O documento discute o caso clínico de uma paciente de 33 anos com infertilidade secundária há 15 meses devido a fatores tubários graves e endometriose profunda. Apresenta os detalhes dos tratamentos realizados, incluindo FIVs e transferências de embriões congelados, sem sucesso. Discute a alta dosagem de células NK encontrada e as diferentes perspectivas sobre o valor clínico deste exame.

1. Reunião Científica
Dr. Renato Tomioka
São Paulo, 21 de Maio de 2015

2. Caso clínico
 Infertilidade secundária há 15 meses
 Fator tubário grave
 Endometriose profunda
 Falha de implantação com ERA receptivo
Paciente de 33 anos
- Gestação ectópica espontânea em set/13: salpingectomia direita
- Endometriose profunda e ovariana esquerda:
Laparoscopia em out/12: OMA OE

3. Caso clínico
Laparoscopia em out/14 (HAOC - Renato Tomioka): miomectomia fúndica
(pequeno), OMA em OE, tuba direita ausente (salpingectomia prévia),
pequena aderência em fundo de saco posterior, cisto de inclusão peritoneal em
epíplon.
- Endometrite crônica inespecífica em mai/14 com HSC normal
- Falha de implantação
- Glicemia alterada
- Sobrepeso

4. Caso clínico
FIV #1 (abr/14)
- Santa Joana
- Puregon 200 E1 ao E6, Menopur 225 E7 ao E10
- Ovidrel no E11
- Boa resposta: 10 MII, boa qualidade morfológica.
- 5 blastos congelados: 3AB, 3BB, 3BC, 2, 2
- 2 blastos transferidos: 4AB, 4AC
- Progesterona no dia do trigger: 1,2 ng/mL
- beta negativo

5. Caso clínico
FET #1 (jun/14)
- Ciclo natural
- 3AB, 3BB
- beta negativo
ERA (ago/14)
- Estradot 200 Crinone
- Receptivo
Laparoscopia (set/14): OK

6. Caso clínico
FET #2 (dez14)
- Estradot 200 Crinone
- 3BC, blast 2
- beta negativo

7. Qual é a melhor conduta?

8. 93% NK cells

9. 9

10. Objetivos
 Discutir o artigo recém publicado na Human Reprod
 Outro ponto de vista

11. 11

12. Introdução
 Controvérsia sobre células NK
- Principais células do sistema imunológico na interface materno-fetal
- Influenciam a invasão trofoblástica
- Testes são feitos há 20 anos: exame mais solicitado para avaliar imunidade
celular
- Aplicação clínica baseada em hipótese simples x real conhecimento
- Tratamento imunológico é promissor em pacientes com altas
concentrações de céls NK

14. Debate
A dosagem de céls NK tem valor clínico?
 Diferentes perspectivas: casal com ab repetição e RIF x ciência básica
 Fisiopatologia x Empiricismo: ambos têm valor científico, e nem sempre
uma teoria nasce na fisiopatologia

15. Céls NK: função reprodutiva
Revisando...
CD56+ CD3+: linfócitos T
CD56+ CD19+: linfócitos B
CD56+ CD3- CD19-: células NK
 Céls NK periféricas (pbNK): 1ª linha de defesa contra vírus

16. Céls NK: função reprodutiva
Tipos (de acordo com a densidade superficial do antígeno CD56)
 CD56dim (ativado)
 CD56bright (e super bright)
CD56bright tem efeito benéfico sobre a implantação
x
CD56dim tem efeito negativo sobre a implantação

17. Céls NK: função reprodutiva
Sangue periférico (pbNK)
 90% CD56dim
 10% CD56bright
Endométrio (uNK)
 10% CD56dim Mas será que esses 10% não influenciam?
 90% CD56bright

18. Céls NK: função reprodutiva
Mulheres com abortamento de repetição: maior taxa de CD56dim no
endométrio, mesmo com número total de uNK normal
Interessante: altos níveis de uNK estão relacionados a deficiência in vivo de
corticoesteroides

19. Céls NK: exames
Testes
 Variam muito de acordo com o laboratório
 Falta de padronização de valores
 Revisões sistemáticas podem errar

20. Céls NK: exames
Sangue periférico x Biópsia endometrial
 Maioria dos pesquisadores: uNK é o melhor teste
Porém...
 90% das uNK tem efeito benéfico (CD56bright)
 Imunohistoquímica não diferencia subtipos de CD56 e a avaliação é
subjetiva
 Análise das uNK muda de acordo com o dia do ciclo menstrual: de 5 a 40%
das céls estromais em menos de 10 dias

21. Céls NK: exames
Sangue periférico: pbNK
 Vários testes disponíveis
 Maior avanço em relação aos testes uterinos
 Relação entre Abortamento de repetição e aumento de pbNK cels CD56dim:
maior recrutamento uterino dessas células?
 Não há necessidade de validação com testes uterinos para determinar se
os níveis de pbNK tem efeito sobre a reprodução

22. Estudos clínicos: alguma evidência?
 Tema pouco discutido em congressos (ESHRE, ASRM)
 Human Reprod 2011 (revisão sistemática): 783 publicações -> 6 estudos
para análise final
 Falha reprodutiva associada a níveis aumentados de NK cells (apesar de não ter diferença
estatística)
 Testes diferentes em cada estudo
 Human Reprod Update 2014 (revisão sistemática): pbNK aumentada em
pacientes inférteis e com abortamento de repetição (uNK não teve
diferença)

23. Estudos clínicos: tratamentos
 Human Reprod 2014 (revisão sistemática): 217 publicações -> 3 estudos
para análise final
 Terapia imunológica em pacientes com aumento de NK cells não teve benefício
 Grande perda de estudos
 Human Reprod 2011 (RCT): 112 mulheres submetidas a ICSI com aumento
de pbNK
 Taxa de gestação clínica: Prednisolona 48% x Controle 29%
 Am J Reprod Immunol 2011 e 2012
 Taxa de gestação clínica maior nas que usaram IVIG

24. 93% NK cells
Mas... 90% uNK são
benéficas e não
podemos diferenciar

25. Conduta VidaBemVinda
• Solicitar apenas dosagem de céls NK no sangue periférico
• Padronizar um laboratório
• Apenas para pacientes com RIF ou Abortamento de repetição