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FICHA DE DADOS PESSOAIS

Ficha que dever ser preenchida e assinada e entregue na agência

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Solicitamos o preenchimento correto das informações abaixo:

Nome do Passageiro:
Idade:

Nome do Responsável:

Tel.

Em caso de emergência, onde encontrar o responsável?

 Vacina que tomou:               Tríplice                           Anti-Tetânica
                                 Varíola                            Caxumba
                                 Sarampo                             Outras
 Doenças Contraídas              Catapora                           Caxumba
                                 Sarampo                            Coqueluche
                                 Rubeola
                                                                    Outras

 Faz uso constante de algum medicamento?                     Em caso positivo, Qual?        Esclareça


                       (Em caso positivo, deverá levá-lo consigo)

É alérgico a algum medicamento?                               Em caso positivo, Qual?



 Possui alguma intolerância alimentar?                                  Em caso positivo, Qual?


Costuma enjoar em:                       Avião         Ônibus                 Navio

 Em caso positivo, qual medicamento costuma tomar?
                   (Deverá levar consigo)
 Faz algum tratamento?            Em caso positivo . Esclareça:

 Costuma apresentar algum sintoma frequentemente?

  Em caso positivo . Qual?

 Favor entregar este formulário, o mais rápido possível, na Agência, pois tais
 informações são imprescindíveis para adequar nossa assistência durante a viagem.

 Assinatura do Responsável:

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  • 1. Solicitamos o preenchimento correto das informações abaixo: Nome do Passageiro: Idade: Nome do Responsável: Tel. Em caso de emergência, onde encontrar o responsável? Vacina que tomou: Tríplice Anti-Tetânica Varíola Caxumba Sarampo Outras Doenças Contraídas Catapora Caxumba Sarampo Coqueluche Rubeola Outras Faz uso constante de algum medicamento? Em caso positivo, Qual? Esclareça (Em caso positivo, deverá levá-lo consigo) É alérgico a algum medicamento? Em caso positivo, Qual? Possui alguma intolerância alimentar? Em caso positivo, Qual? Costuma enjoar em: Avião Ônibus Navio Em caso positivo, qual medicamento costuma tomar? (Deverá levar consigo) Faz algum tratamento? Em caso positivo . Esclareça: Costuma apresentar algum sintoma frequentemente? Em caso positivo . Qual? Favor entregar este formulário, o mais rápido possível, na Agência, pois tais informações são imprescindíveis para adequar nossa assistência durante a viagem. Assinatura do Responsável: