O documento é um protocolo de entrega de cheque para restituição de uma apólice/endosso de seguro. Nele, o segurado declara ter recebido um cheque no valor de R$XX em seu nome, referente à apólice/endosso no XXXX, e fornece seus dados de identificação e contato.

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PROTOCOLO DE ENTREGA DE CHEQUE
Declaro para os devidos fins, que recebi o cheque de restituição
referente á Apólice/Endosso nº __________________, em nome do
segurado ___________________________, no valor de
R$______________, conforme cópia anexada.
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Nome
CPF
Tel.