1. O documento discute a importância dos cuidados da equipe de enfermagem com pacientes que têm úlceras por pressão. 2. Ele identifica alguns dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão, como pressão prolongada, imobilidade e problemas de saúde como diabetes. 3. O objetivo é fornecer informações sobre prevenção e tratamento de úlceras por pressão para melhorar os cuidados de enfermagem com esses pacientes.
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RESUMO
As úlceras por pressão são definidas como lesões de pele ou partes moles originadas
basicamente de isquemia tecidual prolongada. São causadas por fatores intrínsecos e
extrínsecos ao paciente, e dependendo da profundidade da lesão, podem levar a complicações
como a osteomielite e a septicemia podendo levar o paciente a óbito. Sua incidência e
prevalência são altas, mobilizando paciente, familiares e instituições de saúde. Os principais
fatores para o seu desenvolvimento são a pressão e a fricção, sendo sua prevenção mais eficaz
e economicamente viável que seu tratamento.O objetivo deste estudo foi enfocar a
importância dos cuidados da equipe de enfermagem diante de um paciente com ulceras de
pressão, saber identificar os fatores de risco para desenvolvimento das ulceras de pressão em
pacientes hospitalizados, as condições profilática e terapêutica que pode ser adotada pela
equipe de enfermagem. A metodologia consistiu em uma revisão bibliográfica, com pesquisa
em bibliotecas virtuais e nos bancos de dados LILACS e MEDLINE.O profissional de
enfermagem é um dos principais cuidadores do paciente acamado com úlcera por pressão, já
que este profissional está presente ao lado do paciente durante grande parte do tempo de
hospitalização. Porém, sabe-se que a atuação deve ser multiprofissional, pois a predisposição
para o desenvolvimento das úlceras por pressão é multifatorial. O presente trabalho busca
reunir informações sobre o desenvolvimento e prevenção das úlceras por pressão, oferecendo
subsídios para uma melhor assistência aos pacientes.
Palavras-chave: Úlcera por pressão; prevenção;cuidados de enfermagem.
3. 3
I – INTRODUÇÃO
1.1 Objeto de Estudo
A importância da equipe de enfermagem nos cuidados com o paciente com úlcera
por pressão (UP).
1.2 Conceito
A UP é definida pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como áreas
localizadas de tecido necrótico que tendem a se desenvolver quando um tecido é comprimido
entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período de tempo prolongado
(NETTO & BRITO, 2001).
Smeltzer e Bare (2004) definem UP como lesões de pele ou partes moles,
superficiais ou profundas de etiologia isquêmica, originadas pelo colapso local da
microcirculação e do sistema linfático, secundário a um aumento da pressão externa,
usualmente presente sobre uma proeminência óssea.
A denominação úlcera por pressão foi recomendada como a mais adequada, por
Bereck (1975), por ser a pressão o fator etiológico mais importante na formação dessas lesões.
No entanto, os termos ‘escara’, ‘úlcera de decúbito’ e ‘ferida de pressão’ também são
utilizados como sinônimos para o termo Úlcera por Pressão (UP).
1.3 Justificativa
Este tema foi escolhido com o intuito de mostrar ao profissional de enfermagem que
ele é um dos principais responsáveis pelo cuidado direto e pelo gerenciamento da assistência
ao paciente com ulceras de pressão.
1.4 Objetivo Geral
Identificar os fatores de risco para desenvolvimento de úlcera por pressão em
pacientes hospitalizados.
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1.5 Objetivos Específicos
Quais são os principais fatores de risco para o surgimento da UP;
Reconhecer quais são as condições profiláticas e terapêuticas que pode ser adotada
pela equipe de enfermagem.
II – REFERENCIAL TEÓRICO
Potter e Perry (2004) relatam que úlceras de pressão são complicações em pacientes
com curto ou longo tempo de internação na unidade hospitalar com maior incidência em
clientes submetidos procedimentos cirúrgicos, pois a imobilidade e o surgimento da umidade
pelo uso de drenos, secreção de feridas e transpiração, são fatores de risco para o surgimento
da UP atingindo o índice de 17% até o quinto dia de pós-operatório em clínica cirúrgica.
O paciente hospitalizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a incidência de UP e
maior entre todas as outras unidades, pois segundo Campedelly & Gaidzinski (1987, 33% dos
doentes internados na UTI desenvolvem úlcera por pressão, em outros setores do hospital
onde o paciente permanece por período inferior a 48 horas como na emergência, centro
obstétrico e cirúrgico a incidência de UP é considerada baixa.
As úlceras por pressão são provocadas por fatores extrínsecos e intrínsecos ao
paciente.
Como fatores extrínsecos que atuam na formação das UP podem citar: pressão,
cisalhamento, fricção e umidade, tornando-se necessário à investigação da influência de
outros fatores além desses, para melhor compreensão do problema (HUDAK & GALLO,
1997).
A pressão é o fator mais importante no desenvolvimento das úlceras. Quando o
tecido mole do corpo e comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura
provocando uma pressão maior que a do interior dos capilares, ocorre isquemia localizada, a
resposta normal do organismo a esse tipo de pressão é mudar a posição do corpo de forma que
a pressão seja distribuída. Quando a pressão é aliviada surge uma região avermelhada sobre a
saliência óssea, que é uma hiperemia reativa consequente de um aumento temporário do
fornecimento de sangue para a região, que remove detritos e traz oxigênio e nutrientes, sendo
uma resposta fisiológica do organismo.
Se a pressão não for aliviada persistir por um longo período de tempo haverá necrose
tecidual. Pois a pressão prolongada provoca alterações dos tecidos moles e resulta na
5. 5
destruição do tecido próximo ao osso. Cria-se uma úlcera em forma de cone, com parte mais
larga do cone próximo ao osso e a mais estreita na superfície do corpo, portanto, a úlcera
visível não revela a extensão real da lesão do tecido (BRYANT, 2001).
A força de cisalhamento pode deformar e destruir tecidos e consequentemente, lesar
os vasos sanguíneos. O cisalhamento pode ocorre se o paciente escorregar da cama, quando a
cabeceira elevada em um ângulo acima de 30 graus, o tronco e os tecidos mais próximos se
movimentam, mas a pele da região sacral e do cóccix permanece imóvel. Cadeiras que não
mantenham uma boa postura também podem intensificar a ação da força de cisalhamento que
sempre ocorre simultaneamente com força de fricção no caso do paciente mal posicionado
desliza sobre o leito. A umidade é um fator que contribui para o agravamento da fricção, já
que a pele fica macerada e propensa à ruptura tecidual frente ao atrito. Outros fatores que
também contribuem para exposição do paciente à umidade são as secreções dos drenos,
drenagens de feridas e restos alimentares (POTTER & PERRY, 2004).
Dentre os fatores intrínsecos ao surgimento da UP, o estado nutricional do paciente e
reflexo do seu padrão alimentar habitual, principalmente na deficiência de proteínas,
vitaminas e sais minerais que comprometem a qualidade e integridade dos componentes dos
tecidos moles, particularmente do colágeno. A vitamina C tem um papel muito importante na
formação e manutenção do colágeno, uma estrutura presente dos vasos sanguíneos de tecidos
fibrosos duros, como osso e cartilagens, o déficit de vitamina C é um fator que dificulta a
cicatrização das feridas, assim como a ingestão reduzida de vitamina A e E, que participa da
revitalização, síntese de colágeno e adesão celular, Vale ressaltar que a deficiência de ferro
por anemia pode levar ao desenvolvimento de úlceras por pressão como também a úlcera por
pressão podem ser um fator de risco para o desenvolvimento da anemia. Já que a anemia
ocasiona a diminuição do oxigênio levado pelas hemoglobinas, levando a lesão tissular que
quando provocada leva ao extravasamento sanguíneo (IRON, 2005).
Robbins (2006) relata que medida em que as pessoas vão envelhecendo, a pele fica
mais fina e menos elástica devido ao colágeno da derme diminui em quantidade e qualidade, o
colágeno atua como amortecedor que ajuda a impedir a interrupção da microcirculação ocorre
diminuição da massa corporal, o que leva a exposição das proeminências ósseas e reduzindo a
capacidade dos tecidos em resistir à pressão, também aumenta de condições de morbidade e
do tempo do processo de cicatrização, o que contribui significativamente para o aumento do
trauma tissular; propiciando o desenvolvimento de úlceras por pressão em pacientes idosos
(FILHO & NETTO, 2006).
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Alguns processos patológicos para NETTINA (2004) são tidos como fatores de risco
para o surgimento da UP que no caso da hipotensão arterial sistêmica, onde a diminuição da
pressão arterial diastólica (menor ou igual a 60 mmHg) reduz a tolerância da pele a pressões
externas, favorecendo o risco de isquemia tecidual, a diminuição do fluxo sanguíneo aos
órgãos vitais, promovendo o fechamento dos capilares.
A incontinência urinária é outro agravo que contribui para maceração da pele e,
consequentemente, aumenta o risco de fricção, a lavagem constante removem óleos naturais
do corpo, ressecando a pele. Entre os fatores associados à incontinência está o uso de
diuréticos ou sedativos. Sendo que a imobilidade do paciente no leito em situações de coma
patológico ou induzido potencializa ainda mais o desenvolvimento da UP.
A condição de tabagista é outro fator que expõe o paciente ao risco de úlceras de
pressão, já que os efeitos da nicotina no organismo interferem no fluxo sanguíneo devido seu
efeito vasoconstritor, favorecendo a diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes para os
tecidos e o aumento da adesão de plaquetas (SMELTZER& BARE, 2004).
Para explicar a associação de doenças crônicas e degenerativas como o diabetes e a
UP, Maklebust e Magnan(2004) afirmam que o aumento dos níveis de glicose provoca uma
interferência no transporte celular de acido ascórbico no interior das células. Relatam ainda
que o diabetes possa facilitar a formação de úlcera por pressão por provocar alterações no
fluxo sanguíneo periférico e diminuir a percepção sensorial em algumas regiões do corpo,
devido à neuropatia. O câncer é também um fator de risco, o qual ocorre afecção de vários
sistemas, principalmente o imunológico, deixando o organismo, mais susceptível a infecções.
Quando associado a alterações neurológicas, pode ocorrer diminuição da percepção sensorial,
levando o individuo à formação de UP e consequente, a manifestações infecciosas, locais e
sistêmicas.
Filho e Netto (2006) construíram um modelo conceitual, onde afirmam que os
determinantes críticos das UP são a intensidade e duração da pressão sobre a região do corpo
e a capacidade de pele e tecidos subjacentes para tolerá-los. No esquema conceituam os
fatores de risco determinantes para o desenvolvimento de UP.
A intensidade da pressão em determinada área do corpo quando exagerado, faz com
que pressão dos capilares aumente, causando o que chamada "oclusão capilar" acarretando na
diminuição do suprimento sanguíneo, de nutrientes e de oxigênio dos tecidos. Persistindo a
pressão, ocorre à isquemia que pode envolver a pele, tecido subcutâneo, a quantidade de
pressão externa necessária para causar o colapso capilar deve exceder a pressão do capilar
(FREITAS, 2006).
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A duração da pressão é um fator de significância, pois quanto maior o tempo de
exposição à pressão, maior será o dano aos tecidos, à relação tempo/duração da pressão é
muito importante na determinação das úlceras dos tecidos, pois baixas pressões aplicadas em
determinadas áreas de tecido por um longo período de tempo é mais significante na formação
de úlceras por pressão que em altas pressões aplicadas por curto período de tempo (GRAVE
& HIRNE, 2003).
Smeltzer e Bare (2004) definem o déficit tolerância tissulares como sendo um fator
que descreve a condição ou integridade da pele, estruturas de suporte que influenciam a
capacidade da pele para redistribuição e aplicar pressão, a tolerância tissular pode ser alterada
por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente. Os fatores extrínsecos referem-se à nutrição,
idade e pressão arteriolar. Fatores intrínsecos hipotéticos que são: edema, estresse, tabagismo
e temperatura da pele.
A obstrução de capilares, ocasionada por aplicação de pressões externas, desencadeia
a isquemia tissular. Se a pressão é removida em um curto período de tempo, o fluxo
sanguíneo é reativado no local, pode-se observar a formação de hiperemia que é chamada de
"hiperemia reativa". Se a pressão não for aliviada, a oclusão capilar e isquemia tissular levam
os tecidos à privação de oxigênio e os restos metabólicos são acumulados. Os capilares
lesados tornam-se mais permeáveis, fazendo com que os líquidos sejam transferidos para o
espaço intersticial causando edema que depois de instalado, dificulta a perfusão sanguínea
consequentemente, acentua o quadro de hipóxia, e a inflamação tissular exacerbada
consolidando o início da úlcera por pressão, podendo ser classificada no estágio I de
desenvolvimento da UP (NETTINA, 2004).
Quanto à avaliação dos estágios da UP, os pacientes devem ser avaliados de acordo
com as características do ferimento local e separados em grupos de tratamento conservador ou
cirúrgico. A classificação proposta por Shea dividiu todos os tipos de lesão em cinco grupos,
e quatro deles referentes a úlceras e o último às fistulas, ou seja, úlceras por pressão fechadas,
que se comunica com a superfície através de um trajeto fistuloso (MAKLEBUST &
MAGNAN, 2004). A gravidade da UP é dividida em quatro estágios.
No Estágio I, a UP é clinicamente, uma área mal definida de tecido endurecido
associado a calor e eritema sobre uma proeminência óssea; a lesão atinge apenas a epiderme e
aparentado um discreto abrasão, o diagnóstico precoce nesta fase é muito importante, pois a
lesão é totalmente reversível com cuidados de natureza clinica (POTTER & PERRY, 2004).
Se o mecanismo que deu origem à úlcera de grau I persistir a lesão, até então
epidérmica, tenderá a se tornar mais profunda, atingindo a derme até o limite da camada
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subcutânea de gordura, as margens da lesão tornam-se mais espessas e elevadas, envolvidas
por pigmentação sanguinolenta formando uma área de endurecida por fibrose (SMELTZER&
BARE, 2004). É o denominado Estágio II.
O Estágio III caracteriza-se pelodiagnóstico tardio ou a inobservância das medidas
adequadas no controle terapêutico das úlceras graus I e II leva a uma lesão mais importante,
que atinge camadas mais profundas. A úlcera por pressão grau III e a perda da pele na sua
espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se
aprofundar, atingindo tecido celular subcutâneo e por esta característica, pode tornar-se
infectada é limitada pela fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma
cratera profunda (BERGSTROM et al., 1999).
A propriedade do Estágio IV é a perda da pele na sua total espessura com extensa
destruição e profundidade, ocorrendo necrose dos tecidos ou danos aos músculos, ossos ou
estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas, potencializando o estado de
imobilidade do paciente (GRAVE & HIRNE, 2003).
Depreende-se que a prevenção é claramente o modo mais fácil, mais barato e mais
bem sucedido de terapia. Os elementos essenciais de um programa efetivo de prevenção
incluem uma abordagem e tratamento por uma equipe integrada, enfatizando bons cuidados
médicos e de enfermagem, treinamento apropriado e orientação dos pacientes, incentivo da
colaboração do paciente a estas recomendações,com prescrição medicamentosa adequada com
dispositivo de alívio à pressão local (NETTO & BRITO, 2001).
As orientações para o tratamento da úlcera por pressão são muito diversas, vários
produtos são utilizados no sentido de se obter uma cicatrização mais rápida e eficiente, sendo
importante citar que as causas que contribuíram para o aparecimento das úlceras por pressão
sejam eliminadas, para que se tenha êxito no tratamento. Alguns tipos de curativos podem ser
implantados no tratamento da UP, principalmente os de Alginado de cálcio, Carvão ativado e
Hidrocolóide por apresentarem bons resultados junto à terapêutica. O procedimento cirúrgico
é outra forma de tratamento, através do enxerto cutâneo, indicado em úlceras profundas de
estágio quatro (ROGENSKI, 2002).
Iron (2005) demonstrou que com a terapia do meio úmido, as enzimas como as
colagenases e proteínas capacitam às células para que migrem através da ferida para as áreas
úmidas onde há fibrina. Como epitelização significa migração celular, o meio úmido favorece
as condições fisiológicas para a cicatrização, quando permitimos que uma ferida seque e
forme uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão para
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encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação, sendo assim uma ferida seca
exigirá uma maior atividade metabólica e necessitará de mais tempo para a cura.
O tratamento tópico da lesão pela utilização de curativos, e preconizada pela limpeza
da ferida com solução salina a 0,9% (soro fisiológico) ou água destilada, cuja eficiência vai
depender da força hidráulica ou pressão do jato para que haja a possibilidade de diminuir a
quantidade de colônias de bactérias do leito da ferida (SMELTZER & BARE, 2004).
As substanciais mais indicadas para o curativo de lesão por pressão segundo Iron
(2005), e o Alginato de Cálcio derivado das algas marinhas marrons, estes curativos são
comercializados em embalagens individuais e estéreis e são especialmente indicados para
feridas cavitárias altamente exsudativas, devido ao seu elevado poder de absolvição, e
eficiente estimulo a granulação tecidual.
Para Fernandes (2000), o curativo com carvão ativado estéril e indicado
principalmente para lesões infectadas com odor fétido devido ao alto poder de absorção e
controle do crescimento de colônias de bactérias estimula a granulação.
Segundo Stotts (1999),é importante o curativo com Hidrocolóide pois esta substância
atua como barreira térmica e microbiana. Tem capacidade de absorver o exsudato, mantendoo
pH ácido e o ambiente úmido estimula a angiogênese e o debridamento autolítico, aliviando a
dor através da proteção das terminações nervosas e não aderência ao leito da ferida e auto
aderente, dispensando a utilização de curativos secundários.
Em situações de não cicatrização da lesão por presença de placas necróticas onde e
necessário à realização do debridamento cirúrgico, que até pode ser realizado no leito de
internação do paciente, desde que o sangramento seja pequeno. A área a ser debridada seja
externa ou se houver a possibilidade de um grande sangramento deve-se realizar o
procedimento no centro cirúrgico. Neste caso o paciente deve ser monitorizado, bem como
dispor de uma reserva de concentrado de hemácias para uma possível transfusão (IRON,
2005).
A distribuição da úlcera por pressão no corpo paciente vai depender do seu
posicionamentono leito e do tempo de imobilização. Nos pacientes acamados com ou sem
lesão medular as úlceras sacrais são as mais frequentes levando em media 48 horas para se
desenvolver trazendo desconforto extremo ao paciente pela dor e sua localização que aumenta
ainda mais a imobilidade no leito.
Os retalhos cutâneos da região glútea podem ser utilizados em lesões sagrais de
grande profundidade.
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A úlcera trocantérica que recebe esta intitulação por ser uma tuberosidade
apresentada no fêmur que segundo Filho&Netto (2006) caracteriza-se tipicamente por
apresentarem o mínimo de envolvimento da pele, mas um extensocomprometimento dos
tecidos profundos desta região (bolsa sinovial trocantérica subcutânea, trato iliotibial e
músculo glúteo máximo), é afetado devido à mobilidade natural do tocante. Desta forma, o
tratamento conservador e até mesmo o enxerto de pele é de pouca aplicabilidade nas úlceras
trocantéricas.
O termo isquiático e relativo ao osso ísquio que ajuda a compor a cintura pélvica,
sendo o prepusor para o desenvolvimento da úlcera isquiática que ocorre principalmente no
posicionamento do paciente no leito em um ângulo igual ou superior a 30°C e em cadeirantes.
O tratamento indicado e a utilização de curativos com Hidrogel ou Papaína protease
encontradana planta Papaia. O enxerto com os músculos posterior da coxa e glúteo mínimo
pode ser utilizado para fechamento da lesão. Outras regiões corpo podem apresentar UP
como: occipital, escapular, calcanhar e cotovelos (NETTO & BRITO, 2001).
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III - METODOLOGIA
A metodologia consistiu em revisão bibliográfica, pesquisa em bibliotecas virtuais,
nos bancos de dados LILACS e MEDLINE.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o fim deste artigo cientifico foi possível constatar os objetivos do estudo que
demonstraram a existência de dois grupos de risco para o desenvolvimento daUP: os fatores
intrínsecos e extrínsecos ao paciente, sendo o primeiro caracterizado pelo estado
fisiopatológico do organismo humano como incontinência urinária, imobilidade, tabagismo,
doenças crônico-degenerativas. Os fatores extrínsecos mais atuantes na lesão cutânea e a
pressão que ocorre pelo contato prolongado da pele com uma superfície dura.
A importância deste estudo reside na sua reprodutibilidade, na identificaçãodos
fatores risco para formação da lesão por pressão.A literatura ressalta a importância desse tipo
de instrumento para nortear as ações de enfermagem quanto ao uso racional das medidas
preventivas, redução do tempo de hospitalização e dos custos com o tratamento e,
principalmente, a diminuição do sofrimento e da dor do paciente.
REFERÊNCIAS
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implementar na predição e prevenção a úlceras de pressão. V. 47, n. 9, 2001, p. 26-36.
CAMPEDELLY, M. C; GAIDZINSKI, R. R. Escara: problema na hospitalização. São Paulo:
Ártico, 1987.
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interativa da literatura de Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem/USP, 2000.
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Koogan,2006.
GRAVE, R; HIRNE, C. Fundamentos de enfermagem -saúde e funções humanas. 4°ed.
13. 13
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
HUDAK, C.; GALLO, B. Cuidados intensivos de enfermagem. 5°ed.Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
IRON, G. Feridas novas. Abordagens e manejo clinico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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NETTO, M.; BRITO F. Urgência em geriatria. São Paulo: Atheneu, 2001.
NETTINA, S. Prática de enfermagem. 5°ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2004.
POTTER, P.; PERRY, A. Fundamentos de enfermagem. 5°ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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ROBBINS, S.; KUMAR, V.; COTRAN, R. Patologia estrutural e funcional. 6°ed. Rio
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ROGENSKI, M.M.P. Prevenção e tratamento de úlceras de pressão em hospital
universitário.Dissertação (mestrado). Escola de Enfermagem da Universidade de São
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STOTTS, N.A. Risco de desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes acamados:
uma revisão de literatura.V. 12, n. 3, p. 127-36, 1999.
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GLOSSÁRIO
EXTRÍNSECO -que se origina fora da parte onde se encontra ou atua,que estáexterno.
FATOR ETIOLÓGICO– é o fator de determinação das causas e origens de um determinado
fenômeno.
INTRÍNSECO – inerente, que está dentro, que faz parte, ou seja, característica que lhe é
peculiar.
ISQUEMIA TECIDUAL-fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais
teciduais, com consequente diminuição de nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, vitaminas,
enzimas, etc.) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabólitos.
NECRÓTICO– refere-se a morte das células, tecidos, ou parte de um órgão por infecção ou
perturbação na irrigação sanguínea.
OSTEOMIELITE-infecção óssea que pode surgir a partir de fraturas expostas e pode levar à
morte de partes do osso por falta de irrigação sanguínea.
PROEMINÊNCIA-que se eleva acima, saliente, alto.
SEPTICEMIA- presença de bactérias no sangue.
SUBSÍDIO– auxílio, socorro, benefício.
UP- úlcera por pressão.
VIVIANNY MUNDIM
