O documento é uma Análise de Segurança do Trabalho (AST) que descreve os riscos e medidas de controle associados a uma atividade. Ele lista os riscos principais, etapas dos trabalhos, riscos identificados e medidas de controle. Qualquer modificação na AST requer aprovação do coordenador e líder de segurança.

1. AST - ANALISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Empresa
Escopo do Trabalho
Riscos
Principais
Riscos Principais
Equipamentos / Sistemas
Caso necessário modificar a tarefa ou alguma etapa da atividade no campo, então:
1# Pare e comunique ao coordenador/delegado da área e ao líder de segurança.
2# Documente as modificações realizadas no campo autorização de mudança da AST.
3# Obtenha aprovação para as modificações do coordenador/delegado da área e do líder de segurança.
ETAPAS DOS TRABALHOS
RISCOS IDENTIFICADOS
As Modificações na AST são definidas por: Acréscimos,
supressões ou modificações dos passos formalizados na AST.
Modificação ou supressão de Medidas Preventivas do Controle de
Riscos
MEDIDAS DE CONTROLE DO RISCO

2. AST - ANALISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO

3. AST - ANALISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO

4. AST - ANALISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO
OBSERVAÇÃO: ANTES DE INICIAR A ATIVIDADE REALIZAR TODOS OS CHECK-LIST NECESSÁRIOS
Qual é a pior conseqüência possível dos riscos identificados?
Qual medida de controle previne essa conseqüência?
Segurança / Saúde
(ex. explosão, morte,
ferimento, lesão)
Meio Ambiente
(ex. emissão gasosa,
contaminação solo,
contaminação do rio)
Equipamento/Instrumento
(ex. travamento, corrosão,
rompimento, curto-circuito)
Processo
(ex. refugo, produto fora da
especificação, parada)
Minha assinatura abaixo significa que estou ciente dos riscos existentes e das medidas preventivas de controle dos riscos.
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EMISSÂO DA AST
NOME COMPLETO
ASSINATURA
Coordenador / Delegado
AUTORIZAÇÃO DE MUDANÇAS NA AST
Descrição da Modificação na AST # 1
Descreva a Modificação neste Espaço
Coordenador / Delegado da Área
Líder de Segurança
AUTORIZAÇÃO DE MUDANÇAS NA AST
Descrição da Modificação na AST # 2
Descreva a Modificação neste Espaço
Coordenador / Delegado da Área
Líder de Segurança