Este documento é um questionário de avaliação de risco agrícola preenchido por um proponente de seguro. Contém informações sobre o proponente, a propriedade rural, características da área a ser segurada, práticas agrícolas e riscos climáticos da região. O proponente declara ter fornecido informações verdadeiras e completas sobre a lavoura.

1. Allianz Seguros - Processo SUSEP 15.414.000340/2005-69 - 15.414.003591/2005-03 1/2
Questionário de Avaliação de Risco - QAR
Agrícola
03/08
Corretor: Cultura:
Seguro Novo: Sim Não Nº Apólice Anterior:
Possui Outros Seguros da Mesma Área? Sim Não A lavoura já está plantada? Sim Não Data de Plantio: / /
Recursos para Condução da Lavoura Próprio Financiado (especificar):
DADOS DO PROPONENTE
Nome do Proponente:
RG: Orgão Expedidor: Data de Expedição: / /
CPF: CNPJ: Data de Nascimento: / /
Endereço de Correspondência: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
Tel: ( ) Cel: ( ) Fax: ( )
DADOS DA PROPRIEDADE RURAL
Nome da Propriedade Rural:
Endereço de Correspondência: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
Tel: ( ) Cel: ( ) Fax: ( ) Ponto de GPS: S: • ` “ W: • ` “
Município (maior parte da propriedade rural):
Roteiro de Acesso (dados que possam auxiliar na localização do imóvel):
CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DA PROPRIEDADE RURAL
Área Total da Propriedade: (ha) Área Segurada: (ha) Cultura Anterior:
Nome dos Cultivares: 1. 2. 3. 4. 5.
Ciclo dos Cultivares: 1. 2. 3. 4. 5.
DADOS TÉCNICOS DA ÁREA A SER SEGURADA
Técnica de Plantio: Plantio direto Plantio convencional
Textura do Solo: Arenosa (teor de argila menor que 15%) Média (teor de argila entre 16% e 35%)
Argilosa (teor de argila entre 36% e 60%) Muito argilosa (teor de argila maior que 61%)
Declividade do Terreno: 0% - 2% 2% - 4% 4% - 6% 6% - 8%
8% - 10% 10% - 12% 12% - 14% 14% - 16%
maior que 16% (descrever)
Sistematização do Terreno: Terraceamento e curva de nível Terraço em nível Terraço de absorção Terraço em desnível
Curva de nível Nenhuma
Tratamento de Sementes: Não Sim (caso afirmativo, preencher abaixo o tipo e a dosagem)
Semeadura: Densidade de plantio (plantas/ha): Espaçamento entre linhas (cm): Plantas por metro linear:
Adubação de Semeadura: Não Sim (caso afirmativo, preencher abaixo)
Fórmula: Dosagem:
Análise de Solo: P (Res): K (mmdc /dm3): V%:
Adubação de Cobertura: Não Sim (caso afirmativo, preencher abaixo)
Fórmula: Dosagem:

2. Allianz Seguros - Processo SUSEP 15.414.000340/2005-69 - 15.414.003591/2005-03 2/2
Correção do Solo: Realizará calagem Sim Não
Controle Fitosanitário: O proponente se compromete a realizar os controles fitosanitários (controle de invasoras, insetos, doenças e fungos) conforme recomendações dos
órgãos oficiais de pesquisa agropecuária? Sim Não
Produtividade Média dos Últimos 5 Anos: (kg/ha):
PLANEJAMENTO PREVISTO DE PLANTIO
Cronograma de Plantio: Data prevista do plantio: / / Data provável do início da colheita: / /
Custo de Produção: (R$/ha):
AVALIAÇÃO DOS RISCOS CLIMÁTICOS
Região freqüentemente atingida por inundação? Sim Não
É uma região com histórico de danos por ventos fortes/granizo? Sim Não
Comentários para outros riscos existentes:
Especifique as ocorrências/ prejuízos nos 5 últimos anos:
DADOS DE CONTRATAÇÃO
Coberturas Adicionais: Seca Inundação Não-germinação/não-emergência
Franquia do Valor Segurado: 0% 5 % 10% 15%
Forma de Contratação (% segurado da produtividade média): 50% 5 5 % 60% 65% 70%
DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ENCAMINHADOS
• Última análise de solo (informar no croqui a posição aproximada das amostras).
• Croqui da propriedade (incluindo acesso, roteiro, áreas financiadas com recursos de terceiros/próprios/banco, descrição dos talhões, cultivos de cada área, posição georreferenciada
- GPS, e propriedades vizinhas).
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro para todos os fins e efeitos ter prestado informações completas e verídicas. Declaro também estar ciente que, de acordo com o Código Civil Brasileiro, se tiver prestado informações
incorretas ou omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da Proposta Individual de Seguro ou do Prêmio perderei o direito ao valor da indenização do seguro e à devolução dos
prêmios pagos.
Local: Data: / /
Nome do Proponente: Assinatura: