O documento discute os planos de saúde no Brasil, abordando sua história e evolução, o perfil dos brasileiros que adquirem planos e os diferentes tipos de planos disponíveis. Nos três primeiros capítulos, é descrito o cenário atual dos planos de saúde no país, os perfis dos beneficiários e as opções de planos individuais, familiares, empresariais e por adesão.

1. Sumário
Introdução
Capítulo 1: Os planos de saúde no Brasil
• Histórico e evolução dos planos de saúde
• O perfil do brasileiro que adquire plano de saúde
• Tipos de planos de saúde, conforme o contratante
Capítulo 2: Cobertura ou Segmentos de Atendimentos
Capítulo 3: Rede de atendimento dos planos de saúde
• Tipos de rede de atendimento
• Escolhendo a rede de atendimento
Capítulo 4: Carência dos planos de saúde
• O que é carência
• Tempo de carência
• Escolhendo carências adequadas
Capítulo 5: Custos dos planos de saúde
• Como funcionam os custos dos planos de saúde
• Diferentes formas de pagamento (mensalidade,
coparticipação, franquia)
Capítulo 6: Dificuldades na aquisição de um plano de saúde no Brasil
Capítulo 7: Comparação entre os sistemas de planos de saúde do Brasil e
Estados Unidos
Capítulo 8: Reforçando as dicas para escolher um bom plano de saúde
• Como avaliar e comparar diferentes planos de saúde
• O que levar em consideração na hora de escolher o
melhor plano para você

2. 1
Introdução
Com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento
da população brasileira, a procura por planos de saúde cresce a cada ano.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), o setor de planos de saúde no Brasil conta com mais de 47 milhões
de beneficiários, sendo que a maior parte (cerca de 75%) está concentrada
em planos coletivos empresariais.
A saúde é um bem precioso e todos nós queremos garantir
o melhor atendimento possível em momentos de necessidade. Porém, com o
aumento dos custos de serviços médicos, escolher um bom plano de saúde
pode ser uma tarefa difícil já que existem diversas opções disponíveis no
mercado e cada uma delas tem suas particularidades. Além disso, os custos
variam bastante e podem ter um grande impacto no orçamento familiar.
Pensando nisso, este e-book foi desenvolvido para ajudar
você a escolher um plano de saúde que atenda às suas necessidades e, ao
mesmo tempo, economize na contratação.
Antes de começar, é importante destacar que não temos o
objetivo recomendar um plano de saúde específico ou promover uma
operadora em particular. Nosso objetivo é fornecer informações que possam
ajudá-lo a fazer uma escolha consciente e embasada, de acordo com suas
necessidades e orçamento.
Neste e-book, vamos abordar diversos aspectos que devem
ser considerados na escolha de um plano de saúde, desde a avaliação da
rede de atendimento e das coberturas oferecidas até a comparação de
preços e a identificação de formas de economizar na contratação.
Você encontrará ainda informações úteis sobre o mercado
de planos de saúde no Brasil, sobre a diferença entre planos individuais,
coletivos e por adesão e como comparar essas diferentes opções de planos.

3. 2
Discutiremos os fatores que influenciam no preço do plano
de saúde, para que você possa entender como economizar sem renunciar à
qualidade e segurança. Dentre esses fatores, destacam-se a idade do
beneficiário, a região de residência e o tipo de cobertura escolhido.
É muito importante ler atentamente o contrato antes de
fechar negócio, e tirar todas as suas dúvidas com o corretor ou diretamente
com a operadora do plano.
Com essas informações, você estará preparado para tomar
a melhor decisão em relação ao seu plano de saúde. Escolher um bom plano
é essencial para sua saúde e bem-estar, mas também pode ter um impacto
significativo em suas finanças. Então, não se apresse na escolha, pesquise
bem e tire todas as suas dúvidas antes de contratar um plano de saúde.
Esperamos que este e-book seja útil para que você faça uma escolha
consciente e segura em relação ao seu plano de saúde.
Boa leitura!

4. 3
Capítulo 1:
O problema da saúde no
Brasil e a triste história da
família Carvalho.

5. 4
1. O problema da saúde no Brasil e a triste história da família Carvalho
À medida que o mundo foi atingido pela pandemia de
COVID 19, muitos governos e famílias ficaram atordoados e lutando para
lidar com suas consequências.
O Brasil, um país que já enfrentava muitas dificuldades na
área de saúde antes da pandemia, encontrou-se no centro da crise, com
hospitais sobrecarregados, suprimentos médicos escassos e profissionais de
saúde em seus limites.
Em Manaus, capital do Estado do Amazonas, morava a
família Carvalho, que sempre havia conseguido se virar apesar das
adversidades. No entanto, a pandemia os atingiu com força e eles não
tiveram escolha senão depender dos hospitais públicos, que já estavam
lutando para lidar com o influxo de pacientes.
Um dia, sua filha, Ana, ficou doente com febre alta, tosse e
dificuldade para respirar. A família a levou imediatamente para o hospital
público 28 de agosto, esperando o melhor. No entanto, assim que chegaram,
perceberam que o hospital estava em estado de caos, com pacientes por
toda parte e os profissionais de saúde lutando para acompanhar a demanda.
Apesar dos melhores esforços da equipe médica, a
condição de Ana piorou e ela precisava de oxigênio. No entanto, devido à
falta de oxigênio no hospital, a equipe não conseguiu fornecer o suporte
necessário e ela acabou falecendo.
A família Carvalho ficou arrasada. Eles haviam perdido sua
filha e não tinham mais a quem recorrer. Foi nesse momento que
perceberam a importância de se estar amparado por um bom plano de
saúde, o que poderia ter salvado a vida de sua filha.
A família tomou a difícil decisão de adquirir um plano de
saúde, o que lhes permitiria cuidar de seus membros. Eles sabiam que teriam

6. 5
que lutar com esse impacto no orçamento da família, mas também sabiam
que era a única maneira de garantir que não sofreriam o mesmo destino de
Ana.
Enquanto a família lidava com as consequências da morte
de Ana, eles começaram a pensar nas implicações maiores da pandemia.
Eles perceberam que não estavam sozinhos em suas lutas e que muitas
famílias no Brasil enfrentavam desafios semelhantes.
A pandemia expôs as fraquezas do sistema de saúde e
destacou a necessidade de reforma. A família Carvalho tornou-se defensora
da mudança, pedindo ao governo para agir e fornecer cuidados de saúde a
todos os cidadãos, independentemente de seu status social e econômico.
Enquanto isso não ocorre eles passaram a divulgar a
importância de se estar coberto por um bom Plano de Saúde, a fim de que o
descaso dos governos com a saúde da população não venha ceifar
novamente a vida de pessoas amadas e inesquecíveis.
Essa é uma história triste, com nomes fictícios, mas é uma
história real!

7. 6
1.1
Histórico e evolução dos
planos de saúde

8. 7
1.1 - Histórico e evolução dos planos de saúde no Brasil
A história do sistema de planos de saúde brasileiro é muito
complexa, com muitas mudanças ao longo dos anos. Um dos primeiros
planos assistenciais do Brasil o: Cassi, é um plano de autogestão criado em
1944, por um grupo de funcionários do Banco do Brasil e é o mais antigo em
funcionamento.
Posteriormente, foram surgindo novos planos de saúde a
partir da década de 1960, com a criação de cooperativas médicas que
ofereciam assistência à saúde aos seus associados. Com o passar do tempo,
os planos de saúde se tornaram cada vez mais populares no país e
atualmente é a grande alternativa de saúde complementar ao Sistema Único
de Saúde (SUS), que é oferecido pelo governo federal, em parceria com os
governos estaduais e as prefeituras municipais de todo o Brasil.
A saúde suplementar passa a conviver com o sistema
público, fortalecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que nasceu na
Constituição Federal de 1988. Com o SUS, a saúde passou a ser um direito
do cidadão.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a
agência reguladora, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil,
vinculada ao Ministério da Saúde. Foi instituída pela Lei n. 9.656 de junho de
1998 e criada pela Lei n. 9.961 de 28 de janeiro de 2000 como órgão
regulador de um setor da economia ainda em aperfeiçoamento.
Com um plano de saúde, o usuário tem acesso a uma rede
de atendimento privada, que pode incluir hospitais, clínicas, laboratórios e
profissionais de saúde, dependendo da cobertura contratada.

9. 8
1.2
O perfil do brasileiro que
adquire plano de saúde
•
•
•

10. 9
1.2 - Perfil do brasileiro que compra plano de saúde
O público dos planos de saúde no Brasil é composto por
pessoas que desejam ter acesso a serviços médicos de qualidade e com
maior agilidade, sem depender exclusivamente do sistema público. É
formado por indivíduos de todas as idades e classes sociais, desde jovens
saudáveis que buscam uma cobertura preventiva até idosos que necessitam
de cuidados especializados. Além disso, empresas também contratam planos
de saúde para seus funcionários como benefício, a fim de garantir a saúde e
bem-estar dos colaboradores.
O brasileiro que decide investir em um plano de saúde é
alguém que preza pela sua saúde e bem-estar, que reconhece a importância
de ter acesso a serviços médicos de qualidade e que não quer correr riscos
desnecessários quando se trata da sua saúde e da sua família.
É alguém que entende que o sistema público de saúde
pode ser insuficiente em alguns casos, que não quer esperar por meses por
uma consulta ou por um procedimento, que não quer ficar na fila de espera
por horas a fio em um hospital lotado e com atendimento precário.
Ao escolher um plano de saúde, o brasileiro que o faz,
busca a tranquilidade de saber que terá atendimento rápido e eficiente
quando precisar, sem ter que gastar rios de dinheiro com consultas e exames
particulares.
É alguém que valoriza a sua qualidade de vida e a de seus
entes queridos; que não renuncia a liberdade de escolha na hora de decidir
sobre sua saúde; que quer ter a segurança de contar com profissionais
especializados e de confiança em momentos de necessidade.

11. 10
Em resumo, o brasileiro que compra um plano de saúde é
alguém que se preocupa com o futuro, que valoriza sua saúde e bem-estar,
que sabe que a prevenção é o melhor caminho para uma vida plena e feliz.
Além disso, o brasileiro que opta por um plano de saúde
também demonstra uma grande preocupação com a sua família e com o seu
futuro financeiro. Ele sabe que imprevistos podem acontecer a qualquer
momento e que os custos com saúde podem ser muito elevados e impactar
sobremaneira sua saúde financeira.
Ao escolher um plano de saúde, ele busca garantir que sua
família esteja protegida, independentemente do que possa acontecer. Ele
quer ter a tranquilidade de saber que, se alguém da sua família precisar de
atendimento médico, não terá que se preocupar com altos custos ou dívidas
a longo prazo.
Em um país como o Brasil, onde o sistema de saúde
público enfrenta muitos desafios e onde a qualidade do atendimento pode
ser bastante heterogênea, o brasileiro que escolhe um plano de saúde está
fazendo uma escolha consciente e responsável, demonstrando um grande
comprometimento com sua saúde e com a de sua família.
Para ele, o plano de saúde não é apenas uma despesa, mas
sim um investimento em sua qualidade de vida e em seu futuro. Ele sabe que
ter acesso a serviços de saúde de qualidade pode fazer toda a diferença em
sua vida e na de seus entes queridos, e por isso faz questão de garantir essa
segurança e tranquilidade por meio de um plano de saúde.

12. 11
1.3
Tipos de planos de saúde,
conforme o contratante

13. 12
1.3 - Tipos de planos de saúde, conforme o contratante
No Brasil os planos de saúde são de dois tipos: planos
individuais (indivíduos ou famílias) e planos coletivos (empresariais ou por
adesão).
• Plano de saúde individual: é um plano de saúde
contratado por uma pessoa individualmente, sem vínculo com empresas ou
associações. Os planos individuais oferecem cobertura para diversos
serviços de saúde, como consultas médicas, exames, internações, entre
outros. O preço dos planos individuais pode variar bastante de acordo com a
cobertura oferecida e com as condições de pagamento.
Plano de saúde familiar: é um plano de saúde
contratado por um grupo familiar, geralmente com o objetivo de oferecer
cobertura para todos os membros da família. Os planos familiares podem ter
preços mais acessíveis do que os individuais, já que a cobertura é
compartilhada entre os membros da família. Além disso, é possível incluir
dependentes no plano, como cônjuges, filhos e enteados.
Plano de saúde empresarial: é um plano de saúde
coletivo oferecido por empresas para seus funcionários e seus dependentes.
Geralmente, os planos empresariais têm preços mais acessíveis do que os
individuais e oferecem cobertura para diversos serviços de saúde, como:
consultas médicas, exames, internações, além de incluir uma série de
benefícios adicionais, como programas de prevenção e promoção à saúde,
entre outros. A adesão a um plano de saúde empresarial pode ser mais fácil
do que a adesão a um plano individual, já que as empresas negociam
diretamente com as operadoras de saúde.

14. 13
Plano de saúde por adesão: é um plano de saúde
coletivo oferecido por associações de classe, sindicatos, cooperativas, entre
outros. Esse tipo de plano pode ter preços mais acessíveis do que os
individuais, já que os grupos negociam diretamente com as operadoras de
saúde. No entanto, é preciso estar associado a uma dessas entidades para
poder aderir a um plano de saúde por adesão.
É importante destacar que cada tipo de plano de saúde tem
suas próprias características e benefícios, e a escolha do melhor plano deve
ser feita de acordo com as necessidades e condições de cada pessoa.
O corretor de seguros é o profissional capacitado para
auxiliar na escolha do plano mais adequado e para explicar todas as
condições e coberturas oferecidas.
Independentemente do tipo de plano de saúde escolhido, é
importante verificar com cuidado as condições de cobertura, rede de
atendimento, carência e custos envolvidos. Cada operadora de plano de
saúde tem suas próprias regras e condições, e é fundamental ler atentamente
o contrato antes de assinar.
Além disso, é importante lembrar que todos os planos de
saúde são regulamentados pela ANS, que estabelece as regras e os padrões
de qualidade para as operadoras de planos de saúde. É importante verificar
se a operadora escolhida está em dia com as suas obrigações legais e se está
registrada na ANS antes de contratar um plano de saúde.
Nos próximos capítulos, vamos abordar com mais detalhes
as condições de cobertura, rede de atendimento, carência e custos
envolvidos em cada tipo de plano de saúde.

15. 14
Capítulo 2:
Cobertura ou Segmento de
Atendimento

16. 15
Capítulo 2:
Coberturas ou Segmentos de Atendimento dos planos de saúde
Um bom plano de saúde deve oferecer uma cobertura
abrangente, que atenda às necessidades do usuário em diferentes momentos
da vida, desde consultas médicas simples até tratamentos mais complexos e
internações hospitalares.
Coberturas ou Segmentos de Atendimento são as
classificações que determinam o que um plano de saúde de cobrir. Conforme
cada classificação, a ANS elaborou uma lista de procedimentos obrigatórios
que devem ser fornecidos aos pacientes e seus dependentes (se se for o
caso).
São 12 segmentações reconhecidas pela ANS:
1. Ambulatorial;
2. Hospitalar sem obstetrícia;
3. Hospitalar com obstetrícia;
4. Exclusivamente Odontológico;
5. Referência;
6. Ambulatorial + Odontológico;
7. Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia;
8. Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia;
9. Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;
10. Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico;
11. Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia +
Odontológico;
12. Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia +
Odontológico.

17. 16
Vamos nos ater nas 5 primeiras, que são base para as
demais.
Cobertura ambulatorial: é a cobertura oferecida
pelo plano de saúde para atendimentos médicos que não necessitam de
internação hospitalar, como consultas médicas, exames simples, terapias,
entre outros.
Cobertura hospitalar sem obstetrícia: é a cobertura
oferecida pelo plano de saúde para internações hospitalares, incluindo desde
as mais simples até as mais complexas, como cirurgias, UTI, entre outros,
exceto parto.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia: inclui
atendimento à gestante, incluindo pré-natal, parto e atendimento ao recém-
nascido nos primeiros 30 dias de vida;
Cobertura Referência é a segmentação que
combina serviços ambulatoriais, hospitalares (com internação em
enfermaria) e obstetrícia;
Cobertura odontológica: é a cobertura oferecida
pelo plano de saúde para tratamentos odontológicos, como consultas,
extrações, restaurações, implantes, exames, atendimento de urgência e
emergência, exames auxiliares ou complementares e tratamentos indicados
pelo dentista, entre outros.
Observe que nessas coberturas pode ser aplicada a
carência e, no caso de doenças ou lesões preexistentes presentes na sua
declaração de saúde pode ser aplicada a cobertura parcial temporária. Isto é,
um prazo determinado em contrato para que as coberturas comecem a valer
após o início da vigência do plano.

18. 17
DICAS:
✓ Ao buscar por um plano de saúde, é importante
avaliar as opções disponíveis de acordo com as necessidades individuais e
da família. É importante considerar a idade, histórico de saúde, frequência de
utilização de serviços médicos e orçamento disponível para escolher o plano
mais adequado.
✓ Uma dica importante é verificar se o plano oferece
atendimento de urgência e emergência em todo o país, o que é fundamental
para quem viaja com frequência.
✓ Outro fator importante é verificar se o plano oferece
cobertura para doenças preexistentes, que são aquelas que o usuário já
possuía antes de contratar o plano de saúde. Algumas operadoras exigem
um período de carência maior para doenças preexistentes, o que pode ser
desvantajoso para o usuário. É importante avaliar as condições antes de
contratar o plano.
✓ É importante também verificar as condições de
reajuste do plano de saúde, que podem ocorrer anualmente e afetar o valor
da mensalidade. É importante avaliar se as condições oferecidas são
vantajosas e se há possibilidade de negociação em caso de aumento
excessivo.
✓ Por fim, é importante ler atentamente o contrato
antes de assinar, verificando todas as condições e cláusulas do plano de
saúde. É importante esclarecer todas as dúvidas antes de contratar o serviço.
Com essas informações, o leitor estará capacitado a
entender completamente o que vem a ser uma boa cobertura do plano de
saúde e poderá avaliar com mais critério as opções oferecidas pelas
operadoras. Nos próximos capítulos, vamos abordar com mais detalhes

19. 18
sobre cada um desses fatores a serem considerados na escolha do plano de
saúde ideal.

20. 19
Capítulo 3:
Rede de atendimento dos
Planos de Saúde
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21. 20
Capítulo 3: Rede de atendimento dos planos de saúde
Com certeza, o Capítulo 3 é essencial para quem deseja
saber mais sobre planos de saúde no Brasil e como escolher o melhor para si
e para a sua família. Aqui, vamos abordar outro fator importante e que deve
ser levado em consideração na hora de contratar um plano de saúde: a rede
de atendimento oferecida pelo plano.
Ao escolher um plano de saúde é essencial avaliar a rede
de atendimento, que poderá ser credenciada (referenciada) ou própria. Essa
rede representa o grupo de hospitais, clínicas e laboratórios nos quais você
poderá ser atendido, de acordo com o tipo de assistência médica contratada.
É importante verificar se a rede de atendimento do plano
de saúde é ampla e se conta com profissionais de saúde qualificados e
hospitais bem equipados. É fundamental que a rede de atendimento seja
compatível com as necessidades do usuário e esteja acessível em caso de
emergências.
Mas, afinal, qual a diferença entre rede própria e rede
credenciada? Para entender, convidamos você a continuar esta leitura.

22. 21
3.1
Tipos de rede de atendimento

23. 22
3.1 - Tipos de rede de atendimento: credenciada ou própria.
A rede credenciada ou referenciada de um plano de saúde:
diz respeito ao conjunto de prestadores de serviço (médicos, consultórios
laboratórios, hospitais e clínicas) indicados pela operadora do plano de
saúde para atendimento aos beneficiários. Esses serviços são prestados por
terceiros que fazem convênios com a empresa que oferece o plano de saúde
contratado.
A rede própria: Algumas operadoras possuem redes
próprias de hospitais, clínicas e laboratórios. Isso significa que profissionais e
empresas são geridos pelas próprias operadoras. A vantagem é que o custo
do plano de saúde da rede própria costuma ser menor do que o da rede
autorizada. Na verdade, a operadora tem uma estrutura própria e o preço
médio de cada procedimento geralmente é inferior ao realizado em por
credenciados.

24. 23
3.2
Escolhendo a rede de
atendimento

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3.2 - Escolhendo a rede de atendimento
Conhecer a rede de atendimento do plano antes de assinar
o contrato é um direito seu. Portanto, peça a lista ao seu corretor.
Cada plano de saúde tem sua rede de atendimento
envolvendo hospitais, clínicas, laboratórios e especialistas, com isso em
mente tenha os seguintes cuidados:
É fundamental escolher um plano que ofereça uma
ampla rede de profissionais e serviços de qualidade na região de moradia ou
trabalho. Isso garante um atendimento eficiente e de qualidade, sem precisar
se deslocar longas distâncias;
Pesquise e compare entre as opções disponíveis no
mercado;
Fique atento à abrangência territorial relativa aos
locais que você gostaria de ser atendido;
Eles são de fácil acesso?
Busque pela avaliação da qualidade dos prestadores
e serviços que são oferecidos. Se o assunto é saúde, a qualidade é
indispensável na hora de optar por um serviço;
Confira no site ou no livreto de instituições
credenciadas para o plano de saúde, verificando se ele cobre as entidades e
profissionais de sua confiança;
Confira a situação da operadora do plano junto à
ANS para evitar fazer negócio com uma empresa irregular, o que pode
causar muita dor de cabeça no futuro.
Se você possui um médico de confiança ou
estabelecimento de preferência busque-os no catálogo da rede credenciada.
Se desejar, é possível optar pela contratação do reembolso para utilizar
prestadores de fora da rede.

26. 25
DICAS:
✓ As operadoras podem oferecer planos com preços
e coberturas diversificadas. Sendo assim, um estabelecimento de saúde pode
aceitar um plano e não aceitar outro com uma cobertura mais básica;
✓ Antes de buscar por atendimento, verifique as
unidades e profissionais da saúde que pertencem à rede do seu plano. Essas
informações estão disponíveis no site da operadora.
Por fim, é importante lembrar que a contratação de um
plano de saúde é uma decisão importante e que deve ser tomada com
cuidado. É fundamental avaliar todas as opções disponíveis e escolher
aquela que melhor atende às suas necessidades. Com as informações
disponíveis no nosso e-book, você estará mais preparado para tomar essa
decisão e garantir a sua saúde e bem-estar.

27. 26
Capítulo 4:
Carência dos planos de saúde

28. 27
Capítulo 4: Carência dos planos de saúde
No Capítulo 2, você aprendeu sobre as coberturas
oferecidas pelos planos de saúde. Agora, é importante entender sobre um
assunto que pode gerar dúvidas e preocupações na hora de adquirir um
plano de saúde: a carência.
Parece coisa boba, mas não é. Principalmente porque as
pessoas não entendem que a Lei define claramente que existe a necessidade
de preservar a sustentabilidade do plano.
Já imaginou o seguinte: uma mulher no seu oitavo mês de
gestação, com gravidez de risco, contrata um plano de saúde, com cobertura
hospitalar com obstetrícia, simplesmente pela necessidade de garantir o
parto. Um mês após o parto ela cancela o contrato com o Operadora do
Plano de Saúde e não será mais obrigada a pagar às custas do parto. Para
quem fica o prejuízo com as despesas da cirurgia de risco?
Momentaneamente fica com a Operadora para do Plano,
que no ano seguinte será obrigada a repassar esses custos, em forma de
aumento da mensalidade, para todos os demais usuários, inclusive, para os
que cumprem com suas obrigações e pagam suas mensalidades em dia.
Por isso é necessário que exista um período de carência, a
fim de que os demais usuários não venham arcar com as custas de usuários
incautos.

29. 28
4.1
O que é carência

30. 29
4.1 - O que é carência
A carência é o período de espera estabelecido pelo plano
de saúde para que o cliente possa utilizar determinados serviços e
procedimentos, após a contratação. Essa informação deve estar claramente
disposta no seu contrato. Para os planos de saúde contratados antes de
janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada
contrato. Já para os chamados “planos novos” – contratados a partir de
2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras
de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98. Ela é estabelecida pelas
operadoras para que possam proteger o sistema de saúde e garantir a
sustentabilidade do plano.
4.2 - Por que existe a carência?
Ao contratar um plano de saúde você está contratando
uma prestação continuada de serviços, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir a assistência à saúde. Esta se dá através de
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de
rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador de saúde.
O setor de planos de saúde funciona num sistema
mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os
serviços. Assim, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo
com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e
os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são
diluídos entre o grupo.

31. 30
A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e
imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes.
Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se
justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências
de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do
mercado de planos de saúde. A não existência de carência possibilitaria a
contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as
incertas, aleatórias e futuras.

32. 31

33. 32
4.3 - Tempo de carência
Os prazos de carência são definidos pela Lei nº 9.656/98 e
variam de acordo com o tipo ou cobertura do plano contratado e são os
seguintes:
4.3.1 - Por tipo de plano
1. Planos individuais ou familiares: há aplicação de
carência.
2. Planos coletivos empresariais:
✓ Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação
de carência.
✓ Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência
desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias a contar da
celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
3. Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação
de carência, mas há isenção ocorre nos seguintes casos:
✓ Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias
após a celebração do contrato.
✓ Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.
4.3.2 - Prazos de carência
As Operadoras de planos de saúde podem estabelecer os
seguintes prazos de carência de acordo com a Lei:
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações 24 horas

34. 33
no processo gestacional) e emergência (risco imediato à
vida ou lesões irreparáveis)
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e
decorrentes de complicações no processo gestacional
300 dias
Demais situações 180 dias
Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a
Operadora de planos de saúde pode estabelecer prazo de carência menor
que o máximo previsto na legislação.
4.4 - Escolhendo as carências adequadas
Para escolher um plano de saúde que tenha carências
adequadas para você, é importante avaliar suas necessidades de saúde e o
histórico médico pessoal e familiar. É possível encontrar opções de planos
com carências reduzidas ou até mesmo sem carência, dependendo da
operadora e do tipo de plano escolhido.
Ao escolher um plano de saúde com carências adequadas,
o cliente pode garantir uma melhor utilização dos serviços contratados, além
de evitar surpresas e transtornos em momentos de necessidade.
Para o corretor, é importante ter conhecimento sobre as
carências dos planos de saúde para poder orientar o cliente da melhor forma
possível e oferecer opções que atendam às suas necessidades e expectativas.
Se você é uma pessoa que costuma fazer muitas consultas
médicas, exames e procedimentos, pode ser interessante escolher um plano
com carências menores. Porém, se você é uma pessoa saudável e não

35. 34
costuma precisar de muitos atendimentos médicos, pode optar por um plano
com carências maiores, o que pode resultar em mensalidades mais baixas.
Lembre-se também de verificar se o plano de saúde possui
alguma promoção que reduza o tempo de carência ou se há possibilidade de
aproveitar carências já cumpridas em outro plano de saúde. Estes são fatores
que podem ser levados em conta na hora de escolher um plano com
carências adequadas para você.
Ao entender o que é carência e como escolher um plano
de saúde que tenha carências adequadas para você, você poderá fazer uma
escolha mais consciente e ter a tranquilidade de saber que está protegido
caso precise de atendimento médico. E para o corretor, é importante ter
essas informações em mãos para poder orientar seus clientes e oferecer
opções que se adequem às suas necessidades de saúde.
Capítulo 5:
Custos dos planos de saúde
Os custos dos planos de saúde são influenciados por vários
fatores. Alguns dos principais incluem: a quantidade de serviços que o plano
oferece ao beneficiário, a idade do beneficiário e o tipo do plano de saúde
(individual ou coletivo).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza
regularmente informações sobre preços de planos de saúde e disponibiliza
um Painel de Precificação para consulta.
5.1 - Diferentes formas de pagamento (mensalidade, coparticipação,
franquia)

36. 35
Para escolher um plano de saúde que seja acessível ao seu
orçamento, é necessário avaliar suas necessidades, optar pela cobertura
adequada e escolher o tipo de pagamento: mensalidades, coparticipações ou
franquia.
Mensalidade: é o valor fixo que o beneficiário paga
mensalmente para ter acesso aos serviços do plano de saúde. Esse valor
pode variar de acordo com a abrangência e as coberturas oferecidas pelo
plano.
Coparticipação: é uma forma de pagamento em que
o beneficiário paga uma parte do valor de cada procedimento realizado,
além da mensalidade. Geralmente, a porcentagem de coparticipação varia
de acordo com o tipo de procedimento realizado.
Franquia: é um valor máximo estipulado pelo plano
de saúde que o beneficiário deve pagar em caso de uso excessivo dos
serviços. Quando esse valor é atingido, o plano passa a cobrir integralmente
os procedimentos, sem a necessidade de pagamento de coparticipação.
É importante destacar que cada forma de pagamento tem
suas vantagens e desvantagens, e deve ser escolhida de acordo com as
necessidades e possibilidades de cada indivíduo. Por isso, é fundamental
avaliar com cuidado as opções disponíveis e escolher aquela que melhor se
adapta ao seu perfil e às suas necessidades.
Também é importante verificar se o plano possui
descontos ou promoções para pagamentos à vista ou para famílias com mais
de um beneficiário.
Com essas informações em mente, é possível escolher um
plano de saúde que atenda suas necessidades e seja acessível para o seu
orçamento. Lembre-se sempre de avaliar todas as opções disponíveis no
mercado e escolher com cuidado, para evitar gastos desnecessários e
garantir a tranquilidade e segurança de sua saúde.

37. 36
5.2 - Tipos de reajuste de plano de saúde no Brasil
Os planos de saúde no Brasil possuem dois tipos de
reajuste, conforme o contratante:
Planos individuais ou familiares passam por reajuste
anual e são regulados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Planos coletivos, voltados para as empresas,
possuem três possibilidades de reajuste: anuais, por faixa etária e por
frequência de uso dos serviços.
O aumento do plano de saúde é influenciado por diversos
fatores como a inflação médica, o aumento da expectativa de vida da
população e o aumento da demanda por serviços médicos. Além disso, o
aumento também pode ser influenciado pela variação do custo dos serviços
médicos e hospitalares.
5.2.1 - Como é realizado o reajuste do plano de saúde?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mudou a
metodologia para a definição do teto do reajuste das mensalidades dos
planos. Essa nova forma de apontar o reajuste utiliza o IVDA (Índice de
Valor das Despesas Assistenciais) e o IPCA (Índice de Preços ao
Consumidor Amplo).
O primeiro é mensurado pela própria ANS e monitora a
oscilação dos gastos com o atendimento aos clientes dos planos de saúde.
Já o segundo, é divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) e apresenta a inflação oficial da economia brasileira. Nessa
matemática, o IVDA incide em 80%, e o IPCA, em 20%.

38. 37
Diante dessa nova metodologia, o percentual máximo
estipulado para a correção das mensalidades registrou o menor valor em
quase 10 anos. Com certeza, essa é uma boa notícia!
No entanto, a ANS atua na regulação apenas dos reajustes
dos planos individuais e familiares. Sendo assim, os contratos coletivos
(aqueles que são feitos, por exemplo, com empresas), como o plano
empresarial de saúde, não sofrem a correção indicada por esse órgão oficial.
Esse fato indica que a maior parte dos contratos médico-
hospitalares não é reajustada pela ANS. Afinal, de acordo com o estudo
“Avaliação de Planos de Saúde”, feito pelo Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar (IESS), as operadoras terminaram o primeiro trimestre de 2019
com 47,1 milhões de clientes. Desses, 80,5% são de planos coletivos
empresariais ou por adesão.
5.2.2 - Como a correção dos valores desse grupo é feita?
Cada operadora calcula a porcentagem de reajuste com
base no valor da inflação, na oscilação de custo médico-hospitalar (VCMH)
e na utilização dos serviços oferecidos às empresas. De acordo com um
artigo do portal Uol Economia, nos últimos três anos, a correção dos planos
coletivos ficou em 52,9%. Essa margem fica muito acima do valor registrado
para a inflação nesse mesmo período (14,8%). Para muitos, essa diferença de
valores demonstra uma exploração das operadoras em relação aos clientes
corporativos. Contudo, vale lembrar a incidência do já citado VCMH, que
calcula o custo dos serviços médico-hospitalares.
Geralmente, esse índice é bem maior do que a inflação
apresentada pelo IPCA. Na verdade, a chamada “inflação da saúde” costuma
superar a da economia não só no Brasil, como em várias partes do mundo.

39. 38
Como justificativa, o setor das empresas de saúde aponta para fatores que
elevam o valor das correções, como: o envelhecimento populacional, os
custos altos dos procedimentos e a implantação de novas tecnologias.
Porém, um detalhe interessante é que os clientes dos planos coletivos não
sentem todo o impacto dessa correção, uma vez que as empresas
responsáveis pelo contrato absorvem boa parte desse custo e repassam uma
porcentagem para os usuários finais.
5.2.3 - Os tipos de reajustes
É comum as operadoras aplicarem três categorias de
correção. Vejamos quais são elas.
a) Reajuste anual
Sempre que o contrato com a operadora faz “aniversário”,
as mensalidades sofrem uma correção nos valores. Entretanto, esse reajuste
tem regras diferentes para cada modalidade de plano de saúde. Por exemplo:
nos planos individuais e familiares contratados após o ano
de 1999, a ANS utiliza os indicadores IPCA e IVDA como parâmetros para a
correção, visando a reposição da inflação do período;
os planos individuais e familiares realizados antes do ano
de 1999 sofrem os reajustes com base nas diretrizes legais da época. Sendo
assim, a correção é decidida entre o cliente e a operadora sem a intervenção
da ANS;
os planos coletivos seguem as regras já explicadas,
levando em conta a inflação, os custos e o uso dos serviços médicos;

40. 39
os planos por adesão seguem a mesma linha de correção
dos coletivos. Porém, em alguns casos, é cobrada uma taxa da
administradora e dos sindicatos que eleva o preço das mensalidades.
b) Reajuste por faixa etária
Esse tipo de reajuste é permitido pela ANS por um motivo
muito lógico: ao passo que envelhecemos, precisamos de mais cuidados com
a saúde. Sendo assim, os contratos podem corrigir os valores dentro de
determinadas faixas etárias. Essa regra engloba tanto os planos individuais e
familiares, quanto os coletivos. Atualmente, as diretrizes para esse modelo de
correção seguem assim:
os planos de saúde acordados até 2 de janeiro de
1999 sofrem os reajustes entre as faixas etárias de acordo com o que estiver
no contrato;
os planos de saúde feitos entre 2 de janeiro de 1999
e 1º de janeiro de 2004 têm uma exigência feita pela Resolução do Conselho
de Saúde Suplementar (CONSU-06/98). Segundo essa regra, o valor cobrado
da última faixa etária (na época, 70 anos) não poderá ser maior do que seis
vezes o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Além disso, os clientes que
acumulam 60 anos de idade e 10 de contrato não sofrem alterações vindas
do critério “faixa etária”;
os planos de saúde com data inicial após 1º de
janeiro de 2004 têm as alterações reguladas por uma resolução normativa
(RN/63). Por exemplo, os preços cobrados da última faixa etária
(atualmente, 59 anos) não podem ultrapassar em seis vezes o valor definido
para a primeira faixa (0 a 18 anos). Outra imposição da RN/63 é que a
variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não deve ser
superior à oscilação entre a primeira e a sétima.

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c) Reajuste por sinistralidade
Essa correção aplica-se apenas aos contratos coletivos
empresariais e por adesão. É o caso, portanto, do convênio médico PME.
Sua finalidade é compensar os gastos com os serviços médicos durante um
período com base em uma espécie de “receita versus despesas”.
Geralmente, as operadoras consideram essa correção
quando o custo da sinistralidade rompe a marca de 70% do valor da receita
do contrato. É preciso ficar atento às cláusulas contratuais para o correto
entendimento desse tipo de correção.
Caso seja percebido um reajuste muito alto, há a opção da
portabilidade. Recentemente, a Resolução Normativa 438 estendeu esse
benefício para os planos de saúde empresariais coletivos. Desse modo, os
clientes podem mudar de plano sem cumprir carência, um prazo para
realizar a troca e a necessidade de compatibilidade de cobertura entre os
planos.
Sem dúvidas, cuidar da saúde é fundamental. No entanto,
entender as regras que regem as correções das mensalidades dos planos
ajuda na proteção da gestão financeira individual e coletiva. E para isso nada
melhor do que o auxílio de um corretor de plano de saúde.
Capítulo 6:
Dificuldades na aquisição de um plano de saúde no Brasil
Ao se apresentar como um potencial interessado na
aquisição de um plano de saúde, os clientes apresentam normalmente as
seguintes objeções que, em geral, dificultam, postergam ou impedem a
contratação de um bom plano de saúde.
As maiores objeções apresentadas, geralmente são:

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1. Custos elevados: Muitos clientes acreditam que o
custo de um plano de saúde é muito elevado e não estão dispostos a gastar
dinheiro com isso.
2. Não acreditam que precisam: Algumas pessoas
acreditam que são saudáveis e não precisam de um plano de saúde, pois não
costumam ter doenças ou precisar de tratamentos médicos.
3. Sistema público de saúde: Muitas pessoas
acreditam que o sistema público de saúde é suficiente para atender suas
necessidades médicas e, portanto, não precisam de um plano de saúde
privado.
4. Falta de confiança nas operadoras: Alguns clientes
não confiam nas operadoras e acreditam que elas não cumprirão com suas
obrigações em caso de necessidade de tratamentos médicos.
5. Falta de conhecimento: Algumas pessoas não
entendem completamente como os planos de saúde funcionam e têm
dificuldades para escolher um plano adequado para suas necessidades.
É importante que os corretores estejam preparados para
lidar com essas objeções e oferecer informações e soluções que possam
convencer o cliente sobre a importância de adquirir um plano de saúde. Com
um bom atendimento e uma abordagem personalizada, é possível superar
essas objeções e ajudar o cliente a escolher o plano de saúde ideal para sua
vida e de sua família, não somente pela oportunidade de vender, mas
principalmente pela consciência da importância de um plano de saúde em
suas vidas, já que este serviço deixou de ser um “um luxo” e passou a ser
grande necessidade na vida dos brasileiros, mais ainda após o advento da
Covid 19, que ainda assusta a população mundial.
Capítulo 7:

43. 42
Comparação entre o sistema de planos de saúde do Brasil e o dos Estados
Unidos
O Brasil e os Estados Unidos possuem sistemas de saúde
distintos e, consequentemente, sistemas de planos de saúde diferentes.
Enquanto no Brasil, o sistema público de saúde é o SUS (Sistema Único de
Saúde), nos Estados Unidos, o sistema é predominantemente privado.
No Brasil, a oferta de planos de saúde é bastante diversa,
com diversas operadoras oferecendo planos com diferentes coberturas e
preços. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em 2020,
o país contava com mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde,
o que representa cerca de 23% da população.
Já nos Estados Unidos, a grande maioria da população é
coberta por planos de saúde privados oferecidos por empresas. De acordo
com a Kaiser Family Foundation, em 2019, cerca de 160 milhões de
americanos tinham algum tipo de cobertura de plano de saúde privado.
No entanto, é importante notar que o sistema de saúde dos
EUA é conhecido por ser muito mais caro do que o sistema brasileiro. De
fato, em 2019, os gastos com saúde per capita nos EUA foram cerca de US $
11.072, enquanto no Brasil foram cerca de US $ 1.382. Além disso, nos EUA,
as pessoas precisam pagar pelos seus seguros de saúde e os planos são
frequentemente oferecidos pelos empregadores como parte dos benefícios
do trabalho.
Por outro lado, no Brasil, o sistema público de saúde é o
SUS (Sistema Único de Saúde), que oferece atendimento gratuito a todos os
cidadãos brasileiros. No entanto, devido à grande demanda e recursos
limitados, muitas vezes há longas filas de espera e serviços de baixa
qualidade.

44. 43
Em comparação, os planos de saúde privados no Brasil são
amplamente utilizados por aqueles que podem pagar por eles. Eles oferecem
cobertura mais ampla e rápida do que o SUS, permitindo que os pacientes
evitem as filas e recebam atendimento de alta qualidade em hospitais
privados.
Outra grande diferença entre os sistemas de saúde dos dois
países é a forma como são financiados. Nos Estados Unidos, o custo do
plano de saúde é totalmente pago pelo indivíduo ou empresa contratante,
enquanto no Brasil, os planos de saúde são subsidiados parcialmente pelo
governo.
Além disso, o sistema de saúde americano é marcado pela
burocracia e pelas altas taxas de negação de cobertura para determinados
tratamentos e procedimentos. Já no Brasil, embora existam problemas de
acesso em algumas regiões do país, a cobertura dos planos de saúde é mais
ampla e menos burocrática.
Outra diferença significativa é o acesso à tecnologia
médica. Nos Estados Unidos, os avanços médicos e tecnológicos são mais
rapidamente incorporados ao sistema de saúde, mas são acompanhados de
um custo mais elevado. No Brasil, a incorporação desses avanços
tecnológicos é mais lenta, mas ainda assim é possível encontrar atendimento
de qualidade em instituições privadas.
Em resumo, embora existam diferenças significativas entre
os sistemas de saúde do Brasil e dos EUA, é importante que os
consumidores façam a escolha certa para suas necessidades individuais.
Para aqueles que desejam uma cobertura mais ampla e rápida, um plano de
saúde privado pode ser uma boa opção no Brasil, enquanto nos EUA, pode
ser mais necessário ter um seguro de saúde devido ao alto custo dos
serviços médicos privados.

45. 44
Capítulo 8:
Reforçando as dicas para escolher um bom plano de saúde
Na hora de escolher um plano de saúde, é importante
avaliar e comparar diferentes opções disponíveis no mercado para que você
possa fazer a melhor escolha possível. Aqui estão algumas dicas que podem
44ajudá-lo a encontrar o plano de saúde ideal para suas necessidades:
1. Avalie suas necessidades: Antes de escolher um
plano de saúde, é importante avaliar suas necessidades médicas e de saúde.
Isso inclui sua idade, histórico médico, condições de saúde existentes e
quaisquer tratamentos médicos regulares que você possa precisar.
2. Verifique a rede de atendimento: Certifique-se de
que o plano de saúde ofereça uma rede de atendimento que atenda às suas
necessidades. Isso inclui hospitais, clínicas, laboratórios e médicos
credenciados.
3. Verifique as coberturas: Verifique se o plano de
saúde oferece as coberturas necessárias para suas necessidades médicas.
Isso inclui cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica e de exames e
procedimentos.
4. Verifique a carência: Verifique o tempo de carência
necessário para cada cobertura e procedimento. Certifique-se de que ele
esteja de acordo com suas necessidades e expectativas.
5. Verifique os custos: Avalie os custos do plano de
saúde, incluindo mensalidades, coparticipação e franquia. Certifique-se de
que o plano seja acessível para seu orçamento.
6. Leia as condições gerais: Certifique-se de ler as
condições gerais do plano de saúde e entender todos os termos e condições
antes de assinar o contrato.

46. 45
Com essas dicas em mente, será possível escolher o
melhor plano de saúde para você e sua família, garantindo tranquilidade e
segurança em momentos de necessidade.
E se você é corretor, essas informações ajudarão a oferecer
um serviço de qualidade e a preparar seus clientes para adquirir um plano de
saúde que atenda às suas necessidades específicas.
Conclusão
Ao longo deste e-book, discutimos os principais aspectos
relacionados aos planos de saúde no Brasil, incluindo suas coberturas,
carências, custos e formas de pagamento. Também fornecemos dicas úteis
para ajudar na escolha do melhor plano para você e fizemos uma pequena
comparação com o sistema de saúde americano.
É importante lembrar que o acesso a um plano de saúde de
qualidade é fundamental para garantir a tranquilidade e a segurança da sua
saúde e da sua família. Infelizmente, ainda há muitas lacunas no sistema de
saúde brasileiro, o que torna a contratação de um plano de saúde uma
escolha crucial.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), apenas cerca de 25% da população brasileira tem acesso
a planos de saúde privados. Isso significa que grande parte da população
ainda depende exclusivamente do sistema público, que enfrenta inúmeros
desafios e limitações.
Por isso, é fundamental que você esteja ciente de suas
necessidades e expectativas em relação a um plano de saúde e que faça uma
escolha fundamentada.

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Avalie cuidadosamente as diferentes opções disponíveis,
considerando os prós e contras de cada uma, e certifique-se de que o plano
escolhido atenda às suas necessidades e possibilidades financeiras.
Lembre-se também de verificar a reputação da operadora
de plano de saúde, sua rede de hospitais e profissionais credenciados, e as
avaliações de outros usuários do plano. Essas informações podem ser
encontradas facilmente em sites especializados e órgãos reguladores do
setor.
Em resumo, ao escolher um plano de saúde, é importante
levar em consideração suas necessidades e possibilidades financeiras, bem
como a reputação e qualidade da operadora. Ao fazer uma escolha certa,
você poderá desfrutar de maior tranquilidade e segurança em relação à sua
saúde e da sua família.