john snow

1. John Snow e o trabalho
sobre o cólera em
Londres 1848-1854
Por JOSÉ UELERES BRAGA
ELVIRA MACIEL

2. Roteiro
• Conhecendo as investigações de Snow
• A investigação do surto da Broad Street
• Pausa para o filme
• Perguntas?!

3. •John Snow (1813-1858) foi um médico anestesista britânico que
durante vários anos se dedicou a conduzir investigações sobre o
modo de transmissão da cólera. Snow é mais conhecido por suas
investigações e intervenções durante a "mais terrível epidemia" de
cólera que começou no dia 31 de agosto de 1854 na Broad Street,
região da Golden Square em Londres.

4. •Em poucas palavras, Snow observou que os casos de cólera
ocorreram predominantemente entre pessoas que tinham bebido
água de uma bomba "muito frequentada" na Broad Street.
•Snow pediu que o braço da bomba fosse removido, e o surto - que
já tinha começado a declinar devido à fuga da população e às
mortes de muitos no bairro - foi encerrado.
•Na verdade, o caso é muito mais complexo e interessante do que
isso.

5. Trabalho prévio de John Snow
•É um erro começar e terminar uma apresentação sobre John Snow
com o surto epidêmico da Broad Street
•Começar o trabalho de Snow com o surto da Broad Street faz
parecer que o médico teve um lampejo de gênio, quando em vez
disso, esse fato foi consequência de seus estudos e intervenções
em anos de árdua (e voluntária) pesquisa.

6. O célebre trabalho de Snow sobre a epidemia da Broad Street resultou
de seis anos de estudos exaustivos sobre a transmissão do cólera. Na
primeira edição de seu famoso livro sobre o modo de transmissão do
cólera, publicado em 1849, Snow já tinha implicado a água contaminada
como um dos principais contribuintes para a transmissão de cólera. Isso
fazia sentido para o Snow porque principais sintomas de cólera foram do
tipo intestinal; Snow relacionou suas observações sobre a biologia da
doença com suas hipóteses sobre sua propagação.

8. •No verão de 1854, outra grande epidemia de cólera tinha chegado
a Londres. Snow passou vários meses daquele ano continuando
seus estudos que apontavam o esgoto no rio Tâmisa como uma
importante fonte de contaminação .
•Algumas companhias fornecedoras de água mudaram o local de
captação, observou Snow.

9. Indo de casa em casa, procurando rastrear vítimas, ele descobriu
que moradores de casas que abastecidas por empresas que
captavam água em certos pontos do Rio Tâmisa eram mais
propensos a ter mortes por cólera. (Hoje, a leitura do brilhante
manuscrito de Snow, permite que epidemiologistas reconheçam
vários métodos conhecidos da pesquisa epidemiológica já haviam
sido usados por ele).

10. Epidemias de cólera em Londres
• 1831-1832:
• 23.000 óbitos
• Impulsionou o movimento de reforma sanitária
• 1848-1849:
• 250.000 casos e 53.000 óbitos
• Snow (e outros) investigaram as causas

11. A
epidemia
de cólera:
Set 1848 –
Ago 1849
• Baseando-se na experiência clínica e
nas características do cólera, Snow
formulou uma teoria da transmissão
da doença.

12. A epidemia de cólera:
Set 1848 – Ago 1849
Hipóteses de Snow acerca do cólera:
• uma doença gastrointestinal, logo, o agente causal foi provavelmente
ingerido
• diarréia como o sintoma mais proeminente, logo o agente causal
provavelmente é eliminado pelas fezes
• se as excreções dos doentes contaminarem as fontes de água a doença se
espalhará rapidamente.

13. A epidemia de cólera:
Set 1848 – Ago 1849
Hipótese causal:
A ingestão de água
contaminada é um agente
causal da epidemia de
cólera.

14. A epidemia de cólera:
Set 1848 – Ago 1849
Snow apreciou esta hipótese primeiramente conduzindo um
estudo “ecológico” dos distritos de Londres baseando-se em:
• Dados de rotina da vigilância de casos.
• Dados populacionais no nível de distrito.
• Informação disponível acerca das empresas de abastecimento de
água dos distritos.
• Dados disponíveis sobre valores de propriedades por distritos.

15. A Epidemia de Cólera de Londres
1848-1849
• Snow não tinha informações exatas sobre o abastecimento de
água de cada distrito
• No entanto, sabia que:
• Os distritos do Leste e do Sul eram abastecidos por água
obtida de partes sabidamente poluídas do Rio Tâmisa
• Os demais distritos de Londres recebiam água relativamente
não contaminada por fezes.

16. Distritos de
Londres
População em
1841
Mortes por
cólera
Mortes para
cada 1.000 hab
Oeste 300.711 533 1,77
Norte 375.971 415 1,10
Central 373.605 920 2,48
Leste 392.444 1.597 4,06
Sul 502.548 4.001 7,95
Total 1.948.369 7.466 3,83
Deaths from Cholera in London; Registered from
September 23, 1848 to August 25, 1849

17. •Deaths from Cholera in London;
Registered from
•September 23, 1848 to August 25, 1849
Distritos de
Londres
População em
1841
Mortes por cólera
Mortes por cada 1.000
hab
Oeste 300.711 533 1,77
Norte 375.971 415 1,10
Central 373.605 920 2,48
Leste 392.444 1.597 4,06
Sul 502.548 4.001 7,95
Total 1.948.369 7.466 3,83

18. A Epidemia de Cólera em Londres
1848-1849
Limitações desse estudo ecológico de Snow:
- Incertezas sobre o abastecimento de água dos distritos:
• algumas residências tinham poços
• alguns distritos eram abastecidos por mais de uma
companhia
- A condição socioeconômica era diferente nos distritos.
- Não era possível saber se os casos realmente ingeriram água
contaminada.

19. A Epidemia de Cólera de
Londres
1848-1849
A maioria dos distritos do sul eram
abastecidos pelas duas companhias,
ambas usando água contaminada do
Rio Tâmisa:
• Southwark and Vauxhall Water
Company
• Lambeth Water Company

20. Em 1852 a
Lambeth Water
Company mudou
seu ponto de
captação para
uma parte não
contaminada do
Rio Tâmisa

21. Cholera death rate in London according to water
company supplying district of residence
(Agosto 1853 – Janeiro 1854)
Water Company Deaths from cholera in
100,000
Southwark & Vauxhall and Kent 107
Sourthwark & Vauxhall 94
Lambeth and Southwark &
Vauxhall
61

23. •Cholera death rate in London according to water
company
• Supplying sub-district of residence
(August 1853 – January 1854)
Water company
Population in
1851
Deaths from
cholera
Deaths in
100,000
Southwark &
Vauxhall
12 sub-districts
167.654 192 114
Both companies
16 sub-districts
301.149 182 60
Lambeth
3 sub-districts
14.632 0 0

24. • O estudo ecológico em distritos e sub-distritos não pôde evitar:
• confundimento por fatores socioeconômicos
• incertezas na classificação (por ex. poços públicos).
• Também não permitiu estabelecer a relação entre a exposição e a ocorrência
da doença (casos podiam não ter ingerido água contaminada).

25. O experimento natural:
"O experimento também foi em escala grandiosa. Nada menos que trezentas mil
pessoas de ambos os sexos, de qualquer idade e ocupação, e de todas as classes,
de pessoas ricas até os muito pobres, foram divididos em dois grupos, sem sua
escolha, e, na maioria dos casos, sem o seu conhecimento: um grupo recebia
água contaminada por esgoto de Londres, e o outro grupo recebia água livre de
tal impureza. ”
O abastecimento de água era contratado das empresas e a escolha era do
comprador. Snow não interveio, mas usou essa “escolha” e, consequentemente,
a exposição à água contaminada, comparando os grupos.

26. O experimento natural:
16 Sub-distritos abastecidos pelas duas companhias – as
residências eram abastecidas por uma ou outra

27. O experimento natural permitiu a realização de um estudo
no nível individual:

28. The natural experiment:
“shoe-leather epidemiology”
• O domicílio de cada caso foi visitado para determinar a fonte
de água (se a informação parecesse inadequada a
confirmação era feita pelo recibo)
• Dados da companhia de água eram o denominador: casas
abastecidas em cada distrito.

30. O experimento natural
• A tabela anterior incluía:
✔Distritos abastecidos por ambas as companhias (i.e., o “experimento
natural”) e
✔Distritos abastecidos por apenas uma das companhias.
✔O risco relativo = 315/ 37 = 8.5
Os distritos abastecidos apenas pela Lambeth Co. eram mais ricos do que os
abastecidos somente pela Southwark & Vauxhall.
• Quando Snow mais tarde estudou apenas os distritos com abastecimento
pelas duas companhias, o risco o risco relativo caiu de 8,5 para 6,9.

31. O surto da
bomba da
Broad
Street

33. INSTANCES OF THE COMMUNICATION OF CHOLERA THROUGH THE MEDIUM OF
POLLUTED WATER IN THE NEIGHBORHOOD OF BROAD STREET, GOLDEN SQUARE
(August 31 – September 9)
The most terrible outbreak of cholera which ever occurred in this
kingdom, is probably that which took place in Broad Street, Golden
Square, and the adjoining streets, a few weeks ago. Within two hundred
and fifty yards of the spot where Cambridge Street joins Broad Street,
there were upwards of five hundred fatal attacks of cholera in ten days.
•Source: Snow J. On the Mode of Communication of Cholera, p 38.

37. “The Broad Street Pump Outbreak”
• Snow começou a investigação com:
✔A hipótese de seu trabalho prévio.
A ingestão de água contaminada é a causa da epidemia de
cólera.
✔Um conhecimento significativo da área do surto.

39. O surto da bomba de Broad Street
• Água examinada não parecia contaminada por esgoto.
• Examinando as amostras de água de bombas perto de Golden
Square, descobriu que todas, exceto a bomba de Broad St. tinha
impurezas visíveis.
• Os usuários relataram mau cheiro da bomba de água da Broad St.
no dia anterior ao dia que as amostras da bomba foram tomadas
(03set).
• Dias depois, as pequenas partículas de floculantes foram
detectados na amostra da Broad St.

40. O surto da bomba de Broad Street:
dificuldades para avaliar a
exposição
Variações no estudo das amostras
• Amostragem em dias mais iniciais pode ter possibilitado
encontrar contaminação visível na Broad St água bomba
Incertezas sobre os contaminantes
• Partículas imediatamente visíveis?
• “Partículas” vistas após alguns dias?
Falta de informação sobre fontes de contaminação (por ex., fossa
próxima à bomba)

41. O surto da bomba de Broad Street:
Avaliação de séries de casos
• 61 de 73 casos bebiam água da bomba da Broad St.; 6/73 não;
6/73 não informado.
• 2 casos viviam longe da bomba da Broad St.
• Nenhum surto foi observado entre os que não usavam água da
Broad St.
• 5 óbitos entre 535 presos
• 0 óbitos entre 70 trabalhadores da cervejaria

42. Cholera outbreak in Golden Square, Broad Street,
London 1854

43. Cholera outbreak in Golden Square,
Broad Street, London 1854
• Hipótese:
Ingestão de água contaminada por fezes causa cólera
• Snow avaliou a hipótese usando dados disponíveis para conduzir
um estudo ecológico e foi a campo.

44. PAUSA PARA O FILME

45. Quiz...

46. a. Sim, ele publicou um livro chamado sobre a transmissão do cólera
b. Sim, ele se descreveu suficientemente a situação e a extensão do surto de
cólera e suspeitou que a bomba d’água da Broad Street estava contaminada.
c. Não, pois muitas pessoas mudaram da área, impossibilitando que ele reunisse
informações suficientes para gerar hipóteses.
d. Não, ele não pôde reunir informações suficientes a partir das famílias e
proprietários na área para formar uma hipótese sobre a causa da doença.
1. A geração de hipótese é um passo inicial da condução de uma
investigação de surtos. Esse processo requer coleta de dados sobre
pessoas doentes, sobre seus riscos potenciais, e sobre as
circunstâncias que deram origem ao surto. Será que John Snow
ilustrou a idéia moderna de geração de hipóteses?

47. Nossa resposta sugerida:
b. John Snow coletou uma grande quantidade de informações das
pessoas que viveram e trabalharam na área onde ocorreram os casos de
cólera, em torno da bomba da Broad Street.
Mesmo gerar provas irrefutáveis, John Snow afirmou no seu relatório que
“nossa investigação, no entanto, mostrou que não havia nenhuma outra
circunstância ou agente comum para explicar essa localização circunscrita
em que este aumento repentino de casos de cólera, e não se estenda
para além dessa área, exceto a bomba d’água acima mencionada. "

48. 2. Uma forma essencial de obter informação em epidemiologia
de campo é a realização de entrevistas. Que informações John
Snow pode reunir por meio de entrevistas, que ele não poderia
ter obtido alguma outra maneira?
a. O número total de mortes devido a cólera para a semana que terminou em
02 de setembro de 1854.
b. Quase todas as mortes por cólera tinha ocorrido a uma curta distância da
bomba da Broad Street.
c. A exposição à água da bomba de Broad Street experimentado por aqueles
que morreram de cólera.
d. O teor de matéria orgânica presente na água.

49. Nossa resposta sugerida:
c. Os familiares daqueles que morreram por cólera disseram a John Snow se
o falecido foi ou não exposto a água da bomba. Entre os que viviam perto da
bomba, a maioria dos membros da família disse ao pesquisador que o falecido
tinha bebido água da bomba da Broad Street ”constantemente ou
ocasionalmente." Entre os 10 falecidos que não moravam perto da bomba, a
maioria deles também bebeu da bomba de Broad Street por razões variadas.

50. 3. Hoje, a remoção do braço da bomba d’água da Broad Street
tornou-se lenda como uma ação tomada para reduzir um surto de
cólera. No entanto, esta ação foi considerada o resultado de um
outro aspecto crucial de quase todas investigações epidemiológicas
de campo. O importante aspecto das ações de John Snow não foi a
remoção do braço da bomba, foi um passo mais básico de toda
investigação epidemiológica de campo. Escolha qual das seguintes
ações John Snow teve que resultou na remoção do braço da bomba.
a. Snow comunicou de forma eficaz as suas conclusões aos responsáveis políticos
e outros que compartilham o interesse na saúde pública
b. Snow decidiu acalmar os temores públicos
c. Snow tomou para si mesmo a responsabilidade de remover a fonte do surto de
acesso público para evitar novos casos
d. Snow aproveitou a oportunidade para se tornar o pai da epidemiologia

51. Nossa resposta sugerida:
a. É vital comunicar os resultados dos inquéritos epidemiológicos para
aqueles que precisam saber. Se o surto está em curso, isto deve ser feito em
tempo hábil. Snow foi para o Conselho de Guardiões, um grupo que foi eleito
para cuidar de assuntos relacionados com os pobres, e apresentou suas
descobertas. Este grupo tinha a autoridade para agir com base nos resultados
do estudo de Snow, e as medidas tomadas embasadas nessa investigação
poderiam evitar mais mortes por cólera.

52. 4. John Snow fez um esforço pioneiro para mapear os casos de
cólera como uma representação pictórica de como os casos
foram distribuídos geograficamente. Quais são as informações
que o mapeamento dos casos facilmente produz que uma lista
de casos não faz?
a. Alguns casos tinham ingerido água com pó efervescente.
b. Nem todos os casos foram localizados perto da bomba de Broad Street
c. Havia alguns bolsões onde havia inesperadamente poucos casos de doença
d. Algumas crianças que morreram de cólera que não moravam perto da
bomba d’agua de Broad Street e tinham freqüentado a escola nas
proximidades

53. Nossa resposta sugerida:
c. No primeiro mapeamento da doença, Snow plotou todos casos de cólera
em um mapa, e notou que havia dois bolsões com números significativamente
mais baixos de mortes por cólera do que as áreas circundantes. Um deles era
um hospício, e o outro uma cervejaria.

54. 5. Chamou a atenção de Snow que dois mais casos fatais de
cólera havia ocorrido fora da área geográfica em torno do
esperado, da bomba d’água da Broad Street. Qual das seguintes
técnicas epidemiológicas modernas Snow empregou para
investigar outra aparente exceção a sua teoria?
a. Caracterizar os casos por pessoa, lugar e tempo
b. Entrevista com membros da família sobreviventes
c. Realizar atividades de identificação de casos
d. Todas anteriores

55. d. Snow usou todas essas técnicas, as quais são métodos
epidemiológicos usados nos dias atuais. Snow percebeu que o dia
e hora da morte de uma mulher, o seu endereço, seu estado
marital, a ocupação do seu marido, sua idade e os membros da
familia sobreviventes.
Ele entrevistou o filho da mulher sobre morte de sua mãe e a
morte de sobrinha da mulher, e também descobriu que ambas
tinham sido expostas a água da bomba de Broad Street. Além
disso, Snow perguntou sobre outros casos na família, e foi
informado de um potencial caso.
Nossa resposta sugerida: