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Algumas considerações para o uso do Teste das Trilhas na avaliação neuropsicológica

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Algumas considerações para o uso do Teste das Trilhas na avaliação neuropsicológica

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Algumas considerações para o uso do Teste das Trilhas na avaliação neuropsicológica

  1. 1. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PARA O USO DO TESTE DAS TRILHAS (TRAIL MAKING TEST) NA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA SOME QUESTIONS FOR THE USE OF TRAIL MAKING TEST IN NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT Amer Cavalheiro Hamdan Universidade Federal do Paraná -UFPR Resumo O Teste das Trilhas-TT (Trail Making Test) é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação neuropsicológica. Pesquisas na literatura têm sugerido que o TT pode fornecer um índice de medida para avaliação de diversas funções cognitivas, entre elas: a atenção, a flexibilidade cognitiva e as funções executivas. Apesar dessas evidências, no Brasil há poucos estudos sobre o TT. O objetivo deste ensaio é preencher a necessidade de informações básicas para a utilização do TT na avaliação neuropsicológica. Palavras-chaves: Avaliação neuropsicológica, Neuropsicologia, Avaliação psicológica, Cognição, Teste das Trilhas Abstract The Trail Making (TMT) is one of the most common instruments used in neuropsychological assessment. Searches in the literature have suggested that the TMT can provide an index measure to assess several cognitive functions, including: attention, cognitive flexibility and executive functions. Despite such evidence, in Brazil a few studies on the TMT. The purpose of this essay is to fill the need for basic information on the use of TMT in neuropsychological assessment. Keywords: Neuropsychological assessment, Neuropsychology, Psychological assessment, cognicion, Trail Making Test. 1. Introdução O Teste das Trilhas-TT (Trail Making Test) é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação neuropsicológica (Rabin et. al., 2005). O TT foi originalmente elaborado em 1938 com o nome de Partington´s Pathways ou Divided Attention Test (Strauss et. al., 2006) e tornou-se parte de uma bateria para avaliação psicológica do exército americano, a Army Individual Test Batery. Em 1955, o TT foi adaptado por Reitan e adicionado à Bateria Haltead-Reitan (Lezak, 2004). A literatura tem sugerido que diferentes funções cognitivas podem ser avaliadas mediante o TT: atenção dividida, flexibilidade cognitiva, habilidade de seqüência, velocidade motora, agilidade e função executiva (Lezak, 2004; Mitrushima et. al., 2005, Strauss et. al., 2006). Diversas pesquisas têm sugerido também que o desempenho no teste pode ser
  2. 2. efetivamente utilizado para detectar comprometimentos cognitivos em indivíduos com lesões corticais (Drane et. al., 2002; Salthouse et. al., 2000). Em outras palavras, o TT tem sido empregado rotineiramente na avaliação neuropsicológica. Há evidências consistentes sobre a sua utilidade na avaliação do funcionamento cognitivo. No Brasil, há poucos estudos utilizando o TT. Pesquisa realizada em fevereiro de 2011, na bases de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Periódicos Eletrônicos em Psicologia (Pepsic) e Index Psi Revistas Técnico-científicas (Indexpsi) utilizando o termo Trail Making Test listou apensa 29 artigos. O objetivo deste ensaio é preencher a necessidade de informações básicas para a utilização do TT na avaliação neuropsicológica no Brasil. 1. Características gerais do Teste das Trilhas O TT é composto por duas partes (A e B) de rápida e fácil aplicação. Na parte A (TTA), o examinando deve desenhar linhas para ligar alguns números (que estão dento de círculos), do menor para o maior (de 1 ao 25). Na parte B (TTB), por sua vez, o examinando deve ligar, alternadamente, números e letras (que também estão dentro de círculos), do menor para o maior (1 a 13 e A a L) e em ordem alfabética (1-a, 2-b, 3-c e assim sucessivamente). Ambas as partes são iniciadas com um treino curto e o examinado é instruído a não tirar o lápis do papel e a trabalhar o mais rápido que puder (Lezak, 2004). Em relação ao procedimento de aplicação, o examinador deve se certificar de que o examinando conhece os números de 1 a 25 e o alfabeto. Para a aplicação, são necessários um lápis, um cronômetro, as folhas de exemplo e as folhas de resposta das partes TTA e TTB. O escore do teste é determinado pelas medidas de tempo, em segundos, que o examinando levou para realizar a tarefa das partes A e B (Lezak, 2004). O tempo requerido para completar o TTB é geralmente maior que o TTA. Alguns pesquisadores sugerem que isso ocorre porque a parte B exige uma maior capacidade cognitiva que a parte A. A parte B requer a habilidade de alternância e flexibilidade para a mudança do curso da ação e inibição no ajuste da tarefa, funções estas relacionadas às habilidades executivas (Mitrushina e cols., 2005). Dados na literatura têm sugerido que a parte B é mais difícil para ser realizada que a parte A por dois motivos principais: 1) Por conter letras e números, há uma demanda cognitiva maior, pois para a realização da tarefa há necessidade de alternar ações em dois sistemas diferentes, envolvendo um processo inibitório; 2) a forma B, por ter uma apresentação mais complexa (ela é 32% mais longa que a parte A), exige maior esforço e flexibilidade cognitiva para a sua realização (Mitrushima et al., 2005). O uso do índice TTB-TTA (tempo realizado para realizar a parte B menos o tempo realizado para completar a parte A) é empregado como uma boa medida de eficiência cognitiva, uma vez que esse índice retira o componente de velocidade na medida de tempo. Esse índice mantém alta correlação com testes de habilidades cognitivas e severidade do prejuízo cognitivo (Hamdan e Bueno, 2005; Lezak, 2004). O índice TTB/TTA (tempo requerido para completar a parte B dividido pelo tempo requerido para completar a parte A) apresenta uma relação curvilínea com o comprometimento cognitivo, tanto escores altos como escores baixos podem indicar comprometimento neuropsicológico, sendo que uma razão de TTB/TTA menor que 2 pode ser indicativo de performance na parte A, e uma razão maior que 3 reflete uma deficiência na parte B. O uso o uso de índice TTB/TTA é útil em uma avaliação quando não há muitas informações sobre o diagnóstico, já que esse índice não mostrou variar de acordo com a idade e o nível de escolaridade (Mitrushima et al., 2005).
  3. 3. Diferentes estudos têm encontrado evidências da participação do córtex pré-frontal na realização da tarefa no TT. Estudo realizado por Moll e cols (2002), com Ressonância Magnética Funcional (fMRI), encontrou evidências de ativação córtex pré-frontal dorsolateral e medial na realização tarefa do TT. Contudo, essa opinião não é consensual na literatura. Por exemplo, Zakzanis e cols (2005) encontram evidências de que outras áreas corticais também são ativadas (giro temporal superior e medial esquerdo). Esses autores sugerem que a execução do TT envolve um processo mais extenso, não se limitando ao córtex pré-frontal. Essa diferença entre os autores, provavelmente, pode ser explicada pela diferença na metodologia de investigação. O primeiro utilizou uma versão oral, e o segundo, uma versão escrita do TT, o que pode ter contribuído para essa divergência sobre a localização da ativação de áreas corticais durante a realização do teste. Em todo caso, há evidências consistentes sobre a participação do córtex pré-frontal, em especial, do hemisfério dorsolateral esquerdo na tarefa do TT. Várias condições médicas podem afetar o desempenho no TT. Diversos estudos têm sugerido que o TT apresenta boa sensibilidade para identificar comprometimento cognitivo em diferentes populações, tais como, demências, abuso de substância, TCE, infecção pro HIV, distúrbios de aprendizagem, entre outros (Strauss et. al., 2006; Mitrushima et al., 2005). A Academia Brasileira de Neurologia recomendou a utilização do TT, juntamente com outros testes neuropisológicos, como instrumento importante no diagnóstico da Doença de Alzheimer (Nitrini et. al., 2005). O TT é sensível, em especial, a alterações das funções executivas (Strauss et. al., 2006; Stuss et al., 2001). Hamdan e Bueno (2005), em estudo comparativo entre idosos normais, idosos com comprometimento cognitivo leve (CCL) e idosos com a Doença de Alzheimer (DA) observaram que o tempo para a resolução da tarefa na forma A foi significativamente maior para os idosos com DA em relação aos idosos controles e com CCL. Porém, as diferenças entre os grupos CCL e Controle não foram significativas, apesar do tempo maior despendido pelos idosos com CCL. Em relação à forma B, não foram observadas diferenças significantes no tempo requerido para completar a tarefa, mas todos os idosos com DA não conseguiram completar a tarefa no tempo máximo estipulado (300 segundos). Por outro lado, o índice B-A apresentou diferença significante somente em relação a DA. Os autores concluem afirmando que a presença de dificuldades maiores nos processos atencionais e na flexibilidade mental ocorre somente nos estágios mais avançados do comprometimento da memória episódica verbal. Em resumo, o TT é uma ferramenta de fácil aplicação. O teste está dividido em duas partes (TTA e TTB). O tempo (medido em segundos) para completar a tarefa é utilizado como critério de pontuação do teste. O desempenho no TT é afetado em diversas patologias que acometem o cérebro, provavelmente, devido ao comprometimento de regiões corticais associadas à execução das tarefas no TT. 3. Influência das variáveis demográficas no desempenho no Teste das Trilhas Um aspecto crítico no desempenho no TT é a influência das variáveis idade e escolaridade (Mitrushima et al., 2005). Com o aumento da idade, observa-se um declínio no desempenho do TT (Drane et al., 2002). Estudos longitudinais também corroboram estes declínios (Lezak, 2005). Esse efeito da idade ocorre tanto para a forma A quanto para a forma B (Backman et al., 2004). Estudos de revisão de dados normativos encontrados na literatura apresentaram evidências consistentes de que o desempenho de idosos é inferior quando comparado com jovens (Mitrushina e cols.2005). Em estudo com 223 sujeitos saudáveis de 16 a 80 anos, também divididos em três grupos etários, foram encontrados os mesmos resultados
  4. 4. da presente investigação (Periáñez e cols, 2007). Tombaugh (2004), em estudo normativo com 911 participantes, entre 28 e 89 anos, encontrou evidências significativas de que o desempenho no TT diminui com o aumento da idade. Uma hipótese explicativa para esse fato foi investigada por Wahlin e cols (1996). Esses autores analisaram se o declínio no desempenho no TT pode ser atribuído ao declínio da capacidade motora ou às habilidades cognitivas. Wahlin e cols (1996) concluíram que o desempenho no TT não está relacionado à habilidade motora das mãos ou variáveis biológicas (acuidade visual, destreza motora ou hormonais), mas às habilidades cognitivas, tais como velocidade perceptiva, funções atencionais e habilidade visuo-espacial. Portanto, o declínio no desempenho do TT não pode ser atribuído unicamente a fatores fisiológicos, mas ao declínio da habilidade cognitiva. Em relação à escolaridade, observou-se que níveis mais baixos estão associados com pontuações menores, em especial no TTB (Mitrushima et al., 2005; Clark et. al., 2004). Provavelmente, esse fato pode ser explicado pela maior habilidade em leitura e na manipulação das letras do alfabeto em indivíduos com maiores anos de escolaridade. Diferenças de gênero não foram significativas em relação ao desempenho no TT (Mitrushima et al., 2005). Em síntese, para a utilização de normas de desempenho no TT devem se considerar as diferenças em relação à idade e à escolaridade dos participantes. Mitrushima e cols (2005), em estudo de revisão na literatura, apresentaram 46 estudos com dados normativos para o desempenho no TT. Esses estudos normativos estão organizados em idade, escolaridade e QI. No Brasil, Hamdan e Hamdan (2009) apresentaram um estudo normativo com 318 adultos saudáveis divididos em quatro faixas etárias (18 a 34 anos; 35-49anos, 50-64anos e 65 a 81anos) e três níveis educacionais divididos em números de anos (2 a 8 anos; 9 a 11anos e > 12anos). 4. Considerações finais O TT é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação neuropsicológica. Contudo, no Brasil há poucos estudos relatados utilizando este instrumento. O objetivo deste ensaio foi preencher esta lacuna, fornecendo informações básicas para a sua utilização. O TT é uma ferramenta de fácil e rápida aplicação utilizada para avaliação de várias funções cognitivas, incluindo a atenção, a flexibilidade cognitiva e as funções executivas. Pesquisas sugerem que o TT é um instrumento útil para detecção de comprometimento cognitivo dessas funções. Um aspecto importante para a utilização do TT é considerar a influência das variáveis demográficas (idade e escolaridade) no desempenho do teste. Há necessidade de mais estudos empíricos, com dados coletados em diferentes regiões do Brasil, bem como em diferentes condições clínicas, para a uma compreensão mais abrangente do desempenho do TT no Brasil. 5. Referências bibliográficas Backman, L.; Wahlin, A.; Small, B. L.; Herlitz, A.; Winblad, B., Fratiglioni, L. (2004). Cognitive functioning in aging and dementia: The Kungsholmen Project. Aging, Neuropsychology and Cognition, 11, 212-244. Clark, M. S.; Dennerstein, L.; Elkadi, S.; Guthrie, J. R.; Bowden, S. C., Henderson, V. W. (2004). Normative data for tasks of executive function and working memory for Australian- born women aged 56-67. Australian Psychology, 39, 244-250.
  5. 5. Drane, D. L.; Yuspeh, R. L.; Huthwaite, J.; Klingler, L. K. (2002). Demographic characteristics and normative observations for derives-Trail Making test Indices. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 15 (1), 39-43. Hamdan, A. C.; Bueno, O. F. A. (2005). Relações entre controle executivo e a memória episódica no comprometimento cognitivo leve e na demência tipo Alzheimer. Estudos de Psicologia, 10 (1), 63-71. Hamdan, A. C.; Hamdan, E. M. L. R. (2009). Effects of age and education level on the Trail Making Test in A healthy Brazilian sample. Psychology & Neurosicence, 2 (2), 199-203. Lezak, M. (2004). Neuropsychological Assessment. Oxford University Press, USA. Mitrushina, M.; Boone, K.; Razani, J., D’elia, L. (2005). Handbook of normative data for neurpsychological assessment. Oxford University Press, USA. Moll, J., Oliveira-Souza, R., Moll, F. T., Bramatti, I. E. & Andreiuolo, P. A. (2002). The cerebral correlates of set-shifting. An fMRI study of the trail making test. Arquivos de Neuropsiquiatriua, 60 (4), 900-905. Nitrini, R., Caramelli, P., Bottino, C. M. C., Damasceno, B. P., Brucki, S. M. D., Anghinah, R. (2005). Diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil: avaliação cognitiva e funcional. Recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arquivos de Neuropsiquiatria, 63 (3a), 720-727. Periáñez, J. A., Rýos-Lago, M. R., Rodrýguez-Sánchez, J. M., Adrover-Roig, D., Sánchez- Cubillo, I., Crespo-Facorro, B., Quemada, J. L., & Barceló, F. (2007). Trail Making Test in traumatic brain injury, schizophrenia, and normal ageing: Sample comparisons and normative data. Archives of Chinical Neuropsychology, 22, 433-447. Rabin, L.A., Barr, W.B., & Burton, L.A. (2005). Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada: A survey of INS, NAN, and APA Division 40 members. Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 33-65. Salthouse, T. A.; Toth, J; Daniels, K. Parks, C.; Pak, R.; Wolbrette, M., Hocking, K. (2000). Effects of aging on efficiency of task switching in a variante of the Trail Making Test. Neuropsychology, 14 (1), 102-111. Strauss, E.; Sherman, E.., Spreen, O. (2006). Compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. Oxford University Pres, USA Stuss, D. T., Bisschop, S. M., Alexander, M. P., Levine, B., Katz, D., Izukawa, D. (2001). The trail Making Test: A study in Focal lesions Patients. Psychological Assessment, 13 (2), 230-239. Tombaugh, T. N. (2004). Trail Making Test A and B: Normative data stratified by age and education. Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 203-214.
  6. 6. Wahlin, T. R., Bäckman, L., Wahlin, A., & Winblad, B. (1996). Trail Making Test performance a community-baed sample of healthy very old adults: effects of age on completion time, but not on accuracy. Archives of Gerontology and Geriarics. 22, 84-102. Zakzanis, K. K., Mraz, R., & Graham, S. J. (2005). Na fMRI study of the Trail Making Test. Neuropsychologia 43, 1878-1886.

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