MNPS is a stereotactic planning and post-planning system. Support for most commercial stereotactic models and manufacturers. Support for image registration and fusion, DBS models, DBS electric fields, Radiosurgery and much more. Image segmentation. MNPS is developed by MEVIS Informática Médica LTDA.

1. Curso de Atualização e Técnicas Avançadas em
MNPS – 2019 (ver 10.36.07)
Registro 2D-3D e verificação intraoperatória da
localização do DBS
Armando Alaminos Bouza.
Físico-Médico
Equipe de desenvolvimento do MNPS/CAT3D
Mevis Informática Médica LTDA. Brasil
São Paulo. Agosto de 2019

2. Alto % de
revisão ou
remoção de
DBS
implantados
em USA.
Por que?

3. O processo de implantar um eletrodo
involucra um conjunto de subprocessos
em serie. Erros cometido em qualquer
parte da cadeia de eventos impactam até
atingir o resultado final. Desvios fora de
certos limites conduzem ao fracasso do
implante.

4. Sem um controle intraoperatório da localização do DBS ou da sonda todo o requinte do planejamento pode-
se perder. Diversos métodos de imagem podem ajudar, como CT móvel, fluoroscopia ou Raio-X biplano. O
uso de mira incorporada ao sistema de estereotaxia ajuda muito, mas para ter informação completa é
necessário ter vista AP e LAT. O método de mira não é para mensuração precisa, mas é rápido.

5. Infelizmente encontramos muitos resultados como o que ilustra a figura da esquerda, que são detectados
quando já é tarde demais. O resultado desejado, e ótimo, e como representado na figura da direita.
ERRADO CORRETO

6. Aplicação do MNPS para localização com Raio-X biplano.
Sistema de Raio-X, CR, biplanar.
Montagem para controle intra-operatório desenvolvido e utilizado por Dr.
Mark Sedrak, MD, FAANS. e Eric Sabelman, Eng. Ph.D.
Redwood City, CA.

7. Reconstrução 3D das esferas marcadoras adicionadas pelo Eric Sabelman PhD, em um Sistema CRW.
Também podemos utilizar como marcadores as pontas de fixação do crânio.

8. Resolução espacial do Raio-X é ainda muito superior a CT. A resolução do CR é sub-milimétrica,
sendo tipicamente de 0.1-0.2 mm. Componentes de alto peso atômico nos contatos do DBS
prejudicam significativamente a imagem de CT

9. Importar Raio-X (CR) com o importador Dicom da Mevis. Exportar apenas uma de cada vista com nome diferenciado.

10. Copiar os arquivos IMG dos raios-X na mesma pasta das imagens de CT do
planejamento.
Observar que criamos um nome terminado em AP para a vista frontal e terminado
em LAT para a vista lateral.
Na versão presente do MNPS podemos arrastar e soltar (drag and drop) os
arquivos DICOM de Raios-X neste diálogo.

11. Definir POIs em referências de fácil identificação em Raio-X e CT.
Neste caso contamos com pequenas esferas de aço presas nos postes para
fixação dos pines e também utilizamos as pontas dos pines (parafusos) de fixar o
crânio. Hoje o MNPS pode localizar automaticamente o centro de massa destas
esferinhas de aço e criar os POIs para registro.

12. Ir ao menu inicial do MNPS.
Selecionar “Xray-pair” e a seguir “New Stereo X-ray (POIs)”

13. Selecionar os arquivos com Raio-X Anterior e Lateral
(podemos arrastar os arquivos)

14. Começando pela AP, marcar pontos de referência com CLICK ou ENTER e selecionar a que POI corresponde na tabela

15. O registro de cada vista de Raio-X necessita, ao menos, 6 pontos de referência.
O máximo de pontos de referência para cada vista é de 32.
Depois de atingir 6 pontos marcadores o MNPS apresenta o erro médio por ponto, em pixel da
projeção de RX. Erro médio maior que 1.0 não é bom sinal.
Depois de marcar os pontos desejados, utilize a tecla <END> para concluir registro desse plano.
Nesse momento o MNPS apresenta um relatório dos erros por ponto de referência.

16. Depois de registradas as duas vistas, para cada movimento do cursor, com mouse-Click ou teclas setas as coordenadas
estereotáxicas são apresentadas no título da janela Windows (caption).

17. Neste caso criamos o POI DBS*PP na ponta do DBS em RX e outro DBS*CT com imagem de CT-pos fundida a
CT estereotáxica. Como podem observar na tabela de POIs, existe um desvio de 1 mm no eixo Y.

18. Estando ativa a fusão,
podemos observar o
cursor sobre o raio-X
junto com a CT-pos, como
no exemplo ao lado.

19. Percurso do DBS criado com ajuda do registro e fusão da CT pré-operatória com a CT pós-operatória
imediata e superposto a vista de raio-X intra-operatória.

20. Intra-op check of MER tip, localized on X-Rays

21. Ajuda e barra de botões na janela de pares de
raio-X
Uma vez registrados os raios-X, e salvo o plano, podemos voltar a abrir a janela pelo menu de “Xray-pair”

22. Quando temos Raio-X registrados, a geração de radiografia reconstruída digitalmente (DRR)
ganha novas opções.
Estando na janela de planejamento, inicie a geração de DRR com <F2>. Agora a DRR pode
emular a orientação da fonte de Raio-X e criar uma DRR equivalente geometricamente.

23. DRR equivalente
geometricamente a vista de
Raio-X Anteroposterior
previamente registrado.
O trajeto do DBS foi criado
pelo registro e fusão com a
tomografia de pós-operatório
imediato do paciente.

24. Na janela da DRR Podemos utilizar o “Portal-Check”.
Para ativar o Portal-Check, <SHIFT-F2>.
Selecione o arquivo Dicom de Raio-X que corresponde ao DRR ativo.

25. Assim conseguimos uma sobreposição com
transparência variável do Raio-X sobre a
DRR.
Menu do Portal-Check

26. DRR com
sobreposição de
pontos kinestéticos.
(pontos KPTS como
cortesia do Dr. Mark
Sedrak)

27. Pontos kinestéticos
superpostos ao Raio-X
via “Portal-Check”.
(pontos KPTS, cortesia
do Dr. Mark Sedrak)