Este documento contém um formulário de cadastro de cliente para serviços relacionados ao INSS. O formulário solicita informações pessoais do cliente como nome, data de nascimento, endereço, contato e dados sobre benefícios recebidos ou requeridos junto ao INSS, além de histórico de trabalho, especialmente em condições insalubres ou no meio rural. O cliente também lista os documentos trazidos e ainda faltantes para dar prosseguimento ao caso.

1. CADASTRO DE CLIENTE
NOME:___________________________________________________
Serviço Pretendido:
CAD-SENHA INSS_________________
NIT/PIS_________________Nº de Benefício_______________
Mãe_______________________________________________________
Estado Civil____________Data Nasc.:___/___/_____Idade:_____
Profissão____________________________
RG_________________ __UF____CPF_____________________ __
CTPS Nº__________________Série nº______________
Endereço:_____________________________________________________nº________Bairro_________Cidade_____
CEP___________-____
Telefone_________________________Celular________________
E-mail: ____________________________________________
OBSERVAÇÕES:
Retorno___/___/___ Hora________ Valor______ Pago () Sim () Não
MEU INSS
1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? () Sim – Qual?_____________________ () Não
2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? () Sim – Valor: R$__________ () Não
3ª – Perdeu alguma CTPS? () Sim () Não
4ª – Qual valor do último salário ou contribuição? _______________
• ENTREVISTA
Problemas de Saúde: Sim () Quais? Não ( )
Composição/Renda Familiar:

2. 1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais
1.1 Você está trabalhando no momento
( ) Sim
( ) Não
1.2 Você recebe algum desses benefícios?
( ) Aposentadoria por _______________
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Seguro-desemprego
( ) Amparo Assistencial
( ) Não recebo nenhum
1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?
( ) Aposentadoria
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca pedi estes benefícios
Data de Entrada do Requerimento: ____________
1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?
( ) Aposentadoria
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Outro. Qual? _____________
( ) Nunca entrei com processo contra o INSS
2 – Histórico de trabalho Especial

3. 2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Acima da
linha, escreva o nome da empresa em que você estava em contato com este agente.
( ) Muito ruído _________________
( ) Muito calor _________________
( ) Muito frio _________________
( ) Eletricidade _________________
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas,
combustível)_________________________
( ) Trabalho em altura _________________
( ) Com porte de arma de fogo _________________
( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.)
_________________
2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega? __________________
( ) Não
2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega?
( ) Não
2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?
( ) Sim. Qual?
( ) Não
3 – Histórico de trabalho rural
Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 4.
3.1 Quando você trabalhou no meio rural?
3.2 Onde era a propriedade rural?
3.3 De quem era a propriedade rural?

4. 3.4 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural?
3.5 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou
criação de animais?
3.6 O que era plantado e criado na propriedade rural?
3.7 Quantos empregados tinha na propriedade rural?
3.8 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural?
3.9 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual?
3.10 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?
3.11 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período rural?
Qual o nome delas?
4 – Histórico de trabalho Contribuinte individual/Facultativo e outros
4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde?
4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autônomo ou facultativo)?
Quando e com o que você trabalhava?
4.3 Você já prestou serviço militar? Quando?
5 – Documentos que o cliente trouxe
Assinale os documentos que você trouxe:
RG
CPF
Comprovante de residência
Cópia do processo administrativo
CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
PPP. De quais empresas?
LTCAT. De quais empresas?
Certificado de reservista
Documentos rurais. Quais?
Outros. Quais?
6 – Documentos que você ainda deve trazer
RG
CPF

5. Comprovante de residência
Cópia do processo administrativo
CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
PPP. De quais empresas?
LTACT. De quais empresas?
Certificado de reservista
Documentos rurais. Quais?
Outros. Quais?
Eu, ______________________________________, declaro que as informações deste formulário são
verdadeiras.
Guararema, __ __ ______________ de 2020.
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