DIREITOS NÃO NASCEM EM ÁRVORES: A IMPORTÂNCIA DE UMA VISÃO HOLÍSTICA NA ANÁLISE DOS CUSTOS DOS DIREITOS NA ÁREA DA SAÚDE. Carlos Renato Silvy Teive1 RESUMO A expressão “Direitos não nascem em árvores”, mencionada no título da obra de Flávio Galdino, traz à lume a importância de se levar em consideração os custos dos direitos, máxime num cenário de crise econômica e da necessidade de limitação dos gastos públicos no Brasil. Neste estudo, buscar-se-á abordar a questão dos custos em direito, especialmente no tocante à assistência farmacológica, mas destacando que essa avaliação dos gastos pelo gestor público deva ocorrer de forma ampla, ou seja, levando-se em consideração não apenas os gastos diretos com o fornecimento de um determinado medicamento à população, mas também os gastos indiretos que o não fornecimento pode causar ao sistema público de saúde e, até mesmo, outras consequências – notadamente a judicialização e a previdência social – que acabam impactando o erário como um todo. Isso porque, não raras vezes, o não fornecimento de um determinado medicamento acaba saindo mais caro ao Estado (sentido amplo) do que o próprio fornecimento.

1. DIREITOS NÃO NASCEM EM ÁRVORES: A IMPORTÂNCIA DE UMA VISÃO
HOLÍSTICA NA ANÁLISE DOS CUSTOS DOS DIREITOS NA ÁREA DA SAÚDE.
Carlos Renato Silvy Teive1
RESUMO
A expressão “Direitos não nascem em árvores”, mencionada no título da obra de
Flávio Galdino, traz à lume a importância de se levar em consideração os custos dos
direitos, máxime num cenário de crise econômica e da necessidade de limitação dos
gastos públicos no Brasil. Neste estudo, buscar-se-á abordar a questão dos custos
em direito, especialmente no tocante à assistência farmacológica, mas destacando
que essa avaliação dos gastos pelo gestor público deva ocorrer de forma ampla, ou
seja, levando-se em consideração não apenas os gastos diretos com o fornecimento
de um determinado medicamento à população, mas também os gastos indiretos que
o não fornecimento pode causar ao sistema público de saúde e, até mesmo, outras
consequências – notadamente a judicialização e a previdência social – que acabam
impactando o erário como um todo. Isso porque, não raras vezes, o não
fornecimento de um determinado medicamento acaba saindo mais caro ao Estado
(sentido amplo) do que o próprio fornecimento.
Palavras-chave: Saúde; Custos; Mesilato De Doxazosina; Visão Holística.
1 INTRODUÇÃO
Inicialmente, ressalta-se não se defende a tese de que a concessão de
assistência farmacológica pelo Estado à população deva ocorrer apenas nas
hipóteses em que tal medida mostrar-se economicamente vantajosa, pois é evidente
que o direito social à saúde, previsto nos artigos 6º e 196 a 200 da Constituição
Federal, não pode ser limitado a uma mera operação aritmética.
1 Promotor de Justiça do Ministério Público de Santa Catarina. Mestrando em Direito pela
Universidade Veiga de Almeida/Centro Universitário Unifacvest. Endereço eletrônico:
cteive@mpsc.mp.br

2. Contudo, o que se destacará, inclusive com a demonstração de um caso
prático, é que, em alguns casos, ao se fazer uma análise mais ampla de todos os
custos envolvidos, constata-se que ao se fornecer à população um determinado
fármaco, o Estado não apenas cumpre seu dever constitucional de assegurar a
saúde e de proporcionar uma melhor qualidade de vida a todos, como inclusive
despende menores recursos públicos para tanto. Em suma: sai mais barato fazer a
coisa certa.
Nessa senda, como bem destacado por Flávio Galdino (2005, p. 205) “a
aferição dos custos permite trazer maior qualidade às trágicas escolhas públicas em
relação aos direitos. Ou seja, permite escolher melhor onde gastar os insuficientes
recursos públicos”.
2 DESENVOLVIMENTO
É indubitável que, no Brasil, houve um crescimento substancial do gasto
público na área da saúde nos últimos anos, sendo que apenas entre os anos de
2006 e de 2012 houve um crescimento real, ou seja, já desconsiderado o processo
inflacionário, na ordem de 45%, atingindo a marca anual de R$ 80 bilhões (PIOLA,
n.d., p. 41-42).
Cabe destacar ainda que, embora não seja o foco deste trabalho abordar as
causas deste vertiginoso acréscimo, as duas principais – incorporação de novas
tecnologias e envelhecimento da população – tendem a continuar pressionando
esse aumento em valores muito superiores ao da inflação, ao passo que, os
recursos públicos são finitos e está em vigor a Emenda Constitucional n. 95/2016
que congelou, por um período de 20 anos, as despesas primárias do Governo
Federal, sendo estas corrigidas apenas pelo índice inflacionário IPCA.
Ora, é evidente o descompasso, razão pela qual é imperativa uma análise
qualitativa dos gastos públicos como um todo e, em especial, na área da saúde.
Neste ponto, trazem-se à colação as lúcidas considerações de Flávio
Galdino (2005, p. 252):
[...] é preciso que o direito, em especial o direito público, leve a sério –
pragmaticamente – a escassez de recursos.
Antes de ser uma inimiga ou um mero artifício ideológico para denegação
de direitos, a compreensão da escassez de recursos – ao lado da correta

3. compreensão dos custos dos direitos – através de análises de custo-
benefício, significa um meio de converter o Direito em um poderoso
instrumento de transformação social, representando também, até mesmo,
uma justificativa para o próprio Direito.
Destarte, não se nega que é inviável ao Estado (sentido amplo) interpretar
os princípios da integralidade e da universalidade, preconizados nas normas
constitucionais supra referidas, de forma absoluta, sendo consentâneos com a
realidade os mais recentes entendimentos jurisprudenciais a respeito da matéria.
Colhem-se os seguintes julgados, respectivamente, do Tribunal de Justiça
de Santa Catarina e do Superior Tribunal de Justiça:
INCIDENTE DE RESOLUÇÃO DE DEMANDA REPETITIVA – IRDR.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS E
TERAPIAS PELO PODER PÚBLICO. DISTINÇÃO ENTRE FÁRMACOS
PADRONIZADOS DOS NÃO COMPONENTES DAS LISTAGENS OFICIAIS
DO SUS. NECESSÁRIA REPERCUSSÃO NOS REQUISITOS
IMPRESCINDÍVEIS AO NASCIMENTO DA OBRIGAÇÃO POSITIVA DO
ESTADO.
1. Teses Jurídicas firmadas:
1.1 Para a concessão judicial de remédio ou tratamento constante do rol do
SUS, devem ser conjugados os seguintes requisitos: (1) a necessidade do
fármaco perseguido e adequação à enfermidade apresentada, atestada por
médico; (2) a demonstração, por qualquer modo, de impossibilidade ou
empecilho à obtenção pela via administrativa (Tema 350 do STF).
1.2 Para a concessão judicial de fármaco ou procedimento não
padronizado pelo SUS, são requisitos imprescindíveis: (1) a efetiva
demonstração de hipossuficiência financeira; (2) ausência de política
pública destinada à enfermidade em questão ou sua ineficiência, somada à
prova da necessidade do fármaco buscado por todos os meios, inclusive
mediante perícia médica; (3) nas demandas voltadas aos cuidados
elementares à saúde e à vida, ligando-se à noção de dignidade humana
(mínimo existencial), dispensam-se outras digressões; (4) nas demandas
claramente voltadas à concretização do máximo desejável, faz-se
necessária a aplicação da metodologia da ponderação dos valores
jusfundamentais, sopesando-se eventual colisão de princípios
antagônicos (proporcionalidade em sentido estrito) e as circunstâncias
fáticas do caso concreto (necessidade e adequação), além da cláusula
da reserva do possível.
2. Aplicação ao caso concreto:
2.1 Recurso do Município e do Estado conhecidos e parcialmente providos
para excluir da condenação o fornecimento dos fármacos não padronizados.
(TJSC. Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas n. 0302355-
11.2014.8.24.0054/50000, de Rio do Sul. Rel. Des. Ronei Danielli). (Grifou-
se).
ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE
CONTROVÉRSIA. TEMA 106. JULGAMENTO SOB O RITO DO ART. 1.036
DO CPC/2015. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO
CONSTANTES DOS ATOS NORMATIVOS DO SUS. POSSIBILIDADE.
CARÁTER EXCEPCIONAL. REQUISITOS CUMULATIVOS PARA O
FORNECIMENTO.
1. Caso dos autos: A ora recorrida, conforme consta do receituário e do
laudo médico (fls. 14-15, e-STJ), é portadora de glaucoma crônico bilateral

4. (CID 440.1), necessitando fazer uso contínuo de medicamentos (colírios:
azorga 5 ml, glaub 5 ml e optive 15 ml), na forma prescrita por médico em
atendimento pelo Sistema Único de Saúde – SUS. A Corte de origem
entendeu que foi devidamente demonstrada a necessidade da ora recorrida
em receber a medicação pleiteada, bem como a ausência de condições
financeiras para aquisição dos medicamentos.
2. Alegações da recorrente: Destacou-se que a assistência farmacêutica
estatal apenas pode ser prestada por intermédio da entrega de
medicamentos prescritos em conformidade com os Protocolos Clínicos
incorporados ao SUS ou, na hipótese de inexistência de protocolo, com o
fornecimento de medicamentos constantes em listas editadas pelos entes
públicos. Subsidiariamente, pede que seja reconhecida a possibilidade de
substituição do medicamento pleiteado por outros já padronizados e
disponibilzados.
3. Tese afetada: Obrigatoriedade do poder público de fornecer
medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (Tema 106).
Trata-se, portanto, exclusivamente do fornecimento de medicamento,
previsto no inciso I do art. 19-M da Lei n. 8.080/1990, não se analisando os
casos de outras alternativas terapêuticas.
4. TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015
A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do
SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:
(I) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e
circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da
imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da
ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos
pelo SUS;
(II) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento
prescrito;
(III) existência de registro na ANVISA do medicamento.
5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão
submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015. (STJ- REsp: 1.657.156-
RJ 2017/0025629-7, Rel. Min. Benedito Gonçalves. Data do Julgamento
25/04/2018, S1 – Primeira Seção, Data da Publicação: DJe 04/05/2018).
(Grifou-se).
Ocorre que, conforme já destacado, verifica-se que, em alguns casos, o
gestor público no afã de buscar diminuir os gastos públicos em saúde adota medidas
equivocadas, pois acaba levando em consideração apenas os gastos diretos e
imediatos que a dispensa de um medicamento proporciona, desconsiderando
completamente diversos outros custos, não apenas sociais, mas até mesmo
financeiros, que são causados, de forma mediata, com o não fornecimento.
É evidente que diversos motivos podem ser elencados como os
responsáveis pela adoção da medida equivocada, podendo-se fazer menção, de
forma empírica e não taxativa, aos seguintes: 1) mais fácil aferição do gasto direto
em saúde, quando comparado com os gastos indiretos, e 2) visão seccionada do
Estado.

5. 2.1 Mais fácil aferição do gasto direto em saúde, quando comparado com os
gastos indiretos
No tocante ao gasto em saúde, cumpre mencionar que, a despeito de não
ser o objetivo deste trabalho aprofundar os critérios utilizados para se classificar um
gasto como desta rubrica, cabe trazer a seguinte definição mencionada por Sérgio
Francisco Piola (n.d., p. 38):
Em 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Banco Mundial
publicaram o ‘Guide for Producing National Health Accounts’ (Guia para
elaboração de Contas Nacionais em Saúde) que na sua página 20 traz uma
definição de gasto em saúde: ‘o gasto nacional em saúde compreende
todos os gastos em atividades cujo objetivo é recuperar, manter ou melhorar
a saúde dos cidadãos de um país durante um período de tempo
determinado.
Assim, não obstante a generalidade do conceito acima transcrito ou ainda da
adoção de algum outro critério para se classificar um gasto como sendo de saúde, é
notório que o dinheiro despendido para aquisição de um medicamento deva ser
considerado como tal, sendo prescindível maiores considerações a esse respeito.
Partindo-se dessa premissa, tem-se que, embora também não seja uma
operação simples, é mais fácil prospectar o aumento dos gastos públicos em saúde
ocasionado pela incorporação de um determinado medicamento à RENAME
(Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) ou à REMUME (Relação Municipal
de Medicamentos Essenciais) por exemplo, do que os custos indiretos que são
ocasionados em razão do não fornecimento de um determinado fármaco.
Com efeito, no primeiro caso – padronização de um novo medicamento –,
bastaria multiplicar o número de potenciais acometidos pela doença que o remédio
busca tratar, pelo valor deste, que já chegar-se-ia ao custo que tal incorporação
implicaria, sendo que, após a padronização e início de fornecimento à população,
esse custo é perfeitamente mensurável e exato, pois basta verificar quanto o poder
público gasta mensalmente ou anualmente na aquisição deste medicamento.
Por outro lado, no tocante aos custos indiretos, a situação é muito mais
complexa para se quantificar em pecúnia. Isso, porque, de forma não excepcional, o
não fornecimento de um determinado medicamento a uma pessoa, faz com que ela
– além de ter o agravamento de sua doença e que, em razão disso, necessite utilizar
outro medicamento mais caro ou ainda outros serviços de saúde (maior frequência

6. de consultas médicas, procedimentos médicos, internamentos hospitalares) – acabe
onerando ainda outros setores do Estado, notadamente o sistema de justiça e a
previdência social. Em suma, além de ter havido uma piora na saúde da população,
o Estado é onerado em valores superiores ao que seria necessário ao fornecimento
do fármaco, sendo esta medida evidentemente um afronta ao princípio da eficiência,
estatuído no art. 37 da Constituição Federal, o qual deve nortear a atuação de toda a
administração pública.
Neste ponto, traz-se à baila, mais uma vez, o escólio de Flávio Galdino
(2005, p. 258-259; 267):
[…] A eficiência promove a releitura da administração pública, passando a
funcionar como parâmetro de legitimação do Estado de Direito para ser
realmente legítimo, um Estado e a sua respectiva agenda administrativa
devem ostentar padrões de eficiência.
É preciso construir o significado e a aplicabilidade desse novo princípio
constitucional, o qual, para falar a verdade, não é imposto unicamente ao
administrador público, mas de modo geral a todo o sistema jurídico e seus
operadores (p. 258).
[…] Com efeito, assim como a razoabilidade importa na aferição da relação
entre os meios e os fins resultantes de uma determinada medida, a
eficiência implica a verificação de que os resultados alcançados por uma
medida são representativos de uma relação custo-benefício favorável em
relação aos meios empregados e aos sacrifícios impostos – essa é,
inclusive, a noção corrente de eficiência, que deve ser juridicamente
temperada através de parâmetros éticos (p. 259).
[…] Em conclusão, a eficiência não é inimiga dos direitos fundamentais. Ao
contrário de ser uma forma de substituir critérios de justiça por critérios
puramente financeiros, a eficiência – adequadamente construída – é um
poderoso instrumento de transformação social e proteção dos valores
democráticos e dos direitos fundamentais (p. 267).
É bem verdade que, como já destacado, a mensuração dos referidos custos
indiretos é complexa e, de forma amiúde, necessitam serem realizadas por
profissionais especializados diante da gama de variáveis e consequências que um
caso pode apresentar.
Entretanto, há situações, conforme demonstrar-se-á a partir de um exemplo
prático envolvendo medicamento – Mesilato de Doxazosina –, que a negativa de
fornecimento à população mostra-se, prima facie, não apenas deletéria à saúde
pública, mas também ao erário.
O medicamento Mesilato de Doxazosina, embora já tenha sido incorporado
há mais de 7 anos, através da Portaria n. 533/2012, publicada em 29 de março de

7. 2012, e de ainda constar na relação atual de medicamentos básicos essenciais
(RENAME 2018 – Anexo I), publicada através da Portaria n. 3.733 em 22 de
novembro de 2018, não é disponibilizado por todos os entes públicos municipais em
Santa Catarina2, pois, a disponibilização desse medicamento dependerá da
demanda requerida ao município, conforme descrito em item 5.2 da Deliberação
501/CIB/13, de 27 de novembro de 2013, oriunda da Comissão de Intergestores
Bipartite da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina.
A propósito, dispõe o item 5.2 acima mencionado:
5.2. Sem prejuízo da garantia da dispensação dos medicamentos para
atendimento dos agravos característicos da Atenção Básica, considerando o
perfil epidemiológico local/regional, não é obrigatória a disponibilização de
todos os medicamentos relacionados nos Anexos I, IV da RENAME vigente
pelos Municípios.
Acontece que o medicamento em tela é indicado para tratamento, dentre
outras doenças, “[...] para o tratamento dos sintomas clínicos de hiperplasia
prostática benigna (HPB), assim como para o tratamento da redução do fluxo
urinário associado à HPB [...]” (SISCOMAJ, 2019, n.p.).
E mais, ele é o único medicamento padronizado para fornecimento pelo SUS
para o tratamento da aludida doença, a qual se manifesta, segundo estudos3, em
25% dos homens com mais de 50 anos, chegando a 90% nos maiores de 80 anos.
Assim, considerando os percentuais em tela, é evidente que o número de
homens atingidos com o não fornecimento do medicamento é expressivo, motivo
pelo qual tal situação, por si só, já demandaria a necessidade de atenção do sistema
público de saúde, sob pena de ofensa ao direito à saúde, previsto
constitucionalmente, nos termos das normas retro mencionadas.
Todavia, a ilegalidade da medida consistente no não fornecimento do
medicamento em apreço mostra-se ainda mais flagrante, quando cotejam-se os
2 Por exemplo, Lages/SC, um Município com aproximadamente 150.000 habitantes,
segundo estimativa do IBGE/2018, não disponibiliza o aludido medicamento, razão pela qual foi
instaurado o Inquérito Civil n. 06.2019.00004130-0, ainda em trâmite na 14ª Promotoria de Justiça de
Lages, com o objetivo de apurar o caso e, na sequência, serem adotadas medidas no sentido de o
município incluí-lo na REMUME.
3 [...] Levantamento realizado no ambulatório de urologia do Centro de Referência da
Saúde do Homem, órgão da Secretaria de Estado da Saúde mostra que um em cada quatro homens
com mais de 50 anos, tem problemas na próstata.
O estudo aponta que 25% dos homens com mais de 50 anos tem a chamada hiperplasia
prostática benigna, que é o aumento da próstata e, depois dos 65 anos, este número cresce para
30%. A partir dos 80 anos, a taxa de incidência da doença chaga a 90%.

8. valores financeiros envolvidos, pois eles demonstram que tal postura vai de encontro
também ao princípio constitucional da eficiência.
Isso porque, a uma rápida pesquisa de preços realizada através da internet,
encontra-se à venda, em farmácias em geral, a caixa contendo 30 comprimidos do
Mesilato de Doxazosina ao preço de R$ 22,20 e R$ 35,90, respectivamente, nas
amostragens de 2 mg4 e 4 mg5. E mais, é certo que a administração pública lograria
êxito em adquiri-lo por valores ainda mais baixos, considerando que esta procederia
à realização de prévio processo licitatório destinado à aquisição de grande
quantidade do fármaco.
Por seu turno, o não fornecimento do medicamento aos homens, acometidos
por hiperplasia prostática benigna, não implica custo zero à administração pública
neste particular, como a uma análise perfunctória possa parecer.
Com efeito, o não fornecimento, como já pontuado, traz consequências à
área da saúde pública e, até mesmo, a outros setores do Estado, especialmente ao
sistema de justiça e à previdência social.
No que tange à área da saúde, embora não se tenha conhecimento da
existência de estudos apontando a correlação existente entre o não fornecimento do
Mesilato de Doxazosina e o aumento dos gastos em saúde, tal consequência é de
fácil demonstração.
Ora, considerando que inexiste outro medicamento, à disposição na rede
pública de saúde6, para tratamento da mazela em questão, é intuitivo concluir-se que
à maioria dos homens, acometidos por ela, simplesmente não a tratam, fazendo com
que haja o seu agravamento, ou buscam judicialmente o seu direito, aumentando
ainda mais o problema da judicialização da saúde.
A respeito dos sintomas da hiperplasia prostática benigna e suas
consequências, extrai-se a seguinte publicação do médico Pedro Pinheiro (2019,
n.p.), especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do
Rio de Janeiro (UERJ) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):
4 Pesquisa realizada na Farmácia Pague Menos. Disponível em:
<https://www.paguemenos.com.br/mesilato-doxazosina-2mg-com-30-comprimidos-generico-
sandoz/p>. Acesso em: 09 out. 2019.
5 Pesquisa realizada na Drogaria Nova Esperança. Disponível em:
<https://www.drogarianovaesperanca.com.br/medicamentos/genericos/comprar-mesilato-de-
doxazosina-4mg-com-30-comprimidos-sandoz-2418/?utm_source=cliquefarma&utm_medium=
cliquefarmacomparadorpreco&utm_campaign=cliquefarma>. Acesso em: 09 out. 2019.
6 Notícia de Fato n. 01.2019.00010407-8, Gerência de Medicamentos de Lages.

9. […] Os sintomas da hiperplasia benigna prostática estão relacionados à
obstrução da uretra. Os primeiros sinais são a perda da força do jato
urinário e a necessidade de urinar frequentemente.
[…] O não esvaziamento completo da bexiga faz com que um grande
volume de urina fique sempre represado, favorecendo o crescimento de
bactérias em seu interior. Nos pacientes com hiperplasia benigna da
próstata, há sempre um ‘reservatório’ de urina para as bactérias se
reproduzirem.
Não é de se estranhar, portanto, que a cistite (infecção da bexiga), rara em
homens jovens, seja um problema relativamente comum em pacientes
idosos.
[…] Conforme a próstata cresce, mais comprimida fica a uretra, até o ponto
de haver completa obstrução da passagem da urina.
A urina que não é drenada vai se acumulando dentro das vias urinárias,
podendo chegar até os rins, um quadro que chamamos de hidronefrose.
A hidronefrose é uma dilatação dos rins que ficam cheios de urina que não
consegue ser escoada. Se o problema não for corrigido rapidamente, o
paciente pode desenvolver insuficiência renal grave com necessidade
de hemodiálise de urgência.
[…] Após 7 a 10 dias de hidronefrose, começam a surgir lesões
irreversíveis dos rins, um processo que se completa após 3 a 4 meses de
obstrução, época em que provavelmente o paciente permanecerá
dependente de hemodiálise, mesmo que venha a corrigir o problema.
[…] Resumindo, os principais sintomas da hiperplasia prostática benigna
são:
 Dor ou dificuldade para urinar.
 Jato urinário fraco.
 Necessidade de urinar pequenos volumes com grande frequência.
 Incapacidade de esvaziar a bexiga.
 Infecção urinária.
 Cálculo de bexiga.
 Insuficiência renal, nos casos de grave obstrução e hidronefrose.
(Grifou-se).
Nessa senda, depreende-se da citação acima que, caso ocorra a primeira
hipótese aventada – não tratamento da doença – diversas consequências advirão e,
como corolário, essa pessoa demandará muito mais atenção do sistema público de
saúde, pois necessitará fazer uso de medicamentos paliativos (antibióticos,
analgésicos, etc) e procedimentos médicos (consultas, hemodiálises, transplantes
de rim, etc), notoriamente mais onerosos ao Estado (sentido amplo) do que o
fornecimento do medicamento básico e essencial – Mesilato de Doxazosina.
A título ilustrativo, pode-se fazer menção ao custo de um antibiótico e de um
analgésico, padronizados na RENAME, como a amoxicilina e o paracetamol que, em
suas amostragens de 500 mg, possuem um custo aproximado, respectivamente, de
R$ 25,00 (vinte e cinco reais) – caixa com 21 cápsulas e de R$ 11,14 (onze reais e
quatorze centavos) – caixa com 20 comprimidos. Em síntese, neste caso, num
estágio inicial da doença, a administração pública já gastaria com medicamentos

10. meramente paliativos o mesmo valor que seria necessário para o tratamento efetivo
da doença.
Ocorre que, ao ela não ser tratada adequadamente, a pessoa que a possui
terá sua saúde ainda mais debilitada e, além de necessitar fazer uso dos
medicamentos referidos, precisará, em situações mais graves, fazer hemodiálise,
procedimento este que custa aproximadamente R$ 200,00 (duzentos reais) por
sessão, sendo necessárias de 3 a 4 sessões por semana. Ou seja, apenas um
paciente que evolua para a situação mais crítica, custará ao Estado (sentido amplo)
o valor (R$ 2.400,00 mensais) equivalente ao tratamento efetivo de
aproximadamente 80 pessoas acometidas por hiperplasia prostática benigna.
Nessa toada, ainda que se desconsiderem outros custos advindos com o
não tratamento da moléstia em tela – aumento de consultas médicas, de lesões
ortopédicas traumáticas, internações hospitalares – mostra-se evidente que o não
fornecimento à população do medicamento viola não apenas o direito à saúde,
previsto constitucionalmente, mas também o princípio da eficiência, pois, mesmo
considerando apenas as consequências advindas à área da saúde,
paradoxalmente, sai mais caro ao poder público o não fornecimento do fármaco.
Contudo, os efeitos, em muitos casos, como mencionado alhures, não se
limitam à área da saúde, isto é, transpassam aos sistemas de justiça e
previdenciário.
No tocante ao sistema de justiça, cabe ressaltar que o seu acesso também
acarreta custos ao Estado (em sentido amplo), pois inexiste, na prática, justiça
gratuita.
A propósito, transcrevem-se as perspicazes observações de Barbosa
Moreira (1989, p. 11-21, apud GALDINO, 2005, p. 229-230):
[…] Não há processo, ademais, sem movimento de dinheiro. A manutenção
do aparelho judiciário demanda o emprego de recursos financeiros vultosos.
Têm de ser remuneradas as pessoas que fazem funcionar – ao menos as
que ocupam em caráter profissional. Gastos são também imprescindíveis
para a aquisição, a conservação e a renovação das coisas que no processo
se usam, desde os prédios destinados as instalações dos órgãos judiciais
até as folhas de papel em que se escreverão sentenças, ofícios, pautas de
julgamento, mandados de citação e termos de audiência. Quando se fala
em ‘justiça gratuita’, pura e simplesmente se alude a um regime em que o
custeio de tudo isso é suportado pelo Estado – e, portanto, em última
análise, pela coletividade dos contribuintes –, em vez de o ser apenas
usuários dos serviços da Justiça, em cada caso concreto. Gratuidade, no
sentido mais exato da palavra, não existe, nem pode existir, em lugar
algum.

11. Destarte, o fenômeno da judicialização da saúde no Brasil7, por si só, já
implicaria vultosos gastos públicos, ainda que todos os pedidos formulados nessas
ações fossem julgados improcedentes, motivo pelo qual medidas que tenham o
condão de mitigá-lo devam ser incentivadas.
Neste ponto, cumpre destacar que, embora inexistam estudos acerca dos
custos de um processo de conhecimento que busque a tutela de algum direito
relacionado à saúde, para fins de conhecimento, é digno de nota o estudo publicado
pelo Conselho Nacional de Justiça (2011, p. 13) e realizado pelo Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA, o qual concluiu que “o custo médio total
provável do Processo de Execução Fiscal Médio (PEFM) calculado foi de R$
4.685,39”.
Neste exemplo em tela, a situação mostra-se ainda mais evidente que a
judicialização fomentada com o não fornecimento do fármaco serve apenas para
aumentar os custos do Estado (sentido amplo), na medida em que, quase
invariavelmente, o ente público demandado, pelo menos no Estado de Santa
Catarina, sucumbirá diante do pleito do autor e, assim, além de arcar com o custo do
medicamento, terá também que pagar por todo o custo do sistema de justiça.
Isso porque, a partir da decisão proferida no Incidente de Resolução de
Demandas Repetitivas n. 0302355-11.2014.8.24.0054/50000, cuja ementa já se
encontra transcrita no bojo deste trabalho, extrai-se:
[...] Para a concessão judicial de remédio ou tratamento constante do rol do
SUS, devem ser conjugados os seguintes requisitos: (1) a necessidade do
fármaco perseguido e adequação à enfermidade apresentada, atestada por
médico; (2) a demonstração, por qualquer modo, de impossibilidade ou
empecilho à obtenção pela via administrativa (Tema 350 do STF).
Ou seja, segundo o precedente de observância cogente pelos Magistrados
da Justiça Estadual de Santa Catarina, nos termos do art. 985, inciso I, do Código de
Processo Civil, tratando-se de medicamento padronizado na RENAME, como é o
caso vertente, sequer há perquirição acerca da capacidade econômica ou outra
7 Judicialização da saúde cresce 6.659% em 10 anos – A busca por medicamentos, tratamentos
médicos e outros direitos reinvidicados por pacientes multiplicaram o número de ações judiciais
voltadas à saúde na última década em Santa Catarina. As demandas recebidas pela Justiça do
Estado passaram de menos de duas centenas, em 2008, para mais de 12 mil processos em 2017. O
salto no período foi de 6.659% (MACIEL, 2019, n.p.).

12. condição, bastando para o êxito do pedido apenas a demonstração dos dois
requisitos referidos.
Nesse passo, verifica-se que, na hipótese de judicialização, o efeito prático
alcançado, neste exemplo tratado, foi apenas o de aumentar o gasto público,
mostrando-se, também por essa quadra, uma medida que afronta o princípio da
eficiência.
Impende ainda mencionar que, por óbvio, a piora da saúde pública também
produz efeitos na seara previdenciária, sendo razoável deduzir-se que homens,
acometidos por hiperplasia prostática benigna não tratada, sejam mais propensos a
necessitarem gozar licenças para tratamento de saúde ou ainda, em casos mais
graves, serem aposentados por invalidez. Todavia, essas situações, em grande
número, seriam evitadas, caso houvesse a disponibilização do tratamento adequado
no sistema público de saúde.
2.2 Visão Seccionada do Estado (sentido amplo)
Além das considerações já realizadas no tocante à dificuldade de
mensuração econômica dos efeitos indiretos causados em razão de medidas
tomadas ou não pela administração pública na área da saúde, a qual reputa-se seja
o principal motivo da adoção de medidas equivocadas nesta matéria, também faz-se
importante registrar a em epigrafe: visão seccionada do Estado.
Isso porque, embora haja solidariedade passiva entre todos os entes
públicos (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) – conforme previsto no art.
23, inciso II, da Constituição Federal e reafirmado recentemente pela jurisprudência
do Supremo Tribunal Federal8 – quanto à assistência à saúde, observam-se
situações em que é economicamente vantajoso a um ente se omitir, porquanto as
consequências financeiras advindas serão, em maior medida, suportadas por outro.
A fim de melhor ilustrar o afirmado, traz-se à tona novamente o caso do
medicamento Mesilato de Doxazosina, o qual consta da relação atual de
8
1. Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente
responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios
constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o
cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a
quem suportou o ônus financeiro. (RE n. 855.178 – Tema 793 da Repercussão Geral, sessão de
23/05/2019) (Grifou-se)

13. medicamentos básicos essenciais (RENAME 2018 – Anexo I) e, portanto, de
responsabilidade, a princípio, dos Municípios o seu fornecimento.
Acontece que, segundo já aduzido, existem municípios que não o estão
fornecendo e, por consequência, na prática estão ocorrendo os efeitos indiretos do
seu não fornecimento, os quais foram destacados de forma não exaustiva no tópico
anterior. Neste momento, cabem apontar dois: 1) agravamento da doença
(hiperplasia prostática benigna) e necessidade de utilização de outros serviços de
saúde mais complexos e caros e 2) aumento da judicialização na área da saúde.
No que tange à necessidade de utilização de outros serviços de saúde mais
complexos e caros, verifica-se que ocorre, em alguns casos, o que se pode chamar
de uma “transferência de responsabilidade ordinária”. Ou seja, a despeito de se
reconhecer a solidariedade de todos os entes públicos na assistência à saúde,
esses serviços de média e alta complexidade não são prestados ordinariamente
pelos Municípios – responsáveis ordinariamente pela atenção básica –, mas sim
pelo Estado (sentido estrito) e pela União, impactando-os financeiramente em
valores superiores aos que seriam necessários, caso o Município tivesse cumprido o
seu papel na atenção básica, o qual, nos termos da Portaria MS/GM n. 1.555, de 30
de julho de 2013, já recebe financiamento de forma tripartite (União, Estados e
Municípios).
Entretanto, o Município economizou dinheiro do seu orçamento e, portanto,
“lucrou”, às custas de um “prejuízo” maior dos demais entes e com a piora da saúde
pública.
Igual efeito acontece quanto à judicialização, cujo maior impacto financeiro é
suportado pelos Estados (sentido estrito). Com efeito, em razão de ser a Justiça
Estadual a mais ramificada e, assim, presente, de forma mais próxima às pessoas,
quando comparada à Justiça Federal, acaba sendo aquela a mais acionada na
busca da tutela judicial da saúde e, como consequência, os custos do aumento da
judicialização, os quais não são desprezíveis conforme já discorrido, são arcados em
maior medida por este ente.
Dessa forma, como no caso em análise, uma medida equivocada de um
município ocasiona o aumento do dispêndio de recursos de outro ente, mesmo que
este não seja o acionado judicialmente, mas apenas pelo fato dele ter que manter o
sistema de justiça.

14. 3 CONCLUSÃO
É recorrente a visão de que a incorporação de um medicamento ou
tratamento ao Sistema Único de Saúde implica necessariamente o aumento dos
gastos públicos, razão pela qual, neste momento de escassez de recursos, é uma
medida a ser proscrita pelo administrador público.
Entretanto, não raras vezes, esta postura açodada de austeridade mostra-se
não apenas violadora do direito social à saúde, mas também desvantajosa sob o
aspecto econômico, quando considerados todas as consequências e partes
envolvidas, razão pela qual ela transgride também o princípio da eficiência,
preconizado no art. 37 da Constituição Federal.
Dessa forma, conclui-se que é fundamental uma visão holística na
mensuração dos custos dos direitos, pois, dessa forma, vislumbram-se, não raras
vezes, situações em que é mais barato fazer a coisa certa.
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