Este questionário avalia as necessidades de um idoso, cobrindo sua identificação, rotina diária, relações com cuidadores, saúde e expectativas de cuidado. É dividido em seções sobre hábitos, autonomia, preocupações, expectativas de cuidado e saúde. O questionário visa fornecer informações essenciais sobre as necessidades do idoso para que possam ser atendidas de forma adequada.

1. QUESTIONÁRIO DOS IDOSOS ENTREVISTADOS
Entrevistada(a): grau parentesco:
Data da entrevista:
Endereço completo (Rua, Av., etc., número):
Bairro: Cidade: Telefone de emergencia ( outro )
BLOCO 1 – IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
01. Nome :
02. Género
Masculino Feminino
03. Qual é a sua idade: anos
04. Qual é seu estado civil?
05. Sabe ler e escrever?
07. O Sr. tinha alguma atividade antes física?
Sim Qual?
08. Possuialguma religião?
BLOCO 2 - HÁBITOS DIÁRIOS
01. Descreve por palavras suas a rotina diária do idoso inclusive horarios de higiene pessoal
Hora em que normalmente acorda
Manhãs
Hora em que normalmente almoça
Tardes

2. Hora em que se deita
BLOCO 3– RELAÇÃO DO IDOSO COM O CUIDADOR
1. O cuidador poderá organizar atividades físicas?
2. Como utiliza o idoso seu tempo?
01. Não faz nada 06. Jogos
02. Realiza atividades domésticas 07. Ouve rádio/ música
03. Realiza trabalhos manuais 08. Leitura de livros, revistas,jornais
04. Assiste TV 09. Dança/ baile 1.o
05. Bate-papo 10. Outra (descreva): 2. o
3. O Sr(a) recebe visitas?
01. Sim (quais)
4. Como o Sr(a) avalia a sua saúde?
01. Muito boa 03. Regular
02. Boa 04. Ruim
2. O Sr.(a) possuialguma restrição para :
1Actividades de lazer ao ar livre
2Alimentação elaborada por ementas semanais
3Encontrar-se com amigos
4Ser acompanhado na higiene pessoalporcuidadores
5Alterações no lar em que possamvir a ser úteis para sua segurança
7. Autonomia
Verbaliza e comunicaçse com facilidade
Veste sozinho
Alimenta-se sozinho

3. Deslocações ao wc sozinho
Uso de fraldas sim não
Higiene pessoalé feita sozinho sim ou não
Barba escovaros dentes banho pentear cortar unhas
Uso de meias calçar e descalsar
Consegue manusear talheres?
É relutante a ajudas do cuidador em alguma tarefa?
BLOCO 4 - CUIDADOR E FAMÍLIA DO IDOSO
1.Qual a sua principal preocupação hoje?
01. Não tem preocupações 09. Lazer
02. Saúde 10. Independência/ autonomia
03. Família 11. Segurança
04. Dinheiro 12. Amigos
05. Qualidade da alimentação 13. Nada é importante
06. É o dia de amanhã (Futuro) 14. Não sabe
07. Religião 15. Outras (descreva)
08. Amor e relacionamentos interpessoais
2. O que deseja encontrarna escolha do cuidador, suas expectativas e prioridades.
Expectativas:
Prioridades:
Funções e tarefas do lar aos cuidados do cuidador

4. BLOCO 5. O IDOSO E SUA SAÚDE
1.. Saúde e restrições
Nome da unidade de centro de saúde
Médica de família
Possuiprofilaxia diária (medicamentos) ; quais ?
Alguns cuidados acrescidos com :
Diabetes
Hipertensão
Doença rara
Alergias alimentos
Alergias medicamentosa
outros
BLOCO 6. COMPLEMENTOS
Deseja acrescentaralgo que pensa ter ficado em esquecimento e que possa serimportante para os cuidados do
idoso e seu bem estar?