O documento é um requerimento para emissão de nota fiscal avulsa para cobrir serviços prestados. Ele solicita informações sobre o prestador e tomador do serviço, como nome, endereço e dados de identificação fiscal. Também pede a descrição e valor dos serviços a serem cobertos pela nota fiscal.

1. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE VARGINHA
REQUERIMENTO PARA NOTA FISCAL AVULSA
Sr. Secretário da Fazenda,
O abaixo-assinado vem, respeitosamente e nos termos do Art. 9º do Decreto 5.200/2010,
requerer de V.S.ª a expedição de uma Nota Fiscal Avulsa para acobertar Prestação de Serviço a seguir
discriminada, para o que presta os seguintes esclarecimentos:
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE ( Prestador do serviço)
Nome:
Endereço: Nº/Complemento Bairro:
Cidade: Estado: Cep:
Insc.Municipal: CNPJ/CPF nº: PIS.:
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO ( Tomador do serviço)
Insc. Municipal Nome:
Endereço: Nº/Complemento Bairro:
CNPJ/CPF nº: Cidade: Estado: Cep:
ITEM DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS VALOR (R$)
Local e data Assinatura do requerente
Para uso da repartição:
( ) Indeferido: ______________________________
( ) Expedir NFA
___/___/____ Visto/aprovação
( ) Expedida a NF Avulsa nº ___________
___/___/____ Visto/aprovação
1 – O formulário deverá ser preenchido de forma clara, precisa e legível, preferencialmente datilografado, digitado ou em letra de forma; 2 – O pedido deverá
ser acompanhado de cópia de documento de identidade do emitente (prestador de serviço) que contenha assinatura idêntica ao requerimento; 3 – Quando
o serviço tiver sido prestado para a Prefeitura de Varginha informar também o nº do INSS, PIS e cópia do EMPENHO da PMV. Requerimentos que não atendam às
condições serão indeferidos.
Obs.: os requerimentos devem ser entregues de 07:30 às 11:00 ou das 13:00 às 17:15 no Setor de Protocolo da Prefeitura, a Rua Presidente
Antônio Carlos, 356, Centro, bem como as notas prontas devem ser retiradas também no setor de Protocolo após às 13:00 do 2º dia útil
seguinte a entrega do requerimento.