Consumo moderado de vinho tinto
• Gordura saturada até 10% do VET
• Dieta com bom suporte adequado em ômega 3 (cálculo razão W6/W3)
• Dieta com bom suporte em fibras
• Dieta com bom suporte em gorduras monoinsaturadas
• Dieta linha mediterrânica
• Inclusão de azeite de oliva extravirgem, oleaginosas, abacate
• Dieta fonte rica em compostos polifenólicos: resveratrol, catequinas, antocianidinas, flavonols
• Dieta fonte em vitaminas E, C
• Vitamina D
• Pro e Prebióticos adequados
• Silimarina
• Glutationa lipossomal, NAC ou AAL, MSM, colina

89
“SE QUISER IR RÁPIDO, VÁ SOZINHO.
SE QUISER IR LONGE, VÁ ACOMPANHADO.”

90
REFERÊNCIAS
1) Lee TH, Kim WR, Poterucha JJ . Evaluation of elevated liver enzymes. Clin Liver Dis 2012; 16(2): 183-98.
2) American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123:1364-
6.
3) D. Lio et al. Laboratory parameters in centenarians of Italian ancestry. Experimental Gerontology 43 (2008) 119–122.
4) Gabbay, Monica, Cesarini, Paulo R., & Dib, Sergio A.. (2003). Diabetes melito do tipo 2 na infância e adolescência: revisão da
literatura. Jornal de Pediatria, 79(3), 201-208.
5) Matthews DR et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin
concentrations in man. Diabetologia. 1985 Jul;28(7):412-9.
6) Daubioul CA, Horsmans Y, Lambert P, Danse E, Delzenne NM. Effects of oligofructose on glucose and lipid metabolism in patients with
nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Eur J Clin Nutr. 2005 May;59(5):723-6.
7) Bernaud, Fernanda Sarmento Rolla, & Rodrigues, Ticiana C.. (2013). Fibra alimentar: ingestão adequada e efeitos sobre a saúde do
metabolismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 57(6), 397-405.
8) Whitehead A, Beck EJ, Tosh S, Wolever TM. Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am
J Clin Nutr. 2014;100(6):1413-1421.
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