O documento apresenta uma tabela com procedimentos de implatodontia, indicando o código, descrição, valor e cobertura pelos diferentes planos odontológicos. Muitos procedimentos requerem envio de radiografias iniciais e finais e relatórios para autorização e pagamento. Alguns não são remunerados quando realizados em conjunto com outros procedimentos.

1. C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto
FIRST
SILVER
ONIX
GOLD
SPECIAL
(GOLDDMO)
PREMIUM
(GOLDPL)
PLATINUM
DIAMOND
DIAMONDIMP
INICIAL
FINAL
85500011 Coroa provisória sobre implante D 120 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata D 140 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica D 800 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero D 650 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante D 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero D 650 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica D 600 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
82000603 Enxerto com osso autógeno do mento A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
82000620 Enxerto com osso liofilizado S 300 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Procedimento inclui material para enxerto e não é remunerado
juntamente com levantamento de seio maxilar.
Necessário envio de radiografia periapical* ou panorâmica com
justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para
pagamento.
Necessário anexar a etiqueta do biomaterial à GTO para pagamento.
82001669 Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC NC 60 -----------
85500062 Guia cirúrgico para implante A 80 NC NC NC NC NC NC NC NC C 60 -----------
82000964 Implante ortodôntico HA 300 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Necessário envio do encaminhamento do ortodontista para
autorização e radiografias periapicais* inicial e final para pagamento.
Necessário anexar a etiqueta do implante contendo marca comercial,
diâmetro e altuta, à GTO para pagamento
82000980 Implante ósseo integrado D 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Necessário envio do Relatório de planejamento cirúrgico para
implante e Relatório de planejamento de prótese sobre implante
juntamente com tomografia + radiografia inicial* para autorização e
radiografias periapicais inicial e final para pagamento.
Necessário anexar a etiqueta do implante contendo marca comercial,
diâmetro e altura, à GTO para pagamento.
82001006 Implante zigomático D 1200 NC NC NC NC NC NC NC NC NC NA -----------
85500070 Intermediário protético (para implantes) D 50 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante
82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HA 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é remunerado
juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia
panorâmica inicial com justificativa clínica para autorização e
Radiografias inicial e final para pagamento.
82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HA 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Procedimento não inclui valor do material e não é remunerado
juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano.
Necessário envio de radiografia panorâmica inicial com justificativa
clínica para autorização e Radiografias inicial e final para pagamento.
82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado HA 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é
remunerado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de
radiografia panorâmica inicial com justificativa clínica para
autorização e Radiografias inicial e final para pagamento.
Necessário anexar a etiqueta do biomaterial à GTO para pagamento.
85500089 Manutenção de prótese sobre implantes D 50 NC NC NC NC NC NC NC NC C X 12
Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente.
Necessário envio de radiografia periapical* de controle (inclusa no
valor do procedimento)
85500097 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre dois implantes A 1200 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500100 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre quatro ou mais implantes A 1700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500119 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre três implantes A 1450 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada GD 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata GD 140 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia
periapical* inicial recente do implante realizado e Radiografia
periapical* final comprobatória da instação dos componetes
provisórios.
85500143 Protocolo branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética A 2400 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500151 Protocolo branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética A 3000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500160 Protocolo branemark para 4 implantes A 4800 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500178 Protocolo branemark para 5 implantes A 6000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500186 Protocolo branemark provisório para 4 implantes A 1000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
85500194 Protocolo branemark provisório para 5 implantes A 1400 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador D 60 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
Necessário envio das radiografias periapicais* inicial e final (com
cicatrizador) para pagamento.
82001324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado D 100 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
82001332 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar D 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60
TABCDIMP01
LONGEVIDADE
(meses)
USO
RAIO X
CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS
TABELA DE HONORÁRIOS IMPLANTODONTIA E COBERTURA DOS PLANOS
CÓD. PROCEDIMENTO
FORMADE
MARCAÇÃO
PLANOS
Necessário envio do Relatório de planejamento de prótese sobre
implante da Metlife juntamento com radiografia periapical* inicial para
autorização e radiografias inicial e final para pagamento.
Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia
periapical* inicial recente do implante realizado e Radiografia
periapical* final comprobatória da instação dos componetes
provisórios.
Necessário envio de planejamento e justificativa clínica da remoção
para autorização.
Necessário envio das radiografias inicial e final (pós remoção) para
pagamento.
Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia
periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia
periapical* final comprobatória da instação do provisório.
Necessário envio do Relatório de planejamento de prótese sobre
implante da Metlife juntamento com radiografia periapical* inicial para
autorização e radiografias inicial e final para pagamento.
Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é remunerado
juntamente com levantamento de seio maxilar.
Necessário envio de radiografia periapical* ou panorâmica com
justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para
pagamento.
Necessário envio do Relatório do planejamento protético sobre
implante em formulário Metlife juntamento com radiografia periapical*
inicial para autorização e radiografias inicial e final para pagamento.
*ATENÇÃO: A RADIOGRAFIA PERIAPICAL POR PARALELISMO É A MAIS INDICADA PARA AVALIAÇÃO DA CORRETA INSERÇÃO DOS IMPLANTES E RELAÇÃO IMPLANTE/COMPONENTE PROTÉTICO