O eleitor comunica ao juiz eleitoral sua saída do partido político ao qual era filiado, cumprindo o disposto no Artigo 21 da Lei 9.096/95, e informa que notificará por escrito o representante do partido sobre seu desligamento.

1. Exmo Senhor Juiz Eleitoral da 24°ZE Palhoça/SC
COMUNICADO
Eu,_________________________________________________________________, portador
do título de eleitor número______________________, Seção ___________, desta 024°ZE,
venho mui respeitosamente comunicar a Vossa Excelência o meu desligamento do partido
__________________________________________________________________________,
atendendo o disposto no Artigo 21 da Lei 9.096/95.
Informo que farei a comunicação por escrito ao representante do partido.
Palhoça, ___ de _____________________de______
_________________________________________
Eleitor