QAR Guarda de veiculos e embarcações

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QAR Guarda de veiculos e embarcações

  1. 1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVILGUARDA DE VEÍCULOS DE TERCEIROS e/ou GUARDA DE EMBARCAÇÕES(QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO)1 - Nome do proponente:Nº. do CNPJ:Endereço do Segurado (completo)RuaBairroCepCidadeEstadoEndereço de Cobrança (completo)RuaBairroCepCidadeEstado:1.2 - Sede (endereço):1.3 - Data de início das operações:1.4 - Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social do estabelecimento, efetuou-secompra de ou fusão com outro estabelecimento? Se afirmativa a resposta, informar os nomes anteriores doestabelecimento e das firmas compradas ou incorporadas.2 - DEFINIÇÃO DO LOCAL A SEGURAR2.1 - Endereço completo:2.2 - Tipo (assinale mais de uma alternativa, se o local for misto):( ) Posto de Abastecimento( ) Oficina de reparos/manutenção( ) Garagens em condomínio residencial( ) Estacionamento para uso de mensalistas( ) Estacionamento para uso rotativo ou misto( ) Local para guarda de embarcações em clubes náuticos, marinas ou similar( ) Estacionamento em via pública, ou destinado a veículos ferroviários e/ou não acima indicado.Especificar:Nota: O presente seguro se aplica exclusivamente à guarda de "veículos terrestres", salvo na hipóteseprevista no penúltimo tópico acima.Allianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
  2. 2. 2.3 - Em se tratando de guarda de "veículos terrestres", informar:a) a área destinada exclusivamente ao estacionamento de veículos (excluído o espaço livre para a manobrae circulação):m2.b) a área destinada exclusivamente aos serviços de lavagem, lubrificação, reparos de manutenção:m2.c) locais de estacionamento eventual, não abrangido na alínea "a" (por exemplo: locais eventualmenteutilizados antes ou após os serviços de lavagem, lubrificação, etc)m2.d) número de bombas para abastecimento de combustível:m2.e) existe:( ) máquina de lavagem automática? quantidade:( ) elevadores para veículos? quantidade:( ) outros equipamentos. Especificar:2.4 - Em se tratando de local para guarda de embarcações, informar:a) número total e tipos de embarcações usualmente sob guarda do proponente:b) valor médio dessas embarcações:c) existe: bomba de abastecimento? Serviço de reparos?.d) no caso de embarcações não guardadas em pátios ou hangares, informar a forma pela qual o proponenteexerce controle sobre elas:e) o proponente é responsável pelas operações de colocação das embarcações na água ou de sua retiradapara terra firme?3 - EXPERIÊNCIA DO RISCO3.1 - No tocante a seguros semelhantes, contratados nos últimos dois anos pelo proponente (seusantecessores ou firmas incorporadas), informar:- Nome do Segurado:- Vigência:- Limites Segurados:- Franquia:3.2 - Algum seguro semelhante, em nome do Proponente, foi cancelado, teve a sua renovação ou propostarecusada? Em caso afirmativo, informar detalhes:Allianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
  3. 3. 3.3 - No tocante ao risco proposto, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si (seusantecessores ou firmas incorporadas) nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, informar a data, o valore a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.3.4 - O Proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa provocar reclamação contra si? Em casoafirmativo, fornecer detalhes.3.5 - Existe alguma previsão para ampliação dos serviços prestados pelo proponente, no período devigência do seguro? Caso afirmativo, fornecer detalhes.4 - MEDIDAS DE SEGURANÇADescrever sucintamente as medidas de segurança adotadas no local a segurar:5 - COBERTURAS E FRANQUIAS DESEJADAS5.1 - Cobertura Básica: IS: Franquia:( ) Cobertura Global( ) Com exclusão dos riscos de incêndio, furto ou roubo( ) cobertura restrita dos riscos de incêndio, furto ou roubo.5.2 - Coberturas Adicionais( ) percurso entre o estabelecimento e a área de estacionamento, num total de ................Km( ) percurso entre a área de estacionamento e o local do cliente numa distância máxima de ...........KmNota: As coberturas acima só são admissíveis quando o seguro de RC - Guarda de Veículos englobar todasas áreas de estacionamento do Proponente.( ) cobertura para inundação ou alagamento do local seguradoChapa de experiência (nº total existente no mesmo município):( ) danos ao veículo sob guarda: IS( ) danos causados pelo veículo: ISOBS.: Esses valores de IS não podem ser superiores ao da cobertura básica.Allianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
  4. 4. 6 - DECLARAÇÃODeclaro sob pena de aplicação das sanções previstas no art. 1444 do Código Civil Brasileiro, que asinformações contidas neste questionário são completas e verdadeiras._________________________________ ________________________________________Local e data Assinatura do Proponente ouseu representante legalGaragistaAllianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

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