Ficha que dever ser preenchida e assinada e entregue na agência

1. Solicitamos o preenchimento correto das informações abaixo:
Nome do Passageiro:
Idade:
Nome do Responsável:
Tel.
Em caso de emergência, onde encontrar o responsável?
Vacina que tomou: Tríplice Anti-Tetânica
Varíola Caxumba
Sarampo Outras
Doenças Contraídas Catapora Caxumba
Sarampo Coqueluche
Rubeola
Outras
Faz uso constante de algum medicamento? Em caso positivo, Qual? Esclareça
(Em caso positivo, deverá levá-lo consigo)
É alérgico a algum medicamento? Em caso positivo, Qual?
Possui alguma intolerância alimentar? Em caso positivo, Qual?
Costuma enjoar em: Avião Ônibus Navio
Em caso positivo, qual medicamento costuma tomar?
(Deverá levar consigo)
Faz algum tratamento? Em caso positivo . Esclareça:
Costuma apresentar algum sintoma frequentemente?
Em caso positivo . Qual?
Favor entregar este formulário, o mais rápido possível, na Agência, pois tais
informações são imprescindíveis para adequar nossa assistência durante a viagem.
Assinatura do Responsável: