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Proposta Adesão Vida em Grupo

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Proposta Adesão Vida em Grupo

  1. 1. Proposta de AdesãoSeguro de Vida em GrupoSeguro Novo Inclusão AlteraçãoProposta Nº: Apólice: IníciodeVigência:Estipulante:Sub-Estipulante:AZ1714-09/2009Dados do ProponenteNome: CPF:Data de Nasc.: / / Idade: EstadoCivil: Sexo: F MOcupaçãoPrincipalAtual: Ramo:Tipo de Doc (RG/RNE/Outros): Nº Doc.:Data de Exp.: / / ÓrgãoExp.: Tel.: ( )Endereço Res.: Nº: Comp.:Bairro: Cidade: UF: CEP:Dados do Cônjuge (preencher somente quando contratado o plano com cônjuge)Dados do Cônjuge (preencher somente quando contratado o plano com cônjuge)Importante• As indenizações das Coberturas Morte e Indenização Especial por Morte Acidental se acumulam.• Cônjuge participará com 50% ou 100% do capital segurado principal, exceto na Cobertura de IFPD.• Os filhos, quando contratada cobertura, participarão com 10% do capital segurado de Morte do titular, respeitando oslimites estabelecidos nas Condições Gerais.BeneficiáriosNome Completo Data de Nascimento %Distribuição ParentescoNome do Cônjuge: CPF:Data de Nascimento: / / Idade: EstadoCivil: Sexo: F MOcupaçãoPrincipalAtual: Ramo:Tipo de Doc (RG/RNE/Outros): Nº Doc.:Data de Exp.: / / ÓrgãoExp.: Tel.: ( )Allianz Seguros - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP: 15414.006099/2002-39Declaro estar de acordo com o(s) beneficiário(s) acima e ciente que, na ausência de indicação, o capital segurado serápago nos termos da legislação em vigor (Art. 792 do Código Civil Brasileiro).Local e Data Assinatura do ProponenteCoberturas / Capitais Segurados (R$) Titular Cônjuge FilhosCapital Prêmio Capital Prêmio Capital PrêmioMorteIEA-IndenizaçãoEspecialporAcidenteIPA-InvalidezPermanenteTotalouParcialporAcidenteIFPD-InvalidezFuncionalPermanenteTotalporDoençaPrêmioMensaldoSeguro(inclusoIOFvigente):R$
  2. 2. Respondaasperguntasdeprópriopunho,escrevendoporextensoasrespostasSIMouNÃO.Seafirmativo,esclareçaos motivos. Preencher os dados do cônjuge apenas quando contratada a cobertura.1 Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso negativo esclarecer o motivo.Titular:Cônjuge:2 Éportadordealgumamoléstiaqueoobriguearealizarconsultasmédicasouexamescomacompanhamentomédico?Caso positivo esclarecer:Titular:Cônjuge:3 Encontra-se em fase de realização de exames laboratoriais para diagnóstico de doença? Caso positivo esclarecer:Titular:Cônjuge:4 Já foi submetido a tratamento em regime de internação hospitalar? Caso positivo esclarecer:Titular:Cônjuge:5 Jáfoisubmetidoatratamentocirúrgico, inclusivebiópsia?Casopositivoinformaradataediagnósticopré-operatório:Titular:Cônjuge:6 Faz uso de medicamento de forma rotineira? Caso positivo esclarecer os nomes dos medicamentos:Titular:Cônjuge:7 Jáfoisubmetidoatratamentoderadioterapia,quimioterapiaououtrostratamentosporperíodoprolongado?Casopositivoesclarecer:Titular:Cônjuge:8 Éportadordedeficiênciadossentidosvisão,audiçãoou temsequelasemmembrosouórgãos?Casopositivoesclareçae informe o grau:Titular:Cônjuge:9 Pratica para-quedismo, voo livre, voo de ultraleve, esportes radicais e perigosos. Participa de competições esportivasem caráter amador ou profissional? É tripulante amador ou profissional de aeronave? Se sim, esclareça a frequênciasemanal.Titular:Cônjuge:Declare: Titular Altura: Peso:Cônjuge Altura: Peso:Nome: CPF: Proposta Nº:Declaração de SaúdeTem seguro de pessoas ou acidentes pessoais em vigor ou pendente de aceitação na Allianz Seguros ou em outraSeguradora?Relacioneabaixo:Seguradora IníciodeVigência Morte Natural - R$ Morte Acidental - R$ IPTA - R$Local e Data Assinatura do Proponente
  3. 3. Autorizoainclusãodomeunomeedemeucônjugeefilhos(sehouver)naApólicedeSegurodeVidaemGrupocontratadopelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as cláusulas contratuais dareferida Apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato serem encaminhadas diretamente aoEstipulanteque,paratalfim,ficainvestidodospoderesderepresentaçãooraoutorgados.Entretanto,ficaressalvadoqueospoderes de representação ora outorgados não lhe dão direito de cancelar ou proceder qualquer alteração que gere ônus,dever ou redução dos meus direitos, no seguro aqui proposto, no decorrer de sua vigência, salvo se obtiver anuênciaexpressa de ¾ (três quartos) do grupo segurado, estando ciente, contudo, de que a Apólice poderá deixar de ser renovadaem seu aniversário por decisão do Estipulante ou da Seguradora. Declaro que nada omiti em relação ao meu estado desaúde e/ou de meu cônjuge, tendo prestado informações completas e verídicas e ciente que, de acordo com o Art.766 doCódigo Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio,perdereiodireitoaumaeventualindenizaçãoaovalordoseguro,alémdeficarobrigadoaopagamentodoprêmiovencido.Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do seguro a ser celebrado com aSeguradora, ficando a mesma autorizada utilizá-las em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem quetalautorizaçãoimpliqueofensaaosigiloprofissional.EstoucientedequeaSeguradoradisporá,paraaceitaçãoourecusa,de15 (quinze) dias da data do recebimento desta proposta em suas filiais. Em caso de recusa, o prêmio pago será devolvidocom correção monetária. Autorizo o desconto em meu salário do prêmio de seguro contratado junto à Allianz Seguros,bem como a atualização dos valores segurados.Declaro estar ciente e autorizo expressamente a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presenteseguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais aAllianz Seguros poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.Local e Data Assinatura do ProponenteAutorização / Declaração do ProponenteDeclaração do CorretorDeclaro que entreguei ao Proponente as Condições Gerais do Allianz Vida em Grupo, o qual está ciente de seu conteúdo,que a declaração de saúde e a indicação de beneficários foram preenchidos de próprio punho pelo proponente titular,ou seu responsável, se menor, e que, segundo meu conhecimento, todas as informações, respostas e declarações destaproposta refletem a verdade, não contendo incorreções ou omissões.Corretor:Código Susep: Código Interno: Assinatura:Agenciador: CPF:% Pró-Labore:

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