O documento discute técnicas avançadas para registro e verificação intraoperatória da localização do DBS, incluindo o uso de raios-X biplano e reconstrução 3D para fornecer informações precisas sobre a posição do DBS. O sistema permite definir pontos de referência em imagens de raio-X e TC para registrá-los e fundi-los, permitindo a visualização do trajeto planejado do DBS sobrepostas às imagens intraoperatórias para verificação.

1. Curso de Atualização e Técnicas Avançadas em
MNPS – 2018 (ver 10.36.05)
Registro 2D-3D e verificação intra-operatória da
localização do DBS
Armando Alaminos Bouza.
Físico-Médico
Equipe de desenvolvimento do MNPS/CAT3D
Mevis Informática Médica LTDA. Brasil
São Paulo. Setembro de 2018

2. Sem um controle intra operatório da localização do DBS ou da sonda todo o requinte do planejamento
pode-se perder. Diversos métodos de imagem podem ajudar, como CT móvel, fluoroscopia ou Raio-X
biplano. O uso de mira incorporada ao sistema de estereotaxia ajuda muito, mas para ter informação
completa é necessário ter vista AP e LAT. O método de mira não é para mensuração precisa, mas é rápido.

3. Aplicação do MNPS para localização com Raio-X biplano.
Sistema de Raio-X, CR, biplanar.
Montagem para controle intra-operatório desenvolvido e utilizado por Dr.
Mark Sedrak, MD, FAANS. e Eric Sabelman, Eng. Ph.D.
Redwood City, CA.

4. Reconstrução 3D das esferas marcadoras adicionadas pelo Eric Sabelman PhD, em um Sistema CRW.
Também podemos utilizar como marcadores as pontas de fixação do crânio.

5. Resolução espacial do Raio-X é ainda muito superior a CT. A resolução do CR é sub-milimétrica,
sendo tipicamente de 0.1-0.2 mm. Componentes de alto peso atômico nos contatos do DBS
prejudicam significativamente a imagem de CT

6. Importar Raio-X (CR) com o importador Dicom da Mevis. Exportar apenas uma de cada vista com nome diferenciado.

7. Copiar os arquivos IMG dos raios-X na mesma pasta das imagens de CT do
planejamento.
Observar que criamos um nome terminado em AP para a vista frontal e terminado
em LAT para a vista lateral.

8. Definir POIs em referências de fácil identificação em Raio-X e CT.
Neste caso contamos com pequenas esferas de aço presas nos postes para
fixação dos pines e também utilizamos as pontas dos pines (parafusos) de fixar o
crânio.

9. Ir ao menu inicial do MNPS.
Selecionar “Xray-pair” e a seguir “New Stereo X-ray (POIs)”

10. Selecionar os arquivos com Raio-X Anterior e Lateral

11. Começando pela AP, marcar pontos de referência com CLICK ou ENTER e selecionar a que POI corresponde na tabela

12. O registro de cada vista de Raio-X necessita, ao menos, 6 pontos de referência.
O máximo de pontos de referência para cada vista é de 32.
Depois de atingir 6 pontos marcadores o MNPS apresenta o erro médio por ponto, em pixel da
projeção de RX. Erro médio maior que 1.0 não é bom sinal.
Depois de marcar os pontos desejados, utilize a tecla <END> para concluir registro desse plano.
Nesse momento o MNPS apresenta um relatório dos erros por ponto de referência.

13. Depois de registradas as duas vistas, para cada movimento do cursor, com mouse-Click ou teclas setas as coordenadas
estereotáxicas são apresentadas no título da janela Windows (caption).

14. Neste caso criamos o POI DBS*PP na ponta do DBS em RX e outro DBS*CT com imagem de CT-pos fundida a
CT estereotáxica. Como podem observar na tabela de POIs, existe um desvio de 1 mm no eixo Y.

15. Estando ativa a fusão,
podemos observar o
cursor sobre o raio-X
junto com a CT-pos, como
no exemplo ao lado.

16. Percurso do DBS criado com ajuda do registro e fusão da CT pré-operatória com a CT pós-operatória
imediata e superposto a vista de raio-X intra-operatória.

17. Intra-op check of MER tip, localized on X-Rays

18. Ajuda e barra de botões na janela de pares de
raio-X
Uma vez registrados os raios-X, e salvo o plano, podemos voltar a abrir a janela pelo menu de “Xray-pair”

19. Quando temos Raio-X registrados, a geração de radiografia reconstruída digitalmente (DRR)
ganha novas opções.
Estando na janela de planejamento, inicie a geração de DRR com <F2>. Agora a DRR pode
emular a orientação da fonte de Raio-X e criar uma DRR equivalente geometricamente.

20. DRR equivalente
geometricamente a vista de
Raio-X Anteroposterior
previamente registrado.
O trajeto do DBS foi criado
pelo registro e fusão com a
tomografia de pós-operatório
imediato do paciente.

21. Na janela da DRR Podemos utilizar o “Portal-Check”.
Para ativar o Portal-Check, <SHIFT-F2>.
Selecione o arquivo Dicom de Raio-X que corresponde ao DRR ativo.

22. Assim conseguimos uma sobreposição com
transparência variável do Raio-X sobre a
DRR.
Menu do Portal-Check

23. DRR com
sobreposição de
pontos kinestéticos.
(pontos KPTS como
cortesia do Dr. Mark
Sedrak)

24. Pontos kinestéticos
superpostos ao Raio-X
via “Portal-Check”.
(pontos KPTS, cortesia
do Dr. Mark Sedrak)