Este formulário solicita informações para requisitar atendimento social, incluindo o tipo de terapia desejada, dados de identificação do paciente e de sua família, informações socioeconômicas e uma breve descrição do problema.

1. SOLICITAÇÃO
FORMULÁRIO PARA REQUISIÇÃO DE ATENDIMENTO SOCIAL
Que tipo de atendimento você deseja?
( ) Terapia Infantil ( ) Terapia ABA/Autismo ( )Terapia Adulto
( ) Terapia de Casais ( ) Dependência Química
INFORMAÇÕES DE CADASTRO
Data de Cadastro: / / Indicação
Dias e Horários de Preferência
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (Em caso de criança, inserir dados da pessoa responsável)
Nome Completo (sem abreviação)
Data de Nascimento / / CPF: RG:
Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo
( ) Outro:
Endereço:
Celular: Telefone Residencial Telefone
2:
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CONJUGE (Apenas em caso de terapia de casais)
Nome Completo (sem abreviação)
Data de Nascimento / / Moram Juntos atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Celular: Telefone Residencial Telefone
2:
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA (Apenas se for o caso)
Nome Completo (sem abreviação)
Data de Nascimento / / Mora com:
Escola (Se não estuda, deixar em branco)
Série/Ano Escolar
DADOS SOCIOECONÔMICOS (Preenchimento Obrigatório a Todos os Cadastrados)
Quantidade de Pessoas na Casa
Nome Idade Escolaridade Ocupação Renda Média Parentesco
Quantos televisores em cores existem em sua casa? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantos aparelhos videocassete ou DVD? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantos Rádios há em sua residência? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantos Automóveis existem em sua casa? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantas Empregadas mensalistas trabalham para você? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantas Máquinas de Lavar você possui? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

2. Quantas Geladeiras? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Quantos Freezers? (Independente ou Segunda Geladeira) ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Qual o Grau de Instrução do Chefe da Família? ( ) Até 3ª Série do Fundamental
( ) 4ª Série do Ensino Fundamental
( ) Fundamental Médio Completo
( ) Médio Completo (Antigo Colegial)
( ) Superior Completo
Situação de Moradia ( ) De Favor
( ) Aluguel
( ) Casa Própria (Pagando Prestações)
( ) Casa Própria (Quitada)
BREVE DESCRIÇÃO DO PROBLEMA (O que te faz buscar Terapia? Fale um pouco sobre seus
problemas)