O documento lista os itens de um balancim que devem ser verificados, incluindo a carcaça, tambor, tampas, cabo de aço e outros componentes do subconjunto balancim e da estrutura de sustentação, como o conjunto trolley, cabo de segurança e vigas.

1. Máq./Equip. Nº: __________ C.Custo: _______ Ala: ______ Andar: ______ Loc./Colunas: _______
S U B - C O N J U N T O - B A L A N C I N
EM ORDEM ?
SIM NÃO
1.1 Carcaça
1.2 Tambor
1.3 Tampas
1.4 Cabo de aço
1.5 Mola
1.6 Guia do cabo de aço / Batente
1.7 Presilha p/cabo de aço
1.8 Freio
1.9 Gancho superior
1.10 Gancho inferior
1.11 Mangueira pneumática
1.12 Válvula e acessórios pneumáticos
1.13
1.14
S U B - C O N J U N T O - E S T R U T U R A D E S U S T E N T A Ç Ã O
EM ORDEM ?
SIM NÃO
2.1 Conjunto trolley
2.2 Cabo de aço de segurança
2.3 Stoppers
2.4 Vigas
2.5 Travessas
2.6
2.7
2.8
2.9
Tabela - Relacionar os itens a serem checados:
Executante: __________________________________________________________________________
CHECK-LIST - BALANCIN : MOLA / PNEUMÁTICO
D E S C R I Ç Ã OÍTEM
ÍTEM D E S C R I Ç Ã O
Data : ____/ ____/ ____