O documento aborda o atendimento acadêmico e de emergência em urgências médicas, com ênfase no manejo de pacientes politraumatizados e na importância da avaliação primária e reanimação. Destaca a mortalidade trimodal associada a traumas e a necessidade de intervenções rápidas, especialmente durante a 'hora de ouro' após o trauma. Além disso, discute a ventilação mecânica e o manejo de overdoses e intoxicações, ressaltando os fatores que influenciam a gravidade das intoxicações e a importância do atendimento ágil.

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Emergência

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Atendimento inicial ao
Atendimento inicial ao
paciente politraumatizado
paciente politraumatizado
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Trauma:
Doença caracterizada pela atuação de energias externas no organismo, de modo intenso o
bastante para provocar lesões.
Lesão, ferida, dano ou prejuízo produzido no organismo, cujos condicionantes e etiologia
são variados, mas predominantemente de origem externa.
Politraumatizado:
Paciente vítima de lesões concomitantes, com acometimento de mais de uma região do
corpo pelo trauma.
Conceito
Aspectos gerais:
Hemorragia é a principal causa de óbito prevenível após o trauma;
·Mortalidade trimodal (50% dos casos representados por óbitos imediatos ou precoces):
·Óbitos imediatos: no local do sinistro (segundos a minutos). Lesões de grandes vasos,
apneia por lesões do sistema nervoso central (SNC);
·Óbitos precoces: no atendimento hospitalar inicial (minutos a horas). Colapso
cardiovascular ou pulmonar, lesões intracranianas;
·Óbitos tardios: intra-hospitalares, relacionados com complicações ou hospitalização (após
dias ou semanas). Sepse, falência múltipla de órgãos.
Sistematização do atendimento (Advanced
Trauma Life Support - ATLS).
Conceito:
·Mortalidade trimodal (50% dos casos representados por óbitos imediatos ou precoces):
·Óbitos imediatos: no local do sinistro (segundos a minutos). Lesões de grandes vasos,
apneia por lesões do sistema nervoso central (SNC);
·Óbitos precoces: no atendimento hospitalar inicial (minutos a horas). Colapso
cardiovascular ou pulmonar, lesões intracranianas;
·Óbitos tardios: intra-hospitalares, relacionados com complicações ou hospitalização (após
dias ou semanas). Sepse, falência múltipla de órgãos.

4. L A U E C - A M
Racional:
Tornar clara, simples e organizada a atuação da equipe hospitalar multiprofissional no
manejo do paciente politraumatizado.
Objetivo:
·Identificar e tratar precocemente lesões potencialmente fatais;
·Evitar medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias no momento;
·Não atrasar o tratamento definitivo;
·Não promover lesões adicionais ou piorar as já existentes.
Golden hour (hora de ouro): Ênfase nos aspectos que promovem maior risco de morte
precoce e necessidade de pronta intervenção durante a primeira hora de cuidados.
Avaliação Primária e Reanimação Simultânea:
Avaliação imediata do paciente, com estabelecimento de prioridades de atendimento,
conforme o tipo de lesão e seus mecanismos, além dos sinais vitais.
Objetivo: Identificar e manejar inicialmente lesões que comprometem a vida.
O trauma é um quadro muito dinâmico, podendo instabilizar rapidamente o paciente, sendo,
portanto, essencial sua constante reavaliação mesmo durante o exame inicial.
Sequência de prioridades conforme gravidade:
A. Airway maintenance with restriction of cervical spine motion: manutenção das
vias respiratórias e proteção de cervical;
B. Breathing and ventilation: ventilatação/respiração;
C. Circulation with haemorrhage control: circulação e controle da hemorragia;
D. Disability (neurologic evaluation): avaliação neurológica;
E. Exposure and environmental control: exposição e controle de hipotermia.
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS,
2019)
Atenção! Na nova edição do PHTLS , houve mudança na sequência de prioridades do
tratamento, que segue a vertente do atendimento pré-hospitalar em âmbito militar
(tático). Nosso enfoque é no atendimento intra-hospitalar conforme o ATLS (Advanced
Trauma Life Support), porém cabe citar:
·A sequência de atendimento apresenta o seguinte método mneumônico: X-ABCDE, em
que X se refere a exsanguination hemorrhage;
·Assim como na medicina tática, já que a primeira causa de morte está relacionada com o
choque hemorrágico, o manejo da exsanguinação precede o controle das vias
respiratórias;
·Ainda nesse conceito, alguns métodos são indicados para o controle dos sangramentos,
como a pressão local direta, curativos compressivos específicos, torniquete;
·O restante do ABDCE segue os mesmos princípios do ATLS.

5. L A U E C - A M
Racional:
Tornar clara, simples e organizada a atuação da equipe hospitalar multiprofissional no
manejo do paciente politraumatizado.
Objetivo:
·Identificar e tratar precocemente lesões potencialmente fatais;
·Evitar medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias no momento;
·Não atrasar o tratamento definitivo;
·Não promover lesões adicionais ou piorar as já existentes.
Golden hour (hora de ouro): Ênfase nos aspectos que promovem maior risco de morte
precoce e necessidade de pronta intervenção durante a primeira hora de cuidados.
Avaliação Primária e Reanimação Simultânea:
Avaliação imediata do paciente, com estabelecimento de prioridades de atendimento,
conforme o tipo de lesão e seus mecanismos, além dos sinais vitais.
Objetivo: Identificar e manejar inicialmente lesões que comprometem a vida.
O trauma é um quadro muito dinâmico, podendo instabilizar rapidamente o paciente, sendo,
portanto, essencial sua constante reavaliação mesmo durante o exame inicial.
Sequência de prioridades conforme gravidade:
A. Airway maintenance with restriction of cervical spine motion: manutenção das
vias respiratórias e proteção de cervical;
B. Breathing and ventilation: ventilatação/respiração;
C. Circulation with haemorrhage control: circulação e controle da hemorragia;
D. Disability (neurologic evaluation): avaliação neurológica;
E. Exposure and environmental control: exposição e controle de hipotermia.
Admissão da equipe pré-hospitalar
Atenção! Na nova edição do PHTLS , houve mudança na sequência de prioridades do
tratamento, que segue a vertente do atendimento pré-hospitalar em âmbito militar
(tático). Nosso enfoque é no atendimento intra-hospitalar conforme o ATLS (Advanced
Trauma Life Support), porém cabe citar:
·A sequência de atendimento apresenta o seguinte método mneumônico: X-ABCDE, em
que X se refere a exsanguination hemorrhage;
·Assim como na medicina tática, já que a primeira causa de morte está relacionada com o
choque hemorrágico, o manejo da exsanguinação precede o controle das vias
respiratórias;
·Ainda nesse conceito, alguns métodos são indicados para o controle dos sangramentos,
como a pressão local direta, curativos compressivos específicos, torniquete;
·O restante do ABDCE segue os mesmos princípios do ATLS.

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Suporte Ventilatório ao
Suporte Ventilatório ao
paciente crítico
paciente crítico
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Nas situações agudas, o fator que mais rapidamente causa a morte dos pacientes é a oferta
inadequada de sangue oxigenado às estruturas vitais, tais como o cérebro e o coração.
Durante a urgência ventilatória, o manuseio adequado das vias áreas é a garantia de que elas
permanecerão patentes, o que é fundamental para a redução da morbidade e da mortalidade.
A abordagem e o manuseio das vias aéreas e a implementação do suporte ventilatório são
etapas prioritárias sobre as demais, principalmente nas vítimas de trauma e na maior parte
das intercorrências clínicas, independentemente da forma de comprometimento sistêmico.
Dessa forma, a manutenção adequada da oferta de oxigênio (O2) e da ventilação garante a
homeostase orgânica.
Conceito
Aspectos gerais:
O sistema respiratório tem como função primordial a troca gasosa, um processo pelo qual o
O2 se move do ar para dentro do sangue e o dióxido de carbono (CO2) sai do sangue e é
exalado para o ambiente. Também possui várias outras funções, incluindo a regulação do
equilíbrio acidobásico, o metabolismo de alguns compostos e a filtração de materiais
indesejados na inspiração.
A troca de gases entre a atmosfera, o sangue e as células é denominada respiração.
Três processos básicos estão envolvidos na respiração:
o primeiro processo, a ventilação pulmonar, ou respiração, a inspiração (entrada) e
expiração (saída) de ar entre a atmosfera e os pulmões;
o segundo processo, a respiração externa (pulmonar), é a troca de gases entre os pulmões
e o sangue; o sangue recebe O2 e libera CO2;
o terceiro processo, respiração interna (tecidual), é a troca de gases entre o sangue e as
células; o sangue fornece O2 e recebe CO2.
A ventilação mecânica (VM) constitui um dos pilares terapêuticos ao doente crítico. Desde o
início do seu uso, em 1952, por ocasião da epidemia de poliomielite em Copenhagem, ela vem
se mostrando como uma das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves,
especialmente naqueles que apresentam insuficiência respiratória.
Fisiopatologia:

7. A análise laboratorial da gasometria arterial com pressão parcial de oxigênio (PaO2) inferior a
55-60mmHg e a saturação arterial de O2 inferior a 90% ou a pressão parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) superior a 45-50mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressa a disfunção
respiratória que permite o diagnóstico de IRpA.10
A insuficiência respiratória não se caracteriza por ser um achado clínico exclusivo. A dispneia
pode ser o principal sintoma apresentado, cuja intensidade, rapidez de aparecimento e
evolução fornecem dados importantes para o diagnóstico e a terapêutica. Outros sinais e
sintomas (Quadro 2) devem ser analisados com cautela.
Os distúrbios envolvem mecanismos renais e respiratórios. Assim, o diagnóstico das
alterações do EAB é feito pela análise dos valores obtidos pela gasometria sanguínea.
Quando se solicita a gasometria sanguínea, são obtidos os valores de potencial de hidrogênio
(pH), da pressão de oxigênio (pO2), da pressão de dióxido de carbono (pCO2), do CO2, do
bicarbonato (HCO-3), do base excess (BE) e da saturação de oxigênio (SatO2).9
Pelos valores da gasometria arterial (Quadro 1), é possível se obter o diagnóstico dos desvios
do componente respiratório (O2/oxigenação e pCO2/ventilação) e do componente
metabólico (BE e HCO-3).9
A principal indicação para a inicialização da VM é a insuficiência respiratória, da qual existem
dois tipos básicos: insuficiência respiratória hipoxêmica e insuficiência respiratória
hipercápnica. Quando crônica, nenhum dos dois tipos é obrigatoriamente tratado com VM,
mas, quando aguda, a VM pode salvar vidas.

8. VENTILAÇÃO MECÂNICA
A VM propicia melhora das trocas gasosas e a diminuição do trabalho respiratório, podendo
ser utilizada de forma não invasiva [ventilação mecânica não invasiva (VNI)] – por meio de
uma interface externa, geralmente uma máscara facial, e de forma invasiva [ventilação
mecânica invasiva (VMI)] – por meio de um tubo endotraqueal ou de uma cânula de
traqueostomia.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
A VNI é realizada sem recurso a métodos invasivos de via aérea artificiais, como tubo
endotraqueal, máscara laríngea, combitubo ou traqueostomia.12 O paciente é conectado ao
ventilador por meio de máscaras especiais (interfaces) adaptadas ao nariz (máscara nasal), à
boca/nariz (oronasal, facial) ou à face por completo (total face) ou, mais recentemente, por
capacete (Helmet).
A VNI é uma técnica que exige grande disponibilidade e dedicação do médico, do enfermeiro
e do fisioterapeuta, obrigando a se fazer reavaliações frequentes, principalmente na fase
inicial (primeiras 4 a 8 horas), pois só assim se garante o sucesso e a detecção precoce do
insucesso com indicação para intubação orotraqueal.
Embora a indicação da VNI seja médica e a instalação do equipamento e o acompanhamento
do paciente sejam de responsabilidade do fisioterapeuta,10,14 ainda não é realidade na
prática de diversos serviços no País. Nesse contexto, é fundamental o conhecimento do
enfermeiro, que muitas vezes é responsável pela aquisição de equipamentos, manutenção,
implementação, escolha da interface, preparo e acompanhamento do paciente durante a
terapia ventilatória não invasiva.
O Quadro 3 mostra os objetivos da VNI.

9. Vantagens no uso de ventilação mecânica não invasiva
A VNI tem uma série de vantagens em relação à ventilação invasiva:
é de fácil aplicação e remoção;
não necessita de sedação;
preserva a via aérea superior;
garante maior conforto ao paciente;
evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como
traumatismos de vias aéreas superiores ou pneumonia nosocomial.
A VNI permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. Pode ser efetuada
fora de uma unidade de cuidados intensivos (UCI), acarretando, por isso, uma diminuição
do custo, do tempo de internação hospitalar e da mortalidade.
Desvantagens no uso de ventilação mecânica não invasiva:
Geralmente, a VNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações, como
desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos,
pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas como aerofagia,
hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal,
lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do paciente são inerentes
ao método e podem limitar sua utilização.
As complicações podem ser diminuídas com a utilização de uma adequada interface e
com a experiência.
Contudo, a VNI também apresenta desvantagens em relação à ventilação invasiva.
correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa;
necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação;
problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação);
dificuldades no acesso à via aérea inferior, sobretudo em pacientes com hipersecreção
brônquica.
Contraindicações da ventilação mecânica não invasiva
As contraindicações da VNI podem ser:
absolutas (sempre evitar):
necessidade de intubação de emergência, parada cardíaca ou respiratória.
relativas (analisar caso a caso, observando a relação risco versus benefício):
incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes;
rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC);
falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragias
digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);
cirurgia facial ou neurológica;
trauma ou deformidade facial;
alto risco de aspiração;
obstrução de vias aéreas superiores;
anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20cmH2O)

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Overdose e Intoxicação
Overdose e Intoxicação
Exógena - Manejo
Exógena - Manejo
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Aspectos gerais:
A Intoxicação exógena pode ser definida como um conjunto de efeitos nocivos ao organismo
produzidos pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o sistema biológico,
representados por manifestações clínicas ou laboratoriais que revelam desequilíbrio orgânico.
A gravidade das intoxicações é determinada por diversos fatores, dentre eles, o grau de
toxicidade do agente, a quantidade de substância a que o paciente foi exposto, o tempo
decorrido entre o acidente e a intervenção médica, além de fatores do próprio indivíduo,
como idade e competência imunológica.
A maioria dos pacientes intoxicados atendidos no departamento de emergência são adultos
com overdose intencional por drogas orais.
Outros cenários clínicos comuns incluem a intoxicação acidental em crianças, que
representam a maioria das chamadas para os centros regionais de controle de intoxicação.
Drogas de abuso ilícitas; intoxicação crônica a partir de agentes farmacêuticos em doses
supraterapêuticas; exposições químicas ambientais, industriais e agrícolas; e interações
medicamentosas, são outras causas de intoxicação.
No departamento de emergência, é importante avaliar e reconhecer cenários onde pode
haver toxicidade imediata ou retardada, bem como iniciar a descontaminação, aumentar a
eliminação das drogas e realizar estratégias mais focadas com antídotos, quando indicados.
Histórico toxicológico:
Muitas vezes, o paciente intoxicado pode estar alterado ou torporoso, ou ainda não
cooperativo com o examinador. Isso limita a história ao que pode ser obtido a partir de
testemunhas, como socorristas ou familiares, e a informação gerada pelo exame físico se
restringe às funções sobre as quais o paciente não possui controle consciente.
Informações em relação a quais medicamentos ou substâncias estavam disponíveis para o
paciente e a hora da ingestão também são importantes.

11. Exame físico da Intoxicação Exógena
Os pacientes intoxicados frequentemente não estão dispostos ou são incapazes de colaborar
com um exame físico participativo. O exame físico toxicológico, portanto, se baseia em dados
observacionais que não necessitam de cooperação para serem obtidos.
Muitos agentes ingeridos podem causar alteração do pulso, da frequência respiratória e
pressão arterial (PA), bem como do estado mental. Assim, o registro rápido e preciso dos
sinais vitais do paciente pode fornecer pistas valiosas para descoberta do agente envolvido, e
permitem a classificação do paciente em um estado de excitação fisiológica ou depressão.
A excitação fisiológica é caracterizada por:
Taquicardia;
Elevação de PA;
Hipertermia;
Aumento da profundidade respiratória.
É mais comumente causada por agentes anticolinérgicos, simpatomiméticos ou alucinógenos
centrais, ou por estados de abstinência de drogas.
A depressão fisiológica, por sua vez, é caracterizada por:
Estado mental deprimido
Hipotensão
Bradicardia
Diminuição da frequência respiratória
Diminuição da temperatura
É mais comumente precipitada pelo etanol, outros agentes sedativos-hipnóticos, opiáceos,
agentes colinérgicos (parassimpaticomiméticos), simpatolíticos ou álcoois tóxicos (metanol ou
etilenoglicol).
O nível de consciência, tamanho pupilar e presença ou ausência de atividade convulsiva
podem sugerir um agente em particular. Um exame neurológico cuidadoso com foco na
intensidade do tônus muscular, clônus ou hiperreflexia pode auxiliar no diagnóstico da
síndrome serotoninérgica ou síndrome neuroléptica maligna (SNM).
O exame da pele e das membranas mucosas, com especial atenção para a coloração e o grau
de umidade, pode sugerir a intoxicação por algum entre vários agentes. Também pode
revelar evidências de abuso de drogas injetáveis, como “track marks” (marcas que indicam o
uso prolongado e repetido no mesmo local de injeção de drogas) ou ulcerações de skin
popping (geralmente, é uma injeção de depósito subcutânea ou intradérmica e não uma
injeção intramuscular).

12. Intoxicação Exógena: Toxíndromes
As toxíndromes são conjuntos de sinais e sintomas baseados em processos autonômicos e
neuroquímicos que podem sugerir uma classe particular de exposição e direcionar o manejo
e o tratamento.
As cinco entidades tradicionalmente descritas incluem as toxíndromes simpatomiméticas,
anticolinérgicas, colinérgicas, sedativas/hipnóticas e opioides. Além disso, a síndrome
serotoninérgica e a síndrome neuroléptica maligna foram bem descritas.
Diagnósticos diferenciais da intoxicação exógena
Frequentemente, os pacientes intoxicados têm algum grau de delírio como parte de sua
apresentação. Desta maneira, deve ser considerado excluir outras causas de rebaixamento
do nível de consciência ao iniciar o tratamento toxicológico apropriado.
Qualquer paciente que se apresente intoxicado na emergência deve ter as causas reversíveis
de rebaixamento do nível de consciência excluídas, como hipoglicemia e deficiências
nutricionais.
O trauma é frequentemente concomitante com a intoxicação, portanto, um exame cuidadoso
com o paciente despido, procurando-se por evidência de lesão traumática, também deve ser
realizado.
Testes diagnósticos:
Na maioria dos casos, a provável exposição do paciente a algum tóxico geralmente é
conhecida e as toxinas já foram suspeitadas ou identificadas, mas no cenário de uma
overdose ou exposição desconhecida, uma ampla gama de exames laboratoriais é
frequentemente usada para detectar anormalidades e potencialmente elucidar o quadro
clínico.
As investigações diagnósticas rotineiramente realizadas são: hemograma, bioquímica sérica
com função renal, provas de função hepática, exame de urina (com teste de gravidez, se
pertinente), triagem toxicológica de urina, concentração de álcool sérico, lactato sérico e
glicemia.
Com base nestes resultados, ou quando se sabe o que foi ingerido, outros testes podem ser
obtidos, tais como dosagens séricas específicas. Quando exames para um agente específico
não estão disponíveis ou não são realizados no local, o tratamento empírico geralmente
começa antes que estes resultados estejam disponíveis.
Manejo do paciente intoxicado
Inicialmente, é importante avaliar em que fase da toxicose o paciente se encontra.
Fase pré-clínica: É a fase que ocorre imediatamente após as superfícies externa ou
interna do organismo entrarem em contato com o toxicante, mas ainda não há sinais ou
sintomas. O objetivo da abordagem nesta fase é reduzir a toxicidade.
Fase tóxica: Estende-se do início dos sintomas até o pico das manifestações. O objetivo
aqui é estabilização. Garantir vias aéreas, ventilação, hemodinâmica, além de fornecer
antídoto específico, quando houver disponibilidade.

13. Fase de resolução: Pico dos sintomas. O objetivo neste caso é o acompanhamento
até recuperação completa do paciente.
Diagnósticos diferenciais da intoxicação exógena:
De maneira geral, devemos tratar pacientes com intoxicação aguda da mesma maneira que
outras doenças ameaçadoras à vida, sendo que o principal foco é seguir os “ABCs” básicos da
ressuscitação, assegurando a proteção das vias aéreas e a adequação da ventilação,
mantendo o estado circulatório do paciente com ressuscitação hídrica e suporte vasopressor.
Se a via aérea estiver comprometida ou em risco de comprometimento, ou ainda se o esforço
respiratório for insuficiente para manter a ventilação adequada, a intubação geralmente é a
conduta de escolha.
Deve-se obter acessos venosos, com cateteres periféricos e centrais já conhecidos pelos
profissionais. Os acessos intraósseos também são locais de acesso viáveis a partir da
perspectiva toxicológica, porque não existem contraindicações conhecidas para o tratamento
com antídoto através desta via.
Uma vez que o tratamento de suporte tenha sido iniciado e a ameaça imediata para o ABC
tenha sido estabilizada, deve-se então progredir para uma avaliação sistemática das
estratégias de descontaminação, aumento da eliminação, terapia focada (antídotos) e
obtenção de ajuda do especialista.
Descontaminação:
A descontaminação é o processo de prevenção da absorção sistêmica. Se a intoxicação
ocorreu através da pele, devem ser retiradas todas as roupas do paciente, removidos todos
os resíduos e ter a pele lavada copiosamente. Se foi por via ocular, com auxílio de anestésico
tópico, deve-se lavar os olhos com soro fisiológico e solicitar avaliação imediata do
oftalmologista.
A maioria das intoxicações no departamento de emergência, contudo, envolve o trato
gastrointestinal, e as medidas possíveis são: carvão ativado, lavagem gástrica, irrigação
intestinal, hiper-hidratação e alcalinização da urina. A indução de vômitos não é mais
recomendada no departamento de emergência (p. ex., xarope de ipeca).
Carvão ativado e Intoxicação exógena
O carvão ativado (CA) é um pó altamente adsorvente feito de partículas porosas
superaquecidas e com alta área superficial, produzidas por pirólise de material orgânico. Sua
extensa área de superfície é coberta por uma rede baseada em carbono que também inclui
grupos funcionais (por exemplo, carbonil, hidroxila) que adsorvem produtos químicos em
poucos minutos após o contato, impedindo a absorção gastrointestinal e a subsequente
toxicidade.
É mais provável que o CA beneficie os pacientes quando administrado enquanto a toxina
permanece no estômago. Tradicionalmente, acredita-se que esse período esteja dentro de
uma hora após a ingestão de veneno.

14. O carvão reduz, em média, em 69% a absorção de substâncias tóxicas quando administrado
até trinta minutos após a ingestão. Essa redução foi de 34% quando o carvão foi usado na
primeira hora da ingestão. Geralmente, após duas horas da ingestão, o carvão é ineficaz.
O carvão ativado tem sido administrado com maior frequência em uma dose de 25 a 100
gramas (10 a 25 gramas ou 0,5 a 1,0 g/kg em crianças menores). Deve-se diluir o carvão em
água, soro fisiológico ou catárticos (manitol ou sorbitol), geralmente 8 mL de solução para
cada grama de carvão. Este último é o mais recomendado, não por aumentar a eficácia do
carvão, mas por evitar constipação. Quando indicado em múltiplas doses, recomenda-se 0,5g
de carvão/kg, a cada 4 horas, mas recomendamos a individualização da dose de acordo com
a dose do agente ingerido, através da administração de carvão ativado em uma proporção de
10:1 (proporção de carvão ativado em relação ao agente).
Se o paciente está sedado, não protege a via aérea ou não está disposto a beber a suspensão
de carvão ativado, a administração é contraindicada. Isso pode ser particularmente
verdadeiro para crianças pequenas com capacidade limitada para beber a pasta. Além disso,
não se deve colocar uma sonda nasogástrica exclusivamente para administrar carvão
ativado, porque o risco de aspiração ou instilação direta de carvão ativado nos pulmões
aumenta nesses pacientes, reduzindo assim a relação risco-benefício.
Lavagem gástrica e Intoxicação exógena:
A lavagem gástrica consiste na passagem de uma sonda nasogástrica de grosso calibre. Deve-
se colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior
ao corpo. Através da sonda administram-se pequenos volumes de soro fisiológico (100 a 250
mL), mantendo-se a sonda aberta, em posição inferior ao paciente.
Existem poucos dados ou evidências que mostram sua eficácia e não deve ser realizada
rotineiramente para o tratamento de pacientes intoxicados. Devido aos riscos de aspiração e
trauma esofágico, a American Association of Poison Centers sugere que apenas seja realizada
dentro de uma hora após a ingestão de um agente tóxico potencialmente ameaçador à vida,
que não se adsorve ao carvão ativado ou para o qual não existe antídoto e, mesmo assim, em
um centro com experiência suficiente para executar o procedimento com segurança.
Raramente uma intoxicação atenderá a todos esses critérios, portanto, apesar de seu uso
antes difundido, a lavagem gástrica é praticamente apenas de interesse histórico.
Alcalinização sérica e Intoxicação exógena:
Se o sangue for suficientemente alcalinizado, certas substâncias hidrossolúveis ingeridas, tais
como salicilatos, metotrexato e fenobarbital, serão submetidas a aprisionamento de íons e a
aumento da eliminação urinária.
Isto é especialmente importante em intoxicações por salicilato, porque a alcalinização não só
promove a eliminação, mas também evita que o salicilato atravesse a barreira
hematoencefálica no sistema nervoso central (SNC). Deve-se monitorar o pH sérico e o nível
de bicarbonato, bem como o pH urinário, com o objetivo de se obter um pH sérico de
aproximadamente 7,5 e um pH urinário de aproximadamente 8,0.

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Acesso venoso central
Acesso venoso central
na Emergência
na Emergência
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A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados,
em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de
ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo
apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior,
independentemente do local da inserção periférica.
Principais indicações da punção venosa central:
Conceito
Principais Contra-indicações gerais:
Alterações anatômicas;
Infecções na região de realização do procedimento;
Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

16. Técnicas de acesso vascular central:
A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de
custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de
múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de
complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre
relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de
pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição
adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir,
o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada.
Local de acesso – escolha :
A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear
na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No
entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC),
dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de
pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo
(menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto
torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax).
Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também
por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia
femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está
muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na
prática, existe essa preferência que foi descrita.
Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores,
levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção,
razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital.
Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar,
que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços.

17. Técnica da punção em VJI
Veia jugular interna
A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade
proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado
pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-
se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

18. A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas.
deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da
cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico
VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA.
Posição em Trendelemburg;
Coxim no ombro ( dorso, superior );
Lateralização da cabeça;
Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto
Médio do terço médio da clavícula;
Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas
inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas
digitais acima da clavícula. Palpar carótida.
Antissepsia;
Campo estéril;
Bloqueio com xylocaína a 2%;
Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na
dificuldade nova punção medial.

19. E
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U R G Ê N C I A E E M E R G
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Manejo e protocolo de dor
Manejo e protocolo de dor
torácica na Emergência
torácica na Emergência
L A U E C - A M
A dor torácica é uma das principais causas de procura por atendimento nas unidades de
emergência e trata-se de uma condição desafiadora para os emergencistas devido às
diferentes etiologias.
Embora a grande maioria esteja associada a condições de baixo risco, o grupo restante possui
alta morbimortalidade. Sendo assim, a dor torácica caracteriza uma condição que deve ser
investigada e abordada imediatamente, de acordo com cada etiologia.
Conceito
DOR TORÁCICA

20. Dor torácica aguda X dor torácica crônica
A dor torácica pode ser dividida em dor torácica aguda e crônica. A primeira dela é a que nos
deparamos em siatuação de emergência. Já no caso da dor torácica crônica, é aquela que se
iniciou à dias, semanas e até meses.
Aguda
A dor torácica do tipo aguda é a que abordaremos nesse artigo. Ela é uma dor que deve ser
categorizada inicialmente como uma possibilidade de ser uma Síndrome Coronariana Aguda.
Entretanto, existem outras possibilidades como:
Pericardite aguda;
Dissecção aguda de aorta;
Tromboembolismo pulmonar (TEP);
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE);
Costocondrite.
Crônica
A dor torácica crônica é aquela dor que o paciente refere ter se iniciado há dias, semanas e
até mesmo meses. Elas costumam ser divididas em dor cardíaca e não cardíca.
As de naturezas não cardíacas podem ser musculoesquelétics, pleurítica, neuropática e
gastrointestinal.
Dentre os principais diagnósticos possíveis temos:
Angina Estável;
Cardiomiopatia hipertrófica;
Hipertensão pumonar;
Tumor de Pancoast.
Epidemiologia da dor torácica
A dor torácica aguda é uma das principais causas de atendimento em serviços de emergência
em todo o mundo. A epidemiologia da dor torácica aguda envolve a análise de fatores de
risco, causas e prevalência da condição.
As principais causas de dor torácica aguda incluem:
Doenças cardíacas;
Doenças pulmonares;
Gastrointestinais;
Musculoesqueléticas;
Doenças do sistema nervoso;
Ansiedade ou transtornos psicológicos.
A prevalência da dor torácica aguda varia de acordo com a causa subjacente. A dor torácica
aguda de origem cardíaca é uma das principais causas de hospitalização em todo o mundo,
sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa de mortalidade em todo o
mundo.
A dor torácica aguda de origem pulmonar também é comum, principalmente em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e embolia pulmonar (EP).

21. Fatores de risco
Os fatores de risco para as principais doenças que podem causar a dor torácica aguda
incluem:
Idade avançada;
Histórico familiar de doença cardíaca;
Tabagismo;
Hipertensão arterial;
Diabetes;
Hipercolesterolemia;
Obesidade;
Sedentarismo.
Avaliação Inicial: