1. ARQUIVO PUBLICO GOVERNO DO ESTADO
DO ESTADO CASA CIVIL DE SAO PAULO
Termo de Responsabilidade
(preencha a caneta)
Nome ,^- -,
j ' c i J) it L ;k ! u e r't
Nacionalidade . r, Data de Nascimento
Identidade NO ;^ Data de emissao Orgao emissor
Estado civil Profissao
/VA 1- 1
idade 1V'Estado Cep
CKU Z
Solicita vista dos seguintes itens do Setor de Arquivos do
Referencia Segmento do Acervo
PAOflJaLA3 34b - ^I 1)1Q
S Oq^S
Declaro, para todos os fins de Direito, assumir plena e exclusiva responsabilidade, no ambito
civil e criminal, por quaisquer danos morals ou materials que possa causar a terceiros a divulgapao
de informagoes contidas em documentos por mim examinados e a que eu tenha dado causa.
Ficam, portanto, o Governo do Estado de Sao Paulo e o Arquivo do Estado de Sao Paulo
exonerados de qualquer responsabilidade relativa a esta minha solicitagao.
Declaro, ainda, estar ciente da Iegislagao em vigor atinente ao use de documentos publicos,
em especial com relagao aos artigos 138 e 145 (calunia, injuria e difamagao) do Codigo Penal
Brasileiro.
Assumo, finalmente, o compromisso de citar a fonte dos documentos (arquivo do Estado de
Sao Paulo) nos casos de divulgapao por qualquer meio (imprensa escrita, radiofonica ou televisiva,
internet, Iivros, teses, etc).
1
Data I
Rua: Voluntarios da Patria, 596
Santana - Sao Paulo
CEP 02010-000

2. ARQUIVO POBLICO GOVERNO DO ESTADO
DO ESTADO CASA CIVIL DE SAO PAULO
AUTORIZACAO PARA REPRODUcAO DE DOCUMENTOS
Nome:
D iL
&r'v N'DA
Nacionalidade: D a t a d e N asc i men t o:
{ Identidade N° Data da emissao: Orgao emissor:
SSf/V
Estado Civil: Profissao:
o ^E 1 (2_c
Enderepo:
& 0Cc) 3
Cidade: Estado:
Cuts 6z
DF
Venho solicitar autorizarao para reproduzir os seguintes documentos do acervo do Arquivo
Publico do Estado com a finalidade de
Segmento do Acervo Referenda
C/-)
09T
rs
OS Dozy
Comprometo-me a atribuir os creditos ao Arquivo Publico do Estado e estou ciente das
penalidades previstas em lei quanto a divulgapao destas informapoes.
quot;) ') ; Pz
Sao Paulo, - de de 20
assinatura
Rua Voluntarios da Patria, 596
Santana - Sao Paulo - SP
CEP 02010-000
www.arquivoestado.sp.gov.br

3. VI
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