1. ALLIANZSEGUROS S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 EndTel “Segurasil” Telex (11)
32191 BCSG BR
SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL ANÚNCIOS E ANTENAS
(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)
1 - Nome do proponente:
Nº.do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Informar:
a) Número de anúncios e/ou antenas:
b) Metragem quadrada de cada anúncio:
c) Altura de cada antena em relação à sua base:
d)Altura de cada anúncio em relação ao solo e número de pavimentos dos prédios onde se localiza
cada antena:
e) Sistema de sustentação:
f) Material de que são feitos os anúncios, informando se fixos ou móveis; luminosos ou não:
g) Localização e indicação da vizinhança (pessoas e bens de terceiros):
3 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra
si? Em caso afirmativo, forneça detalhes.
4 - No tocante ao risco proposto, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si
nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação,
ainda que não tenha havido seguro no período.

2. ALLIANZSEGUROS S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 EndTel “Segurasil” Telex (11)
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5 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados pata tanto pela Seguradora.
6 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos
riscos propostos, indique a Seguradora.
7 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência
do seguro proposto?
8 - Importância Segurada pretendida, informando se por anúncio e/ou antena ou capital único
abrangendoo conjunto de anúncios e/ou antenas.
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Local e Data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
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