Este documento discute a transferência e contratransferência em pacientes com transtorno de personalidade borderline. Resume os principais pontos: 1) Descreve os critérios do transtorno de personalidade borderline segundo o DSM-V e a psicodinâmica destes pacientes, incluindo defesas primitivas e relações de objeto fragmentadas. 2) Explica que a transferência destes pacientes é marcada por intensa transferência negativa devido às primitivas relações de objeto, e que a contratransferência do terapeut

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Transferência e Contratransferência
em Pacientes com Transtorno de
Personalidade Bordeline
Jacó Zaslavsky
2016

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O paciente bordeline : critérios DSM V
 Evitação aos sentimentos de abandono.
 Padrão de relacionamento instável, intenso e extremos de
idealização e desvalorização.
 Perturbação da identidade: instabilidade da autoimagem e do
self.
 Instabilidade em pelo menos 2 áreas: gastos, sexo, abuso de
substâncias, alimentação e imprudência.
 Sentimento crônico de vazio.
 Raiva inadequada e descontrole.
 Ideação paranoide por estresse e sintomas dissociativos.

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Psicodinâmica do paciente bordeline
 Difusão da identidade: falta de coerência e consistência de
valores, nas motivações e nas interações pessoais e do outro.
 Predomínio de defesas primitivas: negação, idealização,
identificação projetiva (controle onipotente) e extensos
processos de cisão (objetos bons e maus).
 Tais defesas levam a alternância rápida e reversão dos
sentimentos em relação ao outro (idealização e desvalorização
que acentuam a cisão).
 Uso maciço de identificações projetivas e sentimentos
paranoides decorrentes (transferência).

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Psicodinâmica do paciente bordeline
 Onipotência e a desvalorização são subprodutos da cisão.
 Produzem relações de objeto fragmentadas, com estados de
ego grandioso para ocultar imagens internas degradadas
especialmente em pacientes narcisistas.
 Teste de realidade – incapacidade de distinguir o eu do não eu,
dos próprios afetos e do outro.

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Na psicanálise pós-freudiana, a ênfase passa
a ser no PAR TERAPÊUTICO, na interação
sujeito/objeto. Essa interação:
- ocorre independentemente da suas vontades
- produz um impacto emocional mútuo
- a comunicação é verbal e não-verbal

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MELANIE KLEIN (1952): TRANSFERÊNCIA
 Transferência se origina nos processos que determinam
as relações primitivas de objetos, a base está nas
concepções de PS ↔ PD, figura dos pais combinados no
interior do seio materno.
 1ª fonte de angustia é persecutória ênfase na
interpretação da transferência negativa
 Relações de objeto operam desde o início
 Situação total - totais transferidas do passado para o
presente, emoções, defesas e relações objetais

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TRANSFERÊNCIA – hoje:
O paciente repete com o analista vivências
afetivas tidas com os chamados objetos internos
– os pais – em épocas passadas, quando ainda
não havia adquirido o uso da linguagem.
Vivências que não podem ser lembradas, apenas
repetidas inconscientemente e que na maioria
das situações são percebidas via CT.

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HOJE:
• Transferência é a situação total: emoções, impulsos,
defesas, relações objetais.
• Deixa de ser somente referências diretas ao analista.
Klein (1952) e Joseph (1985)
• Transferência de conflitos presentes e passados.
transferência contratransferência
São complementares e indissociáveis

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 A CT, como a T (Green, 1983), tornou-se um conceito a partir
do qual outros conceitos se constroem.
 Muda o significado na técnica e na teoria psicanalítica
 Tornou-se uma teoria da dupla, do vínculo ou da interação
dos fenômenos que ocorrem no par analítico.
 A psicologia de um, torna-se incluída na psicologia do
vínculo que une dois.
Mudança de Paradigma

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Desenvolvimentos e tendências da CT:
dos anos 80 em diante
CT passa a ser incluída na técnica, ou com a denominação
original (CT) ou em algum conceito correlato como:
 Identificação projetiva (Klein 1946,1955; Bion 1965; Rosenfeld 1970)
 Campo analítico (Baranger, 1961-62)
 Role-responsiveness (Sandler, 1976)
 Enactment [encenação] (Jacobs,1986; 1999; 2001)

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CT e sua inserção nas tendências
psicanalíticas contemporâneas
 Idéia de personagens e de mundos possíveis na
sessão (Ferro, 1992; 1993; 1997; 1999; 2005)
 Terceiro analítico (Ogden, 1994; 2001; 2004)
 Intersubjetividade, subjetividade e objetividade
(Berg, 2000; Cavell, 1998; 1999; Dunn, 1995; Gabbard, 1997; Hanly, 1990;
1999; 2001; Ogden, 1994; Renik, 1993; 1998; Storolow, 1993; 1996; 2002).

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As idéias de Antonino Ferro
Incapacidade de transformar elementos β (impressões
sensoriais e emotivas) em elementos α (pictogramas
emocionais) reflete uma disfunção do aparelho
de pensar
por excesso de elementos β
ou
por insuficiência da função α
acting “uma inadequação das funções α do
campo (do aparelho para pensar), do paciente ou do
analista, que não pode metabolizar os elementos β e as
identificações projetivas do paciente”.

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Transferência do paciente bordeline
 Em decorrência do predomínio de defesas muito primitivas o
paciente border apresenta um padrão de relação de objeto
agressivo relacionado com os mecanismos descritos de cisão e
identificação projetiva.
 Portanto, os objetos projetados e introjetados levam ao splitting
na tentativa de preservar a mãe boa internalizada e manter a
separação.
 Predominância de transferência negativa.

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Transferência do paciente bordeline
 Interpretar a transferência negativa de imediato assim que
identificada. Tendência marcada para actings.
 Confrontar os estados mentais contraditórios.
Condições:
 Setting estruturado por contrato bem definido afim de
preservar as atuações.
 Examinar sistematicamente as percepções distorcidas das
interpretações para promover maior integração.

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Transferência do paciente bordeline
Objetivos gerais:
 Fortalecer defesas
 Ajustar a autoestima
 Validar sentimentos
 Internalizar relações objetais totais a partir da relação
terapêutica.
 Ampliar capacidade para lidar com emoções perturbadoras.

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Transferência-contratransferência
com o paciente bordeline
Objetivos específicos:
 Construção de setting estável e estruturado.
 Atividade maior do terapeuta.
 Transformação das condutas autodestrutivas em não
gratificantes.
 Limites para as atuações.
 Estabelecer conexões entre ação e sentimentos do paciente
com o presente.
 Foco das intervenções no aqui e agora.

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Abordagem da contratransferência
com o paciente bordeline
 DESAFIO - Adequar as respostas do terapeuta as intensas
emoções , caóticas e dolorosas despertadas na interação do
campo. Ameaça a neutralidade terapêutica.
 Devido as conturbadas relações objetais primitivas transferidas
no campo terapêutico o terapeuta se verá exposto a
contratransferência com sentimentos de ódio, excitação, pena,
inveja, horror, impotência, desesperança, abandono, rejeição,
sedução e pânico.

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Abordagem da contratransferência
com o paciente bordeline
 A intensidade da T ocasiona pressão no terapeuta para atuar
de acordo com os objetos e emoções provocadas na CT.
 Tais emoções poderão levar a situações de impasses,
interrupções, actings entre paciente e terapeuta (Enactments).
 Padrões frequentes: boa mãe (aceitar a agressão e entrar em
conluio atribuindo a outros a fonte dos problemas do paciente);
pai forte (negação da gravidade da doença e um otimismo
inadequado em relação a possíveis mudanças). Este último
relacionado a necessidades narcísicas do terapeuta.

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Reações contratransferenciais
mais comuns com o paciente bordeline
 Sentimento de culpa por odiar o paciente e desejar que vá
embora.
 Responsabilidade pela piora.
 Fantasias e actings de salvar ou resgatar o paciente percebido
como desamparado.
 Pressão para promover alívio das carências (inclusive sexuais).
 Ódio e ressentimento por sentir-se usado ou manipulado.
 Impotência e fracasso pela não melhora ou abandono do
tratamento.
 Ansiedade com relação a possível suicídio.

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Reações contratransferenciais
mais comuns com o paciente bordeline
 Eventual transgressão das fronteiras profissionais.
 Exemplos: confidenciar dados pessoais, marcar horários
incomuns, atender por mais tempo que o habitual, não cobrar
honorários, fazer negócios, presentes.
 Entender o que levou a ruptura dos limites, com supervisão e
tratamento pessoal.
 Pacientes com história grave e abuso na infância podem
provocar que o terapeuta lhes dê o amor ausente.

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EXEMPLO CLÍNICO

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O motivo da procura
Uma paciente em terapia por volta dos 40 anos casamento
conturbado. Tendência marcada a atuações, impulsividade,
sentimento de vazio, perda da noção de quem é e o que
realmente quer para sua vida e com alguns episódios de
automutilações em situações de separação ou abandono.
Episódios eventuais de relações sexuais promiscuas e de
caráter sadomasoquista. Procura tratamento após uma briga
com o marido e após alguns dias separada dele
temporariamente tem várias relações sexuais com parceiros
diversos. Ocupa função profissional de destaque no sistema
judiciário e sente medo de ser descoberta por suas atitudes de
perda de controle.

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A história
Criou-se com a ideia de que "homem é apenas um acessório
na vida de uma mulher... e que a mulher é o lado forte do
casal". O pai alcoolista e omisso, achava-o "um fraco nas mãos
da mãe", que ficou muito deprimido com a morte do filho menor
quando a paciente tinha 7 anos (irmão 2 anos mais jovem).
Sentia muito “ciúme” desse irmão desde que a mãe estava
grávida deste. Foi se distanciando do pai vendo-o com “os
olhos da mãe”. Na sua visão, a mãe sempre pareceu ser "o
homem do casal". Tinha fantasias de que a mãe traia o pai e
vice versa.

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A formação de um personagem no campo
 Conta que desde a infância e a adolescência sentia-se
com baixa autoestima e desvalorizada, nutria a ideia de
que sua maior qualidade era sua beleza física e o poder
que tinha em seduzir e encantar um homem e poder atraí-
lo. Ao mesmo tempo sentia-se usada, desvalorizada,
descartável e abandonada após relacionamentos curtos,
fugazes e superficiais.

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O terapeuta de balaio e a CT
 O início da terapia é marcado por tristeza insuportável, graça de tudo que
relata e impulsividade nos relacionamentos. Fez uma proposta de redução
no valor dos meus honorários. Alegava que haviam recomendado fazer
“uma negociação do valor” independente da real necessidade.
 CT: Fico incialmente contrariado com a proposta me sentindo desvalorizado,
mas sugiro que se examine abertamente o tema a fim de compreender
melhor a natureza da proposta pensando que, estaria sensível a um
possível acerto de comum acordo caso houvesse necessidade.
 A paciente traz a seguinte associação: conta que habitualmente costuma
“comprar suas roupas em balaios ou liquidações” e que, frequentemente,
acaba não gostando do que compra e que não conseguia usar.
 CT: Tal associação causou-me desconforto, fazendo-me pensar que caso
aceitasse a proposta aceitaria me tornar um objeto desvalorizado, “um
terapeuta de balaio” (personagem).

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Abordagem clínica do vazio e
o terapeuta de balaio
 Com base nesta compreensão disse à paciente, que entendia
seu desejo de me pagar “um valor menor”, mas que dentro do
que havia exposto, caso aceitasse sua proposta, ela se sentiria
mal ao me transformar em “um terapeuta de balaio” e veria
como mais um homem desvalorizado em sua vida. A paciente
fica brava, diz que sou egoísta e que só penso em ganhar
mais. Na sessões seguintes vinha cada vez mais arrumada e
sedutora.
Então passo a mostrar a ela como ficou contrariada com o que
eu disse sobre sua proposta tentando saber se eu aceitaria me
depreciar e desvalorizar. Digo também que imaginava que com
seus atributos e qualidades femininas poderia de alguma forma
compensar a desvalorização que faria do meu trabalho.

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Abordagem clínica do vazio e
o terapeuta de balaio
Mostrei que sentia um vazio por dentro quando não é atendida
de imediato e que a cada dia se produzia mais e diferente para
ver se assim me convencia em voltar atrás. Digo que dentro
deste modelo um de nos dois ficaria como terapeuta ou
paciente de balaio desvalorizado e descartável.
Após algumas sessões diz que está se sentindo ridícula, como
uma criança que queria ser mimada por mim, mas que por
outro lado sentiu-se aliviada em ver como costuma fazer
quando não é satisfeita em suas vontades. As sessões
seguintes foram marcadas por tristeza e choro, lamentando o
tempo perdido ao ver como destruía com sua intolerância, as
relações a sua volta inclusive o casamento recentemente.

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Por do sol Porto Alegre