SLIDES

1. PROGRAMANDO A ALTA:
TIPOS, CRITÉRIOS E ENCAMINHAMENTO
Jorge Luiz de Oliveira e-mail:joluol.as@hotmail.com

2. Alta Médica Hospitalar
A alta médica hospitalar, como o próprio termo diz, é
prerrogativa do médico.
Em se tratando de psiquiatria a participação dos demais
profissionais que fazem parte da equipe multidisciplinar é tão
importante quanto à do Médico.
É verdade que o Médico tem a ultima palavra, mas não
tem todas.

3. A alta é um procedimento de responsabilidade do Médico,
mas fazê-la, deliberada, inadvertida e onipotentemente é uma
atitude desnecessária, uma vez que ignora a participação e a
importância da opinião dos parceiro de equipe na tomada de
decisão, a respeito de um quadro clinico “rico” de nuances
farmacoterápico e alternâncias reativas por parte do
paciente?
No processo terapêutico a alta é tão importante quanta as
demais etapas que envolvem a internação. Certamente é o que
todos afirmariam. Olhada por um outro prisma no entanto,
ela assume uma outra conotação, se não vejamos:

4. Internação – É revestida de incertezas, dor, às vezes, medo,
expectativas e insegurança.
Prescrição – Mistério, ignorância, medo, dor, experiências,
perda de autoridade, incógnita...
Investigações – fezes, sangue, urina, escarros, invasão, inserção,
indignação, humilhação (passeios nos corredores, exposição,
nudez...).
Tratamento – Na ótica do médico é o meio. Caminhos a
percorrer. O elo entre o começo e o resultado final.
Alta – Na ótica do paciente é o apogeu. A liberdade. O fim
apoteótico é o que todos esperam, em todos os sentidos.

5. Estes pressupostos não se constituem em paradigmas
terapêuticos. Mas não deixam de ser pressupostos presentes e
importantes quando o paciente tem sua opinião e suas manifestações
sejam elas religiosas, sociais, culturais, políticas e éticas respeitadas.
A opinião médica é decisiva, mas não significa uma verdade
absoluta. Por isso se diz que embora a alta seja uma prerrogativa do
Médico ele deve sempre , na duvida, consultar colegas, parceiros e até
mesmo o paciente, razão maior do seu trabalho.
É importante salientar que, quando hospitalizado, o paciente tem
o direito de ter um médico como responsável direto pela sua internação,
assistência e acompanhamento até a alta, sendo dever do Diretor-Clínico
do estabelecimento de saúde as providências cabíveis para que isso
ocorra.

6. Modalidades de Altas Hospitalares
A alta hospitalar pode ocorrer de maneiras
diferenciadas. Não vamos falar de todas, mas mencionaremos
em que situação elas poderão ocorrer.
Alta compartilhada – Decisão que ocorre entre médico e
paciente embora prevaleça a do médico.
Alta alternativa – Decisão que uma só das partes deseja por
razões pessoais, logística ou por intercorrência clinica.

7. Alta a Pedido
Existem situações nas quais a alta hospitalar pode ser solicitada
pelo paciente ou por seus responsáveis, denominada alta a pedido. Para a
solução deste problema, é fundamental distinguir a alta a pedido que não
envolve iminente risco à vida, daquela em sentido contrário; somente
através de avaliação e parecer técnico poderá haver tal distinção.
No caso da alta a pedido, sem colocar em risco a vida do paciente,
nem o médico responsável nem o hospital podem ferir o princípio da
autonomia do mesmo, cerceando seu direito de "ir e vir". A instituição
hospitalar e o médico devem, de maneira clara, documentar fartamente a
decisão do paciente, quanto a sair do hospital.

8. Entretanto, em caso de iminente perigo à vida do paciente, o médico
pode se recusar a conceder a alta a pedido. Essa é uma exceção prevista
no Código de Ética Médica (Art. 56) para que o médico possa intervir
contrariamente à vontade do paciente, em situações de "iminente risco à
vida". Portanto, é a gravidade ou a iminência de perigo à vida que deve
condicionar a aceitação ou recusa da alta a pedido.
Vale a pena ressaltar que, se a saúde do paciente agravar-se em
conseqüência da alta a pedido, o profissional que a autorizou poderá ser
responsabilizado pela prática de seu ato, assim como o hospital, pois "é
presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do
empregado ou preposto", no caso por omissão de socorro, imprudência
ou negligência. Existe também a responsabilidade penal, na modalidade
culposa para os crimes de homicídio e lesões corporais, quando
praticado através de imprudência, negligência ou imperícia.

9. Em caso de alta a pedido de crianças e adolescentes, o
"Termo de Responsabilidade" deverá ser assinado pelos
responsáveis. A aceitação ou não do pedido de alta, pelo médico,
também fica condicionado à gravidade ou à iminência de perigo à
vida da criança ou adolescente.
Diante do impasse entre a solicitação de alta pelos
responsáveis e a recusa do profissional em aceitá-la, com o atual
Estatuto da Criança e do Adolescente, a Vara da Infância e da
Juventude deverá ser acionada para a resolução do conflito.

10. O paciente que, devidamente esclarecido e sem iminente
risco à vida, assume o não cumprimento da determinação médica
de permanecer sob tratamento intra-hospitalar, desobriga o
profissional de dar continuidade ao tratamento, bem como de
emitir receita. Tal fato deve ficar expressamente documentado no
prontuário médico.
Se, após o médico informar de maneira ampla, completa,
acessível e de forma isenta ao próprio paciente e/ou aos seus
responsáveis, sobre as vantagens e desvantagens da alta solicitada,
esses insistirem no pedido de alta e o médico aceitá-lo, deve-se
redigir o "Termo de Responsabilidade" assinado pelo paciente ou
por seus responsáveis. A assinatura apenas explicita o direito do
paciente quanto à decisão sobre sua saúde e bem estar.

11. O "Termo de Responsabilidade" tem a finalidade de
documentar que os riscos, vantagens e desvantagens foram
devidamente explicados ao próprio paciente e/ou aos seus
responsáveis.
Outra informação importante é que, mesmo tendo
solicitado e recebido alta a pedido, o paciente ou seus familiares
poderão solicitar nova internação, sendo este seu direito, devendo
o hospital atender a esta solicitação.

12. TERMO DE ALTA A PEDIDO DO PACIENTE
Considerando - ser direito de recusar o atendimento ou procedimentos propostos para meu tratamento de deixar as
dependências do hospital, mesmo sabendo das possíveis conseqüências e riscos de tal atitude.
Considerando - que alta a pedido não constitui ato que tenha sido indicado ou praticado pela equipe médica, mas sim um ato
livre e soberano da autonomia do paciente, atendido o disposto no Termo de Responsabilidade.
Considerando – Que o exercício, por parte do paciente, deste seu direito, a partir do momento em que deixar o hospital, isenta
o médico e a Instituição da responsabilidade por quaisquer conseqüências adversas à saúde diretamente relacionadas a esta alta.
Considerando – Que mesmo tendo o médico, com o apoio da equipe multiprofissional, explicado em linguagem acessível ao
doente, o diagnóstico, suas condições clínicas, possibilidades terapêuticas e as conseqüências da interrupção da assistência médica,
especificando possíveis riscos e danos.
Considerando – Que a alta a pedido desobriga o Médico de dar continuidade ao tratamento, bem como de emitir receita,
solicitação de exames e encaminhamento para outro estabelecimento.
Ainda assim solicito a interrupção do meu tratamento sendo essa atitude uma livre expressão de minha vontade
PARECER MÉDICO:
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura e carimbo médico
DECLARAÇÃO DO PACIENTE:
Declaro que fui devidamente informado e esclarecido quanto à situação de minha saúde, conforme acima registrado e decido
deixar de ser assistido neste hospital, em razão de:
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura do paciente e/ou responsável

13. Alta por Fuga
Em caso de fuga do paciente nos deparamos com duas
situações diferentes.
Uma delas se refere a pacientes com incapacidade de
discernimento e aos adolescentes. Nesses casos a responsabilidade
em relação ao paciente será transferido à pessoa ou ao
estabelecimento a quem o mesmo foi confiado.

14. Logo, caracterizada a fuga do paciente, é cristalina a culpa
in vigilando da instituição (culpa existente em função do cuidado
que deveria ter sido dedicado àquele que lá estava internado). Em
decorrência, nasce o dever de indenizar em função dos danos
causados, a não ser que seja comprovado que não houve
negligência.
Nos outros casos, onde a capacidade de entendimento da
situação (internação hospitalar) está preservada, a evasão do
paciente deve ser explicitada no prontuário médico e pode ser
feito boletim de ocorrência para preservação de direito do médico
e da instituição.

15. Alta Hospitalar com Garantia de Leito
É outra forma de alta médica hospitalar que tem sido utilizada como
procedimento em alguns hospitais, ressaltando-se, porém, a responsabilidade
do médico que assiste o paciente em concedê-lo ou não.
Nesta situação, o paciente é liberado para o domicílio, usualmente nos
finais de semana, retornando dois ou três dias após, tendo garantido o seu
leito e sem prejuízo para o tratamento previsto.
A responsabilidade do médico para com o paciente se limita ao
período em que este estiver no ambiente hospitalar, desde a internação até a
alta.

16. Alta a Pedido de Terceiros
Como dito anteriormente, a alta médica hospitalar é
prerrogativa do médico, cuja decisão deve ser tomada de acordo
com os ditames éticos e legais.
O médico não deve aceitar o pedido de alta de paciente
feito por Chefe de Serviço, Diretor Clínico ou convênios quando,
de acordo com sua avaliação técnica, não existem condições
para a alta.

18. Alta Médica por Indisciplina /
Administrativa
Uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas, por vezes
produzindo agressões físicas a outros pacientes e proferindo
ameaças aos funcionários, obriga o hospital a proceder a alta por
indisciplina.

19. O Conselho Regional de Medicina, com as devidas ressalvas,
considera lícita a conduta do estabelecimento de saúde, invocando a justa
causa, com fundamento no Código de Ética Médica, ressaltando que este
versa sobre o ato do médico ao deixar de atender a um paciente que está sob
os seus cuidados, por motivo claro e aceitável: Seja porque não há
possibilidade para o perfeito desempenho da função do médico e/ou porque
o relacionamento entre paciente e médico esteja prejudicado.
O parecer também faz uma abordagem técnica interessante sobre a
doença.
Ressalta o CRM, que qualquer atitude nesse sentido não poderá ser
adotada se houver risco iminente de morte para o paciente ou de
contaminação dos contatos, hipótese em que deve ser garantida a
continuidade do tratamento, sem risco potencial à família e à comunidade.

20. COMUNICAÇÃO DE ALTA ADMINISTRATIVA
Paciente: Data de internação: ___/___/___
Diagnóstico: Médico:
Responsável: Procedência:
Data da alta: ___/___/___
Evolução do quadro do paciente:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Motivo da alta:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
OBS.: Quando o paciente fere os princípios que norteiam a internação psiquiátrica, rompe um ciclo da
relação entre equipe técnica e paciente. Fato que impede temporária ou até mesmo definitivamente, a
sequência do tratamento pela quebra de confiança e de segurança necessária.

21. Alta Hospitalar Convencional
Dentro do possível, o doente e a família serão informados da alta
hospitalar com antecedência. Antes de sair do serviço ser-lhe-ão
dadas todas as informações necessárias relativas a:
 Relatório técnico para entregar a serviço de contra referencia
e/ou médico assistente;
 Data da próxima consulta se necessária;
 Receitas;
 Informações sobre os medicamentos, a dieta, e cuidados a ter.

22. Recebeu alta _____/_____/_____
A pedido ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros
Outras Informações Importantes:
Laguna/SC_____/_____/_____
_________________________________
Dr. André Luiz Moraes Souza dos Santos
Medicamento Dose (mg) Manhã Tarde Noite
Obs.: PACIENTE DEVERÁ MANTER A MEDICAÇÃO ATÉ REAVALIAÇÃO MÉDICA.
Sr.(a) ___________________________________________________________________________;
deu entrada na Ala Psiquiátrica, em ____/____/____ permaneceu pelo período de ______dia(s).
Participou das atividades terapêuticas desenvolvidas pela equipe multidisciplinar.
Apresentou melhora significativa ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros
Necessita continuar tratamento Psiquiátrico ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros
Necessita continuar tratamento Psicológico ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros
Paciente apresenta quadro clínico compatível com ___________________ (CID 10) e evoluiu favoravelmente em uso
de: (quadro de medicações).
Resumo de Alta- Contra-referência

23. A Alta Hospitalar é dividida em três partes
distintas:
O médico assistente assina a alta clínica no prontuário do
paciente, informando à equipe técnica sobre a alta e se haverá
necessidade de algum procedimento ou medicação antes da saída
do paciente.
O responsável pelo paciente é comunicado oficialmente
sobre a alta hospitalar, devendo então agilizar sua saída.
Se necessário, a equipe técnica continua os procedimentos
prescritos, de acordo com a recomendação do médico assistente,
até que o paciente deixar o hospital.

24. Representação de Alta a Pedido,
Administrativa e Fuga
Fevereiro de 2008 à Outubro de 2010 = 1097 internações

25. Obrigado!