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- 1. +SAÚDE Ficha de Produto +Saúde Familiar Introdução Os planos de seguro +Saúde Familiar foram renovados com vista a incrementar a oferta de coberturas no âmbito dos cuidados de saúde, disponíveis através deste produto. Assim é agora disponibilizada uma nova gama de planos: o Andante, o Moderato, o Allegro e o Maestoso. Nesta nova oferta salientam-se: • Limites de indemnização mais elevados que cobrem riscos mais graves; • Acesso à Rede Bem-Estar (acesso com descontos a Medicinas não convencionais e outros serviços relacionados com Bem-Estar e saúde); • Extensão de coberturas ao Estrangeiro, com reembolso de despesas de saúde em qualquer parte do mundo; • Rede de Prestadores Ibérica (AdvanceCare em Portugal e HNA em Espanha); • Coberturas opcionais de Acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório e Estomatologia, bem como pagamento de despesas com Check-up. Os planos de seguro +Saúde Familiar destinam-se a pessoas singulares ou famílias, em regime de ManagedCare com suporte da plataforma AdvanceCare na gestão da Rede de prestadores convencionados, processamento de despesas por reembolso, Contact Centre e Página de clientes Web. Para aceder aos cuidados médicos integrados na Rede AdvanceCare cada Pessoa segura, receberá um Cartão Generali +Saúde personalizado, que a identifica junto dos prestadores convencionados da Rede. Através da Linha +Saúde (808 20 20 00) poderão obter qualquer esclarecimento ou apoio sobre o seu plano de coberturas +Saúde.
- 2. Quadro de Coberturas e Capitais Seguros Andante Coberturas/Limites de Capital Hospitalização Parto (Sub-limite) 20.000 € - 40.000 € - Moderato Allegro Maestoso 60.000 € - 20.000 € - 40.000 € 2.000 € 60.000 € 3.000 € 100.000 € 5.000 € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 10.000 € 300 € 1.000 € Assistência Médica Ambulatória - Opcional (1) - Estomatologia - Opcional (1) - Medicamentos - - - - - - 1.000 € Próteses e Ortóteses Aros e lentes Oculares (Sub-limite) Lentes Contacto (Sub-limite) - - - - - - 1.000 € 150 € 100 € Opcional Incluído Check-up anual (1) Opcional (1) Opcional Opcional Acesso à Rede SimplifiCare. Andante Outras Garantias Rede Bem Estar Extensão Estrangeiro Assistência Médica ao Domícilio 2.ª Opinião Médica Internacional Assistência Médica em Viagem Acesso Rede HNA Espanha (2) (2) ✓ ✓ Opcional (2) Opcional (2) Opcional (2 ) – ✓ ✓ Opcional (2) Opcional (2) Opcional (2) – Moderato ✓ ✓ Opcional (2) Opcional (2 Opcional (2) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ – Allegro ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Maestoso ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Allegro Maestoso Serviço disponível se contratado acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório. Quadro de Comparticipações e Co-Pagamentos Garantias e Limites de Capital por Pessoa Segura/Anuidade Andante Hospitalização Comparticipação Rede Comparticipação Fora Rede Parto (Sub-limite) Comparticipação Rede Comparticipação Fora Rede Valor de “K” máximo 6,75 € Assistência Médica Ambulatória Comparticipação Rede Comparticipação Fora Rede Limite máximo Consultas Estomatologia Comparticipação Rede Comparticipação Fora Rede Franquia cobertura/ano/pessoa segura Medicamentos Comparticipação Fora Rede Franquia receita 20.000 € 90% 60% – (3) 60.000 € 90% 60% – Opcional (1) Acesso Rede SimplifiCare Opcional (1) Acesso Rede SimplifiCare Próteses e Ortóteses Aros e lentes Oculares (Sub-limite) Lentes Contacto (Sub-limite) Comparticipação Fora Rede Check-up anual (1) 40.000 € 90% 60% – Moderato 20.000 € 90% 60% – 40.000 € 90% 60% 2.000 € 90% 60% 2.000 € 4.000 € 100% (2) 100% (2) 60% 60% 35 € 35 € Opcional (1) Acesso Rede SimplifiCare 60.000 € 90% 60% 3.000 € 90% 60% 100.000 € 100% 70% 5.000 € 90% 70% 6.000 € 100% (2) 60% 35 € 300 € 70% 50% 50 € 10.000 € 100% (2) 70% n/a 1.000 € 70% 70% 50 € 1.000 € 80% 3€ 1.000 € 150 € 100 € 80% Opcional (1) Acesso Rede Check-up Opcional (1) Acesso Rede Check-up Opcional (1) Acesso Rede Check-up Incluído (3) Os Serviços Opcionais podem ter diferentes escolhas por pessoa segura, (2) Aplicam-se os valores de co-pagamento conforme indicado a seguir, Incluído a partir dos 21 anos de idade Co-Pagamentos Análises Clinicas (por análise) 10% Mínimo de 1,5 € Tomografia Axial Computorizada 27,50 € Consulta no Consultório 15 € Consulta no Domicílio 20 € Episódio Urgência 40 € Anatomia Patológica 7,50 € Raio-X 7,50 € Ecografias 12,50 € Ressonância Magnética 65 € Outros Exames Auxiliares de diagnóstico e tratamentos 10%
- 3. Regimes de Prestação Prestações convencionadas Despesas médicas efectuadas na utilização dos Serviços Médicos da Rede AdvanceCare, em que fica a cargo do cliente o valor dos co-pagamentos (fixos ou percentuais) definidos nos planos de garantias. Prestações indemnizatórias Despesas médicas efectuadas fora da Rede de prestadores convencionados. O reembolso das despesas é processado posteriormente pela AdvanceCare, de acordo com as condições do plano subscrito e após o envio dos documentos necessários por parte da pessoa segura (cf. apresentação de despesas para reembolso página 4). Acesso Rede SimplifiCare As garantias opcionais de acesso à Rede SimplifiCare disponibilizam o acesso a serviços de saúde privados em Assistência Médica Ambulatória e Estomatologia a preços de custo controlados. A título de exemplo o custo de uma consulta de Clínica Geral rondará em média 35 € quando o preço de mercado para clientes particulares será na ordem dos 70 €. Períodos de Carência Em caso de Doença e salvo disposição em contrário nas Condições Particulares, a entrada em vigor das garantias, em relação a cada uma das Pessoas Seguras, só se verificará, após o decurso de um Período de Carência de 90 (noventa) dias. O Período de Carência é alargado para: a) 1 ano (365 dias) nos casos seguintes: • Intervenção cirúrgica às varizes; • Intervenção cirúrgica a hérnias – discal, hiato e da parede abdominal; • Litotrícia renal e vesicular; • Hemorroidectomia; • Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal; • Histerectomia por patologia benigna; • Mastectomia por patologia benigna; • Tiroidectomia por patologia benigna; • Colecistectomia; • Miringotomias. b) 350 dias nos casos de despesas motivadas por: • Gravidez; • Interrupção involuntária da gravidez; • Parto. c) 2 anos (730 dias) nos casos de despesas motivadas por: • Amigdalectomia, adenoidectomia, operações aos ouvidos; • Septoplastia; • Artroscopia; • Uvulopalatoplastia; • Extracção de nevos, sinais, quistos e verrugas; • Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser) para situações em que o equivalente esférico seja superior a 6 dioptrias por olho. Não há Período de carência em caso de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório.
- 4. Subscrição Para subscrever um seguro +Saúde Familiar será necessário o preenchimento integral de: - Proposta de seguro - Questionário médico (para todas as pessoas seguras) Limite de idade para Subscrição/Permanência • Idade mínima de adesão: Não se aplica • Idade limite de subscrição: 60 anos • Idade limite de permanência: 70 anos (75 se subscrito antes dos 45 anos) • No caso dos descendentes até aos 24 anos de idade Pré - Autorização (Rede AdvanceCare) O acesso aos actos médicos abaixo indicados necessita de uma autorização prévia da AdvanceCare, que deverá ser solicitado pelos próprios convencionados (médicos). • Hospitalização • Tratamentos de Fisioterapia/Terapia da Fala/ Cinesiterapia • Parto / Interrupção Involuntária da Gravidez / Cesariana Apresentação de Despesas para Reembolso • Preencher o documento “Pedido de reembolso” que poderá ser solicitado através da Linha +Saúde (808 20 20 00). • Morada para envio de despesas: Apartado 2216 - 1102-001 Lisboa • Documentos para apresentar nos pedidos de reembolso(1): Hospitalização/Parto – Recibo original de despesa hospitalar e honorários médicos, acompanhado de informação dos actos médicos realizados (de acordo com tabela do CNVRAM), Relatório do médico assistente contendo indicação do diagnóstico (código ICD-9) acompanhado de cópia dos relatórios dos Meios completares de diagnóstico efectuados, data de início de sintomas, e Tratamentos/Cirurgias já efectuados. Assistência Médica Ambulatória – Recibo original (onde deve estar indicada a especialidade médica no caso de consulta), original da prescrição para Meios complementares de diagnóstico e relatório médico com diagnóstico, início e evolução da afecção clínica em situações de Tratamentos. Estomatologia – Recibo original com descrição de tratamento efectuado. Medicamentos – Recibo original e cópia da prescrição médica. Próteses e Ortóteses – Recibo original e prescrição médica. Complementaridade de seguros ou Subsistemas de saúde – Fotocópias dos recibos originais, acompanhados do original de declaração da Entidade responsável pelo outro Seguro/subsistema, comprovando o valor previamente pago. Apresentar, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de realização do acto médico em causa, os recibos originais das despesas efectuadas, os quais terão obrigatoriamente que indicar o nome do doente a que respeitam, discriminar os serviços prestados, a especialidade médica e obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal.
- 5. Forma de Pagamento do Prémio Através de débito em conta (SDD) com fraccionamento Semestral, Trimestral ou Mensal. Pode também ser efectuada cobrança pelo Mediador, neste caso apenas com possibilidade de fraccionamento Semestral. Fraccionamento No pagamento dos prémios serão consideradas as seguintes taxas de fraccionamentos, de acordo com a forma de pagamento escolhida: • Semestral • Trimestral • Mensal 2% 4% 6% Descontos por Número de Pessoas Seguras No cálculo do prémio da Apólice serão considerados os seguintes descontos por número de Pessoas Seguras: • 2 ou 3 Pessoas Seguras • 4 Pessoas Seguras • 5 ou + Pessoas Seguras 7,5% 15% 20% Nota importante: Estes descontos não se aplicam nas garantias opcionais de Check-up e Acesso Rede à SimplifiCare. Aceitação do Contrato A GENERALI reserva-se, após análise da proposta e/ou questionários médicos, o direito de não aceitar o risco para a totalidade dos elementos do Agregado Familiar ou apenas para alguns deles ou, aceitar com restrições de garantias para algumas Pessoas Seguras. Formação do Contrato O contrato de seguro baseia-se nas declarações constantes da respectiva proposta, na qual devem mencionar-se, com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou possam influir na aceitação do referido contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável. A proposta considera-se aprovada se, no prazo de 14 (catorze) dias a contar da data da sua recepção, a GENERALI nada tiver comunicado em contrário, por correio registado ao Tomador de Seguro ou não tiver solicitado informações clínicas, relatórios ou questionário médicos adicionais. O contrato produzirá, então, os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da recepção da proposta pela GENERALI, salvo se uma data posterior aí estiver indicada. Regras de Subscrição Todas as pessoas do Agregado Familiar incluídos na mesma Apólice têm de usufruir do mesmo plano de seguro, podendo no entanto as coberturas opcionais serem subscritas por pessoa segura. É possível a alteração do plano de seguro mediante a substituição da apólice em vigor por outra devendo o pedido ser efectuado com uma antecedência mínima de 90 dias em relação à data efeito pretendida. Após a mudança de plano, apenas serão aplicados Períodos de Carência nas novas garantias incluídas. Âmbito Territorial Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira em Regime de prestações convencionadas (Rede Advance-Care) e todo o mundo no Regime de Prestações indemnizatórias (Reembolso).
- 6. Acesso Rede HNA Actos médicos não liberalizados (Pré-Autorização) • Intervenções Cirúrgicas • Internamento Hospitalar • Tomografia Axial Computorizada (TAC’S) • Ressonância Magnética Nuclear (RMN’S) • Radiologia vascular • Cariotipos • Diálise Peritoneal e Hemodiálise • Radioterapia • Quimioterapia • Cobaltoterapia • Isótopos Radioactivos • Hemodinâmica e Cateterismo (Cardíaco) • DOPPLER • Amniocentese • Estudos de Infertilidade • Todas as Técnicas de Neurofisiologia • Retinografia e Angiografía Fluorescenica Co-pagamento No acesso aos serviços médicos da Rede HNA Espanha e para os actos que são liberalizados (não necessitam de pré-autorização) a pessoa segura não efectua o pagamento do valor de co-pagamento definido nas Condições particulares ao prestador médico, sendo posteriormente esse valor cobrado por débito em conta do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura conforme Autorizações de débito em Conta (SDD) previamente entregues à Generali. Por outro lado, nos actos não liberaliza-dos, onde é necessária a emissão de um termo de responsabilidade, é solicitado à pessoa segura uma caução do montante a seu cargo, como condição para a emissão do respectivo termo de responsabilidade, devendo o cheque da caução ser visado.