Orientações para Investigação e Análise Multicausal de Acidentes de Trabalho por Componentes da CIPA

1
ORIENTAÇÕES PARA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE MULTICAUSAL
DE ACIDENTES DE TRABALHO POR COMPONENTES DA CIPA
PADILHA, Charles Soares1
.
Resumo: A concepção mais tradicional sobre acidente do trabalho está
fundamentada sobre atos inseguros e condições inseguras, onde o que desencadeia
o acidente é um erro humano ou uma condição do ambiente de trabalho. Usar uma
concepção mais abrangente, multicausal, para a análise do acidente de trabalho
permite o entendimento de interações entre o ambiente e os fatores humanos
envolvidos. A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) tem a atribuição
legal de participar na análise de acidentes, sendo que, uma busca pelo
esclarecimento abrangente de todos os fatores que levaram ao evento indesejado
permite maior prevenção. Este trabalho busca apresentar a concepção multicausal
na análise de acidentes de trabalho, propondo algumas orientações para a análise
de acidentes de trabalho, tendo como base a pesquisa bibliográfica de fontes como
o Ministério do Trabalho e emprego e entidades equivalentes de outros países.
Palavras-chave: Investigação. Análise. Acidentes de trabalho. CIPA.
1 INTRODUÇÃO
O acidente de trabalho provoca inúmeros danos para a sociedade, para a
empresa e, principalmente, para o acidentado e seus familiares. Os danos podem
ser físicos, lesões, que em casos extremos podem levar a morte dos envolvidos no
acidente ou envolverem perdas materiais para o trabalhador, para a empresa onde o
acidente ocorreu e para toda a sociedade, já que o custo com o acidente pode ser
socializado no atendimento e recuperação da vítima ou no pagamento de auxílio
acidentário. A descoberta das verdadeiras causas e análise dos fatores que
culminaram no acidente permite a prevenção da ocorrência de novos eventos desta
natureza.
Conforme o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) (2014), na Norma
Regulamentadora 05, a CIPA, tem como objetivo, a prevenção de acidentes e
doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o
trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador. Como a
análise de acidentes é uma forma de prevenir que novos eventos danosos desta
natureza ocorram, a análise de acidentes vai de encontro com os objetivos da
comissão.
Uma das atribuições da CIPA é participar, em conjunto com o Serviço
Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), onde houver, ou
com o empregador, da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e
propor medidas de solução dos problemas identificados. Para sugerir medidas para
a resolução de problemas identificados na ocorrência de acidentes é preciso antes
achar as causas que levaram a ocorrência dos mesmos.
1
Pós-graduando em Engenharia de Segurança do Trabalho pela UNISOCIESC. E-mail:
charlespadilha@gmail.com

2
Para Bitencourt (2004), os acidentes de trabalho são decorrentes de uma
multiplicidade de causas e vários são os fatores que favorecem a sua ocorrência,
diante disto, restringir a análise a um ato inseguro ou a uma condição insegura pode
ser uma chance desperdiçada de entender a totalidade do cenário e o contexto do
acidente, diminuindo a efetividade da prevenção de novos eventos.
Este artigo tem por finalidade propor orientações para investigação e análise
de acidentes por componentes da CIPA, para que estes tenham meios de levantar
as causas dos acidentes de trabalho, já que esta é uma atribuição legal dos
membros da comissão, mas os mesmos carecem de conhecimentos técnicos para
proceder na investigação.
O presente trabalho é resultado de uma pesquisa exploratória realizada por
meio de pesquisa bibliográfica.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Definições de Acidente de trabalho
A definição legal do Acidente do Trabalho Típico é encontrada no artigo 19 da
Lei n.º 8.213 (1991) “é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da
empresa, provocando lesão corporal, ou perturbação funcional, que cause perda ou
redução da capacidade de trabalho, temporária ou permanente, ou ainda a morte”.
A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), pela NBR 14.280 (2001,
p.2) define o acidente do trabalho como “ocorrência imprevista e indesejável,
instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou
possa resultar lesão pessoal”.
Existem diferenças entre o conceito legal de acidente descrito pela Lei n.º
8.213 de 1991 e o conceito apresentado pela NBR 14.280 de 2001, a lesão é um
ponto comum nos dois conceitos, porém na norma é considerado também acidente
de trabalho aquele acidente que embora não tenha gerado uma lesão tenha
potencial para gera-la, comumente chamado de incidente. Embora no conceito legal
o incidente não seja considerado acidente é importante que estes eventos sejam
investigados e analisados como acidentes, pois na recorrência destes, os eventos
podem vir acompanhados de lesões corporais, ou seja, se tornarem acidentes.
2.1 Importância da Análise de Acidentes
A Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho
(Fundacentro) (2005) enfatiza que investigações devem ser conduzidas por pessoas
competentes, com a participação apropriada dos trabalhadores e de seus
representantes.
Almeida e Vilela (2010) citam a investigação do acidente como forma de
prevenção de novos acidentes, mas ressaltam que deve ser buscado difundir a
compreensão de acidentes de trabalho como fenômenos resultantes de redes de
fatores em interação, superando a visão dicotômica ato e ou condição insegura.
Entende-se por ato inseguro, “ação ou omissão que, contrariando preceito de
segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência de acidente”, já a condição
insegura por “Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua
ocorrência” (NBR 14.280, 2001, p. 3).

3
Munhê (2009, p. 23) cita que
A análise multicausal por outro lado considera toda a malha de fatores
humanos e organizacionais para o entendimento do problema, conduzindo a
uma análise mais completa da situação, permitindo uma compreensão mais
ampla das causas do acidente, condição essencial para reduzir sua
incidência.
Quanto à condução da investigação e análise dos acidentes o SESMT e a
CIPA, quando houver, sempre devem participar, em virtude de seu conhecimento
técnico e de suas atribuições legais” (Ministério do Trabalho e Emprego, 2010, p.16).
2.2 Fundamentos de Análise de Acidentes
O MTE (2010, p.14) relata que os fatores relacionados a um evento adverso
são de natureza variada e podem interagir entre si, podendo ser:
IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso,
evidenciadas na proximidade das conseqüências. Podem ser identificados
diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes,
porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos
os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente são
remotas no tempo e no que se refere à hierarquia dos envolvidos, quando
consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção,
gestão, planejamento ou organização.
A análise de um acidente pode ser conduzida de várias formas, dependendo
diretamente da forma em que se compreende o evento e as causas que levaram ao
mesmo, além do método utilizado para a análise. Um modelo amplamente difundido
para analisar um acidente é o unicausal baseado na teoria do dominó de Heinrich
(1959), que traz a concepção do ato inseguro onde o acidente é causado por erro
humano. Esta concepção além de impossibilitar a prevenção, pois apura somente os
fatos imediatos, atribui culpa à vítima.
Em contraponto ao modelo unicausal, surge a concepção de modelos
multicausais que levam em conta a noção de acidente organizacional desenvolvida
por James Reason (1999), e a noção de acidente psico-organizacional apresentada
por Michel Llory (1999).
Reason, em seu modelo de análise de acidentes enfatiza aspectos
organizacionais que podem tornar o risco latente. Decisões erradas, falhas em
barreiras de proteção aliados a erros ativos dos operadores podem se combinar e
ocasionar acidentes.
Já para Llory (1999), devem ser considerados além dos fatores latentes
citados por Reason (1999), os fatores sistêmicos levando em conta aspectos da
história das organizações, das relações interpessoais ao longo do tempo e aspectos
de falha de comunicação entre as pessoas.
A análise multicausal não é um modelo de análise ou uma metodologia de
análise, nada mais é do que uma análise sem conceitos pré-definidos que
geralmente estão relacionados ao erro humano, mas uma análise baseada na busca
das causas que levaram a este acidente de trabalho, levando em conta aspectos

4
relacionados com a organização do trabalho e as interações entre as relações
interpessoais no trabalho, com outros fatores humanos e as condições ambientais.
2.3 Sugestão de Orientações para Análise de Acidentes por Componentes da
CIPA
A CIPA tem a atribuição legal de participar da análise de acidentes, como é
uma comissão que pode envolver vários níveis hierárquicos e múltiplos
conhecimentos pode garantir uma boa capacidade de resolução de problemas,
porém é preciso definir requisitos importantes que não devem ficar de fora da
apuração e análise das causas dos acidentes, já que os componentes da CIPA
geralmente não são profissionais da área de Segurança de Trabalho e carecem de
conhecimento técnico.
Segundo o MTE (2010, p. 22-23), “Uma investigação efetiva requer uma
metodologia estruturada para coleta, organização e análise das informações”₍...₎ “A
investigação de eventos adversos envolve quatro etapas, apresentadas a seguir”.
Etapa I Coleta de dados
Devem ser levantados dados, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias,
check lists, ordens de serviço, dentre outros.
Etapa II Análise das informações
A análise deve:
• ser objetiva e imparcial;
• identificar os fatores imediatos;
• identificar os fatores subjacentes;
• identificar os fatores latentes;
• identificar a rede de fatores em interação.
Analisar envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos.
Etapa III Identificação de medidas de controle
A abordagem adotada na etapa de análise possibilitará a identificação de falhas e a
indicação de possíveis soluções que devem ser cuidadosamente priorizadas em um
plano de ação de controle de riscos, que estabeleça o que precisa ser feito, quando e
por quem.
Etapa IV Plano de ação
Após a análise, deve ser elaborado um plano de ação com objetivos específicos,
mensuráveis, realistas e duradouros. Sem um plano de ação adequado, perdem-se os
potenciais benefícios de uma análise e não se evita a ocorrência de outros acidentes.
Conforme a Organização Internacional do Trabalho (OIT) (2002), nos
acidentes envolvendo substâncias perigosas a na descrição do perfil do acidente
deve conter: descrição do tipo de acidente, substância diretamente envolvida,
origens imediatas do acidente, causas suspeitas (da fábrica ou equipamentos,
humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, sequência de
eventos, etc.), efeitos imediatos, medidas emergenciais adotadas e lições imediatas
aprendidas a partir da ocorrência. Em seu site, o Canadian Center of Occupational
Health and Safety (CCOHS) (2014), instituição equivalente ao Ministério do Trabalho
e Emprego do Brasil, aborda o tema análise de acidentes por meio de série de
perguntas e respostas, dentre as perguntas e recomendações estão:
Necessidade de imparcialidade evitando opiniões preconcebidas. Por
exemplo, se a investigação conclui que o acidente decorreu de falta de
cuidado do trabalhador, perguntas importantes devem ser formuladas:
O trabalhador estava distraído? Se sim, por quê?

5
Havia procedimento de trabalho seguro? Estava sendo seguido? Se não,
por quê? Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por
quê?
O trabalhador era treinado? Se não, por quê?
Orientações para a coleta de dados – Entrevistas, coleta de evidências no
local do acidente, documentos que tragam subsídios para esclarecimento do
ocorrido;
Recomendações acerca da formulação de conclusões – Ressalta que tal
fase só deve ser realizada após encerramento da coleta de dados e da
análise.
Sugestões quanto às conclusões – Efetuar espécie de “passo a passo” do
acidente que propicie a verificação das bases ou origens de suas
conclusões, verificando se essas:
– baseiam-se em evidências?
– trata-se de evidências diretas (física, documento);
– trata-se de evidências indiretas (fala de entrevistado, relato de
testemunha)?
Baseiam-se em suposição?
Nunca fazer recomendações disciplinares em relação a pessoas que
possam ter cometido falhas. A punição, além de contrária aos propósitos de
prevenção, poderia comprometer o livre fluxo de informações numa próxima
coleta de dados.
A Fundacentro (2005), recomenda que as ações corretivas resultantes de tais
investigações devam ser implementadas com a finalidade de evitar que se repitam
casos de lesões, degradações da saúde, doenças ou incidentes relacionados ao
trabalho.
Com base no que preconizam o MTE (2010), a OIT (2002) e o CCOHS
(2014), foi elaborado uma planilha que serve como roteiro com algumas diretrizes
que possam auxiliar na investigação e análise de acidentes por componentes da
CIPA, vide anexo, quadro 1.
Além das recomendações do MTE (2010) e órgãos internacionais
equivalentes estão presentes no quadro os conceitos de Llory (1999), em perguntas
que envolvem a organização do trabalho e Reason (1999), em perguntas que
envolvem a forma em que o trabalho está organizado e como essa forma pode afetar
as condições psicológicas do trabalhador como o cumprimento de metas por
exemplo.
Conforme o que foi apresentado, é preciso seguir algumas recomendações
para a análise do acidente e preenchimento do quadro 1, para que o resultado da
análise do acidente seja confiável:
É preciso preservar o local e, quando necessário, paralisar o trabalho,
proibindo o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue
à cena do evento evitando que o local seja modificado.
Começar a coleta de dados o mais rápido possível, pois as pessoas o quanto
antes forem entrevistadas lembrarão o ocorrido com mais detalhes, possibilitando
relatos mais precisos. Os objetivos assim como as etapas da análise devem ser
informados aos entrevistados, ficando evidente a importância da colaboração
daqueles que tenham informações relacionadas ao acidente.
Fotografias e filmagens podem fornecer registros de aspectos importantes na
compreensão de como o evento ocorreu, portanto fotografar e filmar o local onde
ocorreu o acidente pode ser parte fundamental da investigação.
Quando o acidente envolve máquinas ou equipamentos deve ser anotado
modelo, proteções existentes ou ausência das mesmas, registro das manutenções.
Além disso, devem ser descritas as instalações, localização de máquinas e

6
equipamentos, condições de iluminação, nível de ruído e tudo mais o que for
relevante.
As tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso devem ser
descritas com o máximo de detalhe possível já que destas atividades o acidente
originou-se. Deve-se identificar em relação às condições de trabalho habituais sem a
ocorrência de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razões das origens
dessas mudanças. Quando for pertinente, descrever atividades próximas ou
relacionadas, frequentemente acidentes envolvem atividades em interação.
Não devem ser elaboradas conclusões durante a fase de análise e coleta de
dados, não devem ser feitas interpretações precoces ou prejulgamentos, estes
podem ser prejudiciais à análise. Nunca punir trabalhadores por fatos relacionados
ao acidente, à medida que forem apurados durante a análise.
A consulta a diversos documentos é importante, dentre eles registros de
manutenção, registros de acidentes anteriores, analise da jornada, descanso, ritmo e
carga de trabalho para análise de como a fadiga pode ter influenciado no acidente,
além de atas de CIPA, podem trazer informações relevantes para elucidar o
ocorrido.
Para um levantamento abrangente, a realização de entrevistas com vários
trabalhadores de diversos setores se faz necessária. Devem ser entrevistados todos
que possam contribuir para o esclarecimento do acidente, principalmente com os
envolvidos diretamente, que viram o que ocorreu e que possuam informações que
possam elucidar as condições que levaram ao mesmo.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando se elege um culpado por um acidente não é necessário corrigir
aspectos que possam provocar novos acidentes, já que existe uma causa única e
está geralmente associada à vítima. Expandir a percepção sem prejulgamentos na
fase de análise favorece a busca por todos os fatores envolvidos com o acidente.
O conceito de acidente de trabalho causado somente por ato inseguro ou
condição insegura está muito difundido nas empresas, porém existem alternativas
mais abrangentes para a compreensão deste evento e a CIPA pode utilizar desta
visão mais ampla para prevenir de forma mais eficiente novas ocorrências. A análise
por sua vez não deve atribuir culpa ou objetivar punições para que tenham a
colaboração efetiva de todos os trabalhadores.
É de fundamental importância a participação dos trabalhadores nesta análise,
pois além de estes serem os principais beneficiados com um ambiente seguro,
podem contribuir muito com o conhecimento profundo do ambiente de trabalho,
rotinas, procedimentos de trabalho e relações do trabalho que levaram ao
acontecimento do acidente. A CIPA como a legítima representante e mantenedora
das boas condições do ambiente de trabalho deve participar ou representar os
trabalhadores nesta análise.
Promover uma concepção multicausal permite que os membros da CIPA
analisem diversos fatores que envolvem um acidente, permitindo soluções mais
eficazes, corrigindo além dos fatores imediatos, os fatores subjacentes e os latentes.
Ou seja, permite ir a fundo à análise e buscar as soluções mais efetivas, mesmo que
essas dependam de mudanças de conceitos profundamente enraizados na cultura
da empresa.
Com as sugestões da tabela e orientações de preenchimento da mesma, com
base nas recomendações do MTE e órgãos equivalentes de outros países o objetivo

7
do trabalho de contribuir com orientações para a investigação e análise de acidentes
de trabalho por componentes da CIPA foi alcançado.
Por fim é preciso lembrar que este estudo não tem a pretensão ser um
instrumento fechado e único para a análise de um acidente por membros da
comissão, mas fornecer dicas para poder nortear a análise, já que cada acidente é
um evento de natureza única e desta forma deve ser compreendido e investigado.
REFERÊNCIAS
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). NBR 14.280/2001, Cadastro de
acidentes do trabalho - Procedimento e classificação.
ALMEIDA, I. M, VILELA, R.A.G. Modelo de análise e prevenção de acidente de
trabalho – MAPA. Piracicaba: CEREST, 2010.
BITENCOURT, C. Gestão contemporânea de pessoas: novas práticas, conceitos
tradicionais. Porto Alegre: Bookman, 2004.
Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS). Disponível em:
www.ccohs.ca. Acesso em 19 de março de 2013.
Fundacentro. Diretrizes sobre Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no
Trabalho. São Paulo: Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina
do Trabalho, 2005.
HEIRINCH, H. W. Industrial accidents prevention. A scientific approach. 4. ed.
New York: Mc Graw-Hill, 1959.
LLORY, M. Acidentes industriais: o custo do silêncio. Rio de Janeiro:
Multimais,1999.
Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Guia de Análise de Acidente de
Trabalho. São Paulo, 2010.
Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). NR 5 – comissão interna de prevenção de
acidentes. Disponível em:
<http://portal.mte.gov.br/data/files/8A7C812D311909DC0131678641482340/nr_05.p
df>. Acesso em 22 de agosto de 2013.
MUNHÊ, V.P.C. Análise Multicausal Para Compreensão de Acidentes de Trabalho:
Um Estudo de Caso de Uma Empresa Paranaense. Curitiba: UFPR, 2009.
Organização Internacional do Trabalho (OIT). Prevenção de acidentes industriais
maiores. São Paulo: FUNDACENTRO, 2002.
REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1999.

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ANEXOS
Quadro 1: Sugestão de formulário para investigação de acidentes para membros da CIPA
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PARA COMPONENTES
DA CIPA
ETAPA I
COLETA DE
DADOS
ETAPA II
ANÁLISE DAS
INFORMAÇÔES
ETAPA III
IDENTIFICAÇÃO E
MEDIDAS DE
CONTROLE
ETAPA IV
PLANO DE AÇÃO
Perguntas. Responda as
perguntas
através das
entrevistas
realizadas
e
informações
coletadas.
As perguntas
foram
respondidas?
Se não, o que
Está faltando?
Problemas
encontrados
Medidas
de
controle.
Quando será
feito?
Indique uma data.
Quanto mais
grave a
ocorrência, mais
rápido, as
medidas devem
ser adotadas.
Quando e
onde o
acidente
ocorreu?
Quem
sofreu os
danos ou
estava
envolvido
com o
evento?
Como o
acidente
aconteceu?
Quais
atividades
estavam
sendo
desenvolvidas
no momento
do acidente?
Haviam
substâncias
envolvidas?
Quais?

9
DA CIPA
ETAPA I
COLETA DE
DADOS
ETAPA II
ANÁLISE DAS
INFORMAÇÔES
ETAPA III
IDENTIFICAÇÃO E
MEDIDAS DE
CONTROLE
ETAPA IV
PLANO DE AÇÃO
perguntas
através das
entrevistas
realizadas
e
informações
coletadas.
As perguntas
foram
respondidas?
Se não, o que
Está faltando?
Problemas
encontrados
Medidas
de
controle.
Quando será
feito?
Indique uma data.
Quanto mais
grave a
ocorrência, mais
rápido, as
medidas devem
ser adotadas.
Haviam
máquinas,
equipamentos
ou
ferramentas
envolvidas?
Quais?
Havia algo
incomum ou
diferente nas
condições de
trabalho?
Existiam
procedimentos de
segurança e
eram
cumpridos?
Quais lesões
ou problemas
de saúde
foram
causados?
O risco era
conhecido?
Porque não foi
controlado?
Se não era
conhecido,
porque não foi
identificado?

10
DA CIPA
ETAPA I
COLETA DE
DADOS
ETAPA II
ANÁLISE DAS
INFORMAÇÔES
ETAPA III
IDENTIFICAÇÃO E
MEDIDAS DE
CONTROLE
ETAPA IV
PLANO DE AÇÃO
perguntas
através das
entrevistas
realizadas
e
informações
coletadas.
As perguntas
foram
respondidas?
Se não, o que
Está faltando?
Problemas
encontrados
Medidas
de
controle.
Quando será
feito?
Indique uma data.
Quanto mais
grave a
ocorrência, mais
rápido, as
medidas devem
ser adotadas.
Como a
organização do
trabalho
contribuiu
para o
acidente?
A manutenção e
limpeza
estavam
adequadas?
As pessoas
envolvidas
eram
treinadas?
Dificuldades
na utilização
da instalação
e
equipamentos
influenciaram?
Os
equipamentos
de segurança
eram
suficientes?
Havia
supervisão
do trabalho ou
cobranças?
Haviam metas
de
produção?

11
DA CIPA
ETAPA I
COLETA DE
DADOS
ETAPA II
ANÁLISE DAS
INFORMAÇÔES
ETAPA III
IDENTIFICAÇÃO E
MEDIDAS DE
CONTROLE
ETAPA IV
PLANO DE AÇÃO
perguntas
através das
entrevistas
realizadas
e
informações
coletadas.
As perguntas
foram
respondidas?
Se não, o que
Está faltando?
Problemas
encontrados
Medidas
de
controle.
Quando será
feito?
Indique uma data.
Quanto mais
grave a
ocorrência, mais
rápido, as
medidas devem
ser adotadas.
O trabalho era
rotineiro ou
habitual?
O trabalho era
conhecido ou
novo?
O trabalho era
feito com
recursos novos
ou habituais?
Outras
condições
influenciaram
no evento?
Fonte: Compilado de orientações do MTE, CCHOS e OIT.

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